1、2022-5-24抗菌素的合理使用腎內(nèi)科2022-5-24 抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不同程度的濫用現(xiàn)象，并日趨嚴(yán)重。2022-5-24 抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時(shí)防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。2022-5-

2、24 預(yù)防用藥偏多預(yù)防用藥偏多 抗菌素劑量不當(dāng)抗菌素劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng)聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng)給藥方法不當(dāng) 用藥起點(diǎn)高用藥起點(diǎn)高 頻繁更換抗菌素，不斷升級頻繁更換抗菌素，不斷升級2022-5-24 細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥 延誤治療延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療費(fèi)用 破壞機(jī)體正常菌群破壞機(jī)體正常菌群 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加2022-5-24 一、使用抗菌素的適應(yīng)癥。二、如何選擇抗菌素。三、如何使用抗菌素。 1、給藥途徑。 2、給藥次數(shù)。四、抗菌素的療程。五、聯(lián)合使用抗菌素。 1、聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥。 2、如

3、何聯(lián)合用藥。六、特殊情況下抗菌素的選擇。 1、孕婦如何選擇抗菌素。 2、肝功能受損如何選擇抗菌素。 3、腎功能受損如何選擇抗菌素。2022-5-24一、使用抗菌素的適應(yīng)癥。 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。2022-5-24 綜合病征的預(yù)防用藥指征：對涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少

4、、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況才能酌情應(yīng)用 ：2022-5-24綜合病征 預(yù)防用藥指征 昏迷1.體溫382.周圍血像WBC12109/L，N80%3.呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞1109/L細(xì)胞免疫功能低下、抗體生成障礙1.與急性傳染病有密切接觸史。2.進(jìn)行導(dǎo)尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作2022-5-24常見疾病的預(yù)防用藥 綜合病癥預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法：上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：疑有繼發(fā)細(xì)菌感染年齡60歲周圍血象WBC10

5、109/L，N80% 針對病原菌選藥，以一級青霉素類為佳。菌尿癥下述病人需留置導(dǎo)尿者：妊娠期婦女，老年人中性粒細(xì)胞1109/L免疫功能低下者插導(dǎo)尿管及留置導(dǎo)尿管前半小時(shí)各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或諾氟沙星0.2，定期尿培養(yǎng)，若出現(xiàn)菌尿盡量拔管并按優(yōu)勢菌藥敏選用抗菌藥物進(jìn)行治療。留置導(dǎo)尿者在拔管時(shí)追加一次藥物。2022-5-24細(xì)菌性心內(nèi)膜炎風(fēng)心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一項(xiàng)：1、進(jìn)行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術(shù)操作2、尿路或胃腸手術(shù)或其他侵入性操作術(shù)前靜脈用青霉素G 80萬160萬U，術(shù)后同量q8h12天；青霉素過敏者可選用林可霉素0.6或慶大霉素8萬U肌注或靜滴，術(shù)前一次，

6、術(shù)后8小時(shí)再用一次。真菌感染長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物治療的病人細(xì)胞免疫功能低下者大面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者1、經(jīng)常觀察有無淺表真菌感染（如口腔、會(huì)陰部位）2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培養(yǎng)3、可每12周選用抗真菌藥物如制霉菌素或氟康唑預(yù)防用藥3天2022-5-24風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作鏈球菌咽炎的青少年有風(fēng)濕熱病史者有風(fēng)濕性心瓣膜病者長效青霉素120萬u肌注，每月一次，持續(xù)5年以上（或用至25歲）。青霉素過敏者改用紅霉素0.2 bid定期服用。流行性腦脊髓膜炎有密切接觸的家屬、陪護(hù)、醫(yī)務(wù)人員磺胺類。對磺胺過敏者改用利福平。輸血瘧疾瘧疾高發(fā)區(qū)受血者輸血同時(shí)口服氯喹2

7、片（每片含基質(zhì)0.15g），每天一次，連續(xù)2天。2022-5-24二、如何選擇抗菌素?？咕幬锲贩N的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。2022-5-24 常用抗菌藥物分類常用抗

8、菌藥物分類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類非典型非典型-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類天然青霉素天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素（甲氧西林，苯唑西林）（甲氧西林，苯唑西林）廣譜青霉素廣譜青霉素(氨芐西林，阿莫西林氨芐西林，阿莫西林)一代（頭孢唑林一代（頭孢唑林/ /拉定）拉定）二代（頭孢呋辛二代（頭孢呋辛= =明可欣明可欣）三代（頭孢他啶三代（頭孢他啶/ /曲松曲松) )四代（頭孢吡肟）四代（頭孢吡肟）碳青霉烯類（碳青霉烯類（泰能，美平泰能，美平）單環(huán)類（氨曲南）單環(huán)類（氨曲南）頭霉素類頭霉素類（頭孢西?。^孢西丁/ /美唑：立健諾）美唑：立健諾） -內(nèi)酰

9、胺內(nèi)酰胺/ /酶抑制劑酶抑制劑（頭孢哌酮（頭孢哌酮+ +舒巴坦舒巴坦) )2022-5-24氨基糖苷類氨基糖苷類 鏈霉素鏈霉素 慶大霉素慶大霉素 妥布霉素妥布霉素 西索米星西索米星 奈替米星奈替米星 阿米卡星阿米卡星半合成類半合成類天然合成天然合成類類2022-5-24大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素紅霉素 地紅霉素地紅霉素 螺旋霉素螺旋霉素 克拉霉素克拉霉素 羅紅霉素羅紅霉素 阿奇霉素阿奇霉素 氟紅霉素氟紅霉素 第一代第一代第二代：第二代：對酸更穩(wěn)定，更長的對酸更穩(wěn)定，更長的t1/22022-5-24喹諾酮類喹諾酮類 第一代：萘啶酸第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸第二代：吡哌酸 第三代：諾氟沙星（氟哌酸）第

10、三代：諾氟沙星（氟哌酸） 依諾沙星（氟啶酸）依諾沙星（氟啶酸） 洛美沙星洛美沙星 諾氟沙星諾氟沙星 氧氟沙星氧氟沙星 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 左氧氟左氧氟沙星（可樂必妥）沙星（可樂必妥） 曲伐沙星曲伐沙星 司帕沙星司帕沙星 第四代：第四代： 帕珠沙星帕珠沙星 莫西沙星莫西沙星 加替沙星加替沙星 吉米沙星吉米沙星2022-5-24糖肽類糖肽類 萬古霉素萬古霉素 替考拉寧替考拉寧 多粘菌素多粘菌素 桿菌肽桿菌肽2022-5-24磺胺類 全身應(yīng)用磺胺類： 磺胺異噁唑（SIZ） 磺胺嘧啶（SD） 磺胺甲噁唑（SMZ，新諾明） 局部應(yīng)用磺胺類： 柳氮磺嘧啶（水楊酸偶氮磺胺嘧啶） 復(fù)方磺胺類： 復(fù)方新諾明=甲氧

11、芐啶（TMP）+磺胺甲惡唑（）2022-5-24抗真菌藥物抗真菌藥物 兩性霉素兩性霉素B B制劑制劑 兩性霉素兩性霉素B B 兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)復(fù)合體脂質(zhì)復(fù)合體 兩性霉素兩性霉素B B膽固醇復(fù)合體膽固醇復(fù)合體 兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)體脂質(zhì)體 吡咯類吡咯類 咪唑類咪唑類 酮康唑、咪康唑、克霉唑酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑類三唑類 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 卡泊芬凈卡泊芬凈2022-5-24 抗菌素的作用機(jī)理 1、阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡，以這種方式作用的抗生素主要是-內(nèi)酰胺類抗生素。哺乳動(dòng)物的細(xì)胞沒有細(xì)胞

12、壁，不受這類藥物的影響。 2、與細(xì)菌細(xì)胞膜相互作用，增強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性、打開膜上的離子通道，讓細(xì)菌內(nèi)部的有用物質(zhì)漏出菌體或電解質(zhì)平衡失調(diào)而死。以這種方式作用的抗生素有多粘菌素和短桿菌肽等。 2022-5-24 3、與細(xì)菌核糖體或其反應(yīng)底物（如tRNA、mRNA）相互所用，抑制蛋白質(zhì)的合成這意味著細(xì)胞存活所必需的結(jié)構(gòu)蛋白和酶不能被合成。以這種方式作用的抗生素包括四環(huán)素類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素、氯霉素等。 4、阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，阻礙DNA復(fù)制將導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞分裂繁殖受阻，阻礙DNA轉(zhuǎn)錄成mRNA則導(dǎo)致后續(xù)的mRNA翻譯合成蛋白的過程受阻。以這種方式作用的主要是人工合

13、成的抗菌劑喹諾酮類（如氧氟沙星）。2022-5-24革蘭氏陽性菌：葡萄球菌屬（主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）、鏈球菌屬（肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌等）、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、蠟樣芽孢桿菌等，其中，金黃色葡萄球菌、腸球菌等為臨床重要等病原菌。 革蘭氏陽性菌通常對青霉素類、第一（或第二）代頭孢菌素、萬古霉素、克林霉素等高度敏感，但是因?yàn)榭股氐臑E用，多重耐藥菌已經(jīng)嚴(yán)重威脅著人類的生命，這些細(xì)菌感染時(shí)，可以考慮使用萬古霉素等。 常見致病菌及抗菌素選擇常見致病菌及抗菌素選擇2022-5-24革蘭氏陰性菌：埃希氏菌屬、枸櫞酸菌屬、假單胞菌屬（綠膿桿菌等）、莫拉菌屬（卡他莫拉菌等）

14、、奈瑟菌屬（淋球菌、腦膜炎雙球菌等）、不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌、羅菲不動(dòng)桿菌等）、克雷伯菌屬（主要是肺炎克雷伯菌）、沙門氏菌屬、志賀氏菌屬（痢疾桿菌等）、黃桿菌屬、變形桿菌屬、軍團(tuán)菌屬、耶爾森菌屬、嗜血桿菌屬（杜克雷嗜血桿菌、流感嗜血桿菌等）、產(chǎn)氣桿菌屬、霍亂弧菌、陰溝腸桿菌等。革蘭氏陰性菌在院內(nèi)感染中的細(xì)菌感染中占了大約65%，且大多菌株容易對抗菌藥物耐藥。 常見致病菌及抗菌素選擇常見致病菌及抗菌素選擇2022-5-24革蘭氏陰性菌對第三代頭孢菌素、氨基糖苷類、抗假單胞菌屬的青霉素類（哌拉西林、替卡西林、羧芐西林等）、多粘菌素等高度敏感，對頭霉素類和第二代頭孢菌素也較敏感。多粘菌素、碳青霉烯

15、類（亞胺培南、美羅培南等）、替加環(huán)素等可以用于多重耐藥菌等治療，但要慎用，否則很可能會(huì)到無藥可醫(yī)的地步（綠膿桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的一些菌株甚至已經(jīng)對碳青霉烯類有耐藥性）。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、氧頭孢烯類（拉氧頭孢、氟氧頭孢等）對某些多重耐藥菌也有特效，可以考慮與其他抗菌藥物（磷霉素等）聯(lián)用。 常見致病菌及抗菌素選擇常見致病菌及抗菌素選擇2022-5-24表表1 1 常見部位感染的病原菌常見部位感染的病原菌 感染部位感染部位 可能病原體可能病原體 皮膚軟組織皮膚軟組織 葡萄球菌葡萄球菌 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 厭氧菌厭氧菌 呼吸道呼吸道（社）（社） 肺炎球菌肺

16、炎球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫蘭菌卡他莫蘭菌 （醫(yī)）（醫(yī)） 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 陰溝桿菌陰溝桿菌 沙雷菌沙雷菌 腸道腸道 （社）（社） 大腸埃希菌大腸埃希菌 痢疾桿菌痢疾桿菌 （醫(yī)）（醫(yī)） 真菌真菌 金葡菌金葡菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 艱難梭菌艱難梭菌 泌尿生殖道泌尿生殖道 大腸埃希菌大腸埃希菌 腸球菌腸球菌 L型菌型菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 衣原體衣原體 支原體支原體2022-5-24組織濃度高的藥物組織濃度高的藥物 骨組織骨組織 克林霉素克林霉素 林可霉素林可霉素 骨骨/血血=1-2倍倍 磷霉素磷霉素 喹諾酮類喹諾酮類

17、 前列腺前列腺 喹諾酮類喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素四環(huán)素 SMZ-TMP 膽汁膽汁 哌拉西林哌拉西林 頭孢哌酮頭孢哌酮 膽汁膽汁/血血=8-10 美洛西林美洛西林 頭孢曲頭孢曲 =10 四環(huán)素四環(huán)素 多西環(huán)素多西環(huán)素 =10 紅霉素紅霉素 =8-252022-5-24 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。三、如何使用抗菌素1、給藥途徑2022-5-24抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效

18、濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。 三、如何使用抗菌素1、給藥途徑2022-5-24抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥。 包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物 。眼科感染的局部用藥 三、如何使用抗菌素1、給藥途徑2022-5-24 某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳

19、。三、如何使用抗菌素1、給藥途徑2022-5-24Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】三、如何使用抗菌素2、給藥次數(shù)2022-5-242022-5-242022-5-24為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。三、如何使用抗菌素2、給藥次數(shù)2022-5-24四、抗菌素的使用療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥

20、善處理。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。2022-5-24 敗血癥：癥狀消退后敗血癥：癥狀消退后1-21-2周周，清除病原菌。，清除病原菌。 感染性心內(nèi)膜炎：殺菌劑，感染性心內(nèi)膜炎：殺菌劑，4-64-6周周。 化膿性腦膜炎：癥狀消失，化膿性腦膜炎：癥狀消失，CSFCSF正常正常 傷寒：體溫正常后傷寒：體溫正常后7-107-10天天。 布魯菌?。翰剪斁。? 6周或以上周或以上。 溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：不少于不少于1010天天。 深部真菌病

21、、結(jié)核病等需較長的療程。深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程。2022-5-24 成人成人 急性急性 4242天天 成人成人 慢性慢性 至血沉正常（至血沉正常（3 3月以上）月以上） 兒童兒童 急性急性 葡萄球菌或腸桿菌科細(xì)菌葡萄球菌或腸桿菌科細(xì)菌 2121天天 兒童兒童 慢性慢性 急性急性 鏈球菌、腦膜炎球鏈球菌、腦膜炎球 菌、嗜血桿菌菌、嗜血桿菌 1414天天骨骨 髓髓 炎炎2022-5-24五、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（一）、聯(lián)合應(yīng)用的指征1.單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。2病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。3單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及

22、厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。4單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。2022-5-245需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。6由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 2022-5-24（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素按抗菌藥的作用性質(zhì)分四類： 第一類為繁殖期殺菌劑第一類為繁殖期殺菌劑, ,如

23、青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。 第二類：靜止期殺菌劑第二類：靜止期殺菌劑, ,如氨基苷類、多粘霉素類。如氨基苷類、多粘霉素類。 第三類：快效抑菌劑第三類：快效抑菌劑, ,如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。 第四類：慢效抑菌劑第四類：慢效抑菌劑, ,如磺胺藥。如磺胺藥。2022-5-24 第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用第一類與第二類合用常可獲得協(xié)同作用 第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能能 第三類與第二類可獲得累加或協(xié)同作用第三類與第二類可獲得累加或協(xié)同作用 第三與第四類

24、可獲得累加作用第三與第四類可獲得累加作用 藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素2022-5-24（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素 殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)作用或殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)作用或拮抗作用拮抗作用 如青霉素如青霉素+ +紅霉素紅霉素/ /四環(huán)素四環(huán)素/ /氯霉素等，為拮抗作氯霉素等，為拮抗作用用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細(xì)（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁

25、殖，聯(lián)用則無菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素了紅霉素/ /四環(huán)素四環(huán)素/ /氯霉素的抑菌能力）氯霉素的抑菌能力）2022-5-24（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/ /協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素如青霉素+ +慶大霉素，為增強(qiáng)作用慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成

26、，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素如紅霉素+ +氯霉素，紅霉素氯霉素，紅霉素+ +四環(huán)素，或四環(huán)素四環(huán)素，或四環(huán)素+ +氯霉素等，為相加氯霉素等，為相加作用作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）2022-5-24六、特殊情況下抗菌素的選擇。1、妊娠期患者用藥妊娠期患者用藥1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，

27、如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3. 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。2022-5-24FDAFDA妊娠期用藥分類妊娠期用藥分類A A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性；類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性；B B類：類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無危險(xiǎn)性，但人類研究無足夠資動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無危險(xiǎn)性，但人類研究無足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性；料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性；C C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，

28、人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D D類：已證實(shí)類：已證實(shí)對人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能對人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；大；X X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。于受益。2022-5-24抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類( (根據(jù)美國根據(jù)美國FDAFDA分類分類) )藥物藥物 分類分類 藥物藥物 分類分類 藥物藥物 分類分類氨基糖苷類氨基糖苷類D D利奈唑胺利奈唑胺C C磺胺藥磺胺藥/TMP/TMPC C內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類B B大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類B B四環(huán)素類四環(huán)素類D D氯霉素氯

29、霉素C C克拉霉素克拉霉素C C萬古霉素萬古霉素C C喹諾酮類喹諾酮類C C甲硝唑甲硝唑B B兩性霉素兩性霉素B B B B克林霉素克林霉素B B呋喃妥因呋喃妥因B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C C磷霉素磷霉素B B吡咯類吡咯類C C2022-5-24 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。2022-5-242 2、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用1)1)主要經(jīng)肝臟清除主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并，肝功能減退時(shí)清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。發(fā)生。 處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類( (除外酯化除外酯化物物) )、林可、克林、林可、克林(2)(2)主要經(jīng)肝主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除減少或代謝物排出減少減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)導(dǎo)致毒性反應(yīng)。 處理：處理：避免應(yīng)用避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅