1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 主動脈夾層（主動脈夾層（AD）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李郡李郡 李佳瑩李佳瑩安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科定義定義主動脈夾（AorticDissecction AD） 由laennec于1826年正式命名，系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過主動脈內(nèi)膜撕裂破口進(jìn)入主動脈中膜，是中膜分離，并可沿著主動脈向近遠(yuǎn)側(cè)方向發(fā)展，以致形成主動脈管壁的分離狀態(tài)，而引起的一種心血管疾病。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科l主動脈夾層是比較少見而嚴(yán)重的心主動脈夾層是比較少見而嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率有逐年增加趨勢，男性多于女

2、性，男女性別血管疾病，發(fā)病率有逐年增加趨勢，男性多于女性，男女性別比例約比例約3：1，最常發(fā)生在，最常發(fā)生在5070歲男性，歲男性，40歲以下的歲以下的AD患者患者好發(fā)于妊娠婦女，其次是馬凡綜合征或先天性心臟病等。好發(fā)于妊娠婦女，其次是馬凡綜合征或先天性心臟病等。l急性主動脈夾層可能與高血壓出現(xiàn)急性主動脈夾層可能與高血壓出現(xiàn)的頻率有很密切的關(guān)系我國高血壓病高發(fā)地區(qū)，急性主動脈夾的頻率有很密切的關(guān)系我國高血壓病高發(fā)地區(qū)，急性主動脈夾層的發(fā)生率也有逐年增加的趨勢。層的發(fā)生率也有逐年增加的趨勢。發(fā)病率發(fā)病率安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科先決條件：主動脈中層退行性改變、囊性壞死、彈性喪失。常先決

3、條件：主動脈中層退行性改變、囊性壞死、彈性喪失。常見病因有：見病因有：（1）50-80為高血壓病人，常于四十歲以后發(fā)病，多發(fā)生為高血壓病人，常于四十歲以后發(fā)病，多發(fā)生于遠(yuǎn)端。于遠(yuǎn)端。（2）結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動脈中層囊性退變，如馬方綜）結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動脈中層囊性退變，如馬方綜合征（近端夾層合征（近端夾層)及及Ehlers-Danlos綜合癥。綜合癥。（3）某些先天性心臟?。喝缰鲃用}縮窄、二葉式主動脈瓣、主）某些先天性心臟病：如主動脈縮窄、二葉式主動脈瓣、主動脈發(fā)育不全等；動脈發(fā)育不全等；（4）炎癥：如梅毒性主動脈炎、巨細(xì)胞性主動脈炎、肉芽腫性）炎癥：如梅毒性主動脈炎、巨細(xì)胞性主動

4、脈炎、肉芽腫性血管炎等；血管炎等；（5）胸部損傷、接入性檢查和治療時插管損傷等。）胸部損傷、接入性檢查和治療時插管損傷等。病因病因安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制u本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動脈易患或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。夾層分離。u主要易患因素主要易患因素l 高血壓，主動脈粥樣硬化：約占高血壓，主動脈粥樣硬化：約占 70% 9 0%;l 主動脈中層病變：主動脈中層病變：Marf

5、an綜合征、綜合征、Ehlers Danlos綜合征綜合征;l 內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄;l 壁中血腫蔓延壁中血腫蔓延;l 妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等;安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)l病理特點(diǎn)為血流從內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜導(dǎo)致主動脈壁間分離，從病理特點(diǎn)為血流從內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜導(dǎo)致主動脈壁間分離，從而分為真假兩個腔，有內(nèi)膜的真正內(nèi)腔為真腔，在中膜內(nèi)形成而分為真假兩個腔，有內(nèi)膜的真正內(nèi)腔為真腔，在中膜內(nèi)形成的壁間腔稱為假腔。的壁間腔稱為假腔。l如假腔內(nèi)血流壓力大則可使假腔不斷增大，一方面，增大的假如假腔內(nèi)血流壓力大則可使

6、假腔不斷增大，一方面，增大的假腔壓迫真腔使真腔變小，故上半身的收縮壓增高，而下半身血腔壓迫真腔使真腔變小，故上半身的收縮壓增高，而下半身血壓下降，組織灌注減少；另一方面，假腔的瘤樣擴(kuò)大則更容易壓下降，組織灌注減少；另一方面，假腔的瘤樣擴(kuò)大則更容易導(dǎo)致破裂。導(dǎo)致破裂。l組織學(xué)可發(fā)生主動脈中膜呈退行性改變，有彈力纖維減少，斷組織學(xué)可發(fā)生主動脈中膜呈退行性改變，有彈力纖維減少，斷裂和平滑肌細(xì)胞減少等病理改變裂和平滑肌細(xì)胞減少等病理改變。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科病理分型病理分型分類方法分類方法 :u對受累主動脈的部位及范圍進(jìn)行定義對受累主動脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的法的、型型

7、Stanford法和型法和型u解剖分類法解剖分類法根據(jù)病程分類根據(jù)病程分類安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科DeBakey分分 型型lDeBakey 型夾層起自升主動脈型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠(yuǎn)累及主動脈弓或以遠(yuǎn)l型夾層僅累及升主動脈型夾層僅累及升主動脈 l型夾層起自降主動脈型夾層起自降主動脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動脈罕有逆行累及主動脈弓弓安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科解剖示意圖解剖示意圖 型型 型型 型型 DeBakey 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科Stanford分分 型型lStanford和型和型型型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層

8、為型不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型型型 未累及升主動脈的夾層為型未累及升主動脈的夾層為型 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科解剖分類解剖分類l解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括近端夾層包括DeBakey 和和型或型或Stanford型型 遠(yuǎn)端夾層包括遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey 型或型或Stanford型型 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科病理分類病理分類l急性期急性期起病起病2周以內(nèi)為急性期周以內(nèi)為急性期 l慢性期慢性期起病超過起病超過2月為慢性期月為慢性期l亞急性期亞急性期主動脈夾層主動脈夾層 2周周2月以內(nèi)月以內(nèi) 未經(jīng)治療的未經(jīng)治療的AD患

9、者患者,發(fā)病第一個發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約約70%二周內(nèi)死亡二周內(nèi)死亡;約約90%一年內(nèi)死亡。一年內(nèi)死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一可見該病為心血管疾病中致命的急診之一 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l特點(diǎn)：特點(diǎn)：多樣性多樣性,復(fù)雜性復(fù)雜性,易漏診易漏診,易誤診易誤診 疼痛疼痛出血癥狀出血癥狀缺血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀心功能不全癥狀安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科l疼痛的位置反映了主疼痛的位置反映了主動脈的受累部位動脈的受累部位 胸痛胸痛 可見于可見于、型型腹部劇痛腹

10、部劇痛 常見常見于于型型 可有放射痛：可有放射痛：下腹部、腰背部腹股溝、下下腹部、腰背部腹股溝、下肢放射肢放射安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克及血壓變化：休克及血壓變化：1）約三分之一的患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速等休克的臨床表現(xiàn)，但血）約三分之一的患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無明顯降低。壓并無明顯降低。2）約五分之一近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有關(guān)。）約五分之一近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有關(guān)。3）夾層累及頭臂動脈可引起假性低血壓。）夾層累及頭臂動脈可引起假性低血壓。4）夾層累及腎動脈可使舒張壓顯著增高（可達(dá)）夾層

11、累及腎動脈可使舒張壓顯著增高（可達(dá)130mmHg以上）以上）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科其他系統(tǒng)癥狀：其他系統(tǒng)癥狀：1）心血管系統(tǒng)：主動脈關(guān)閉不全的雜音；）心血管系統(tǒng)：主動脈關(guān)閉不全的雜音；累及冠脈（常為右冠）引起累及冠脈（常為右冠）引起AMI；破入心包引起心包填塞；夾；破入心包引起心包填塞；夾層破入右房引起連續(xù)性雜音；上腔靜脈受壓出現(xiàn)縱膈綜合癥；層破入右房引起連續(xù)性雜音；上腔靜脈受壓出現(xiàn)縱膈綜合癥；一過性或持久性脈搏缺失。一過性或持久性脈搏缺失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科2）神經(jīng)系統(tǒng)）神經(jīng)系統(tǒng): 暈厥：近端夾層常見，腦部供血血管阻塞，或心包填塞所致；暈厥：近

12、端夾層常見，腦部供血血管阻塞，或心包填塞所致；腦部或脊髓動脈受累或血腫壓迫血管神經(jīng)可引起各種神經(jīng)系統(tǒng)腦部或脊髓動脈受累或血腫壓迫血管神經(jīng)可引起各種神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀，如腦血管意外、失明、聲音嘶啞、局部癥狀，如腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Honer綜合癥、綜合癥、缺血性周圍神經(jīng)病、缺血性下肢輕癱等。缺血性周圍神經(jīng)病、缺血性下肢輕癱等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科3）呼吸系統(tǒng)）呼吸系統(tǒng):夾層破入胸腔引起胸腔積血，可出現(xiàn)胸疼、呼吸夾層破入胸腔引起胸腔積血，可出現(xiàn)胸疼、呼吸困難、咳嗽、休克。困難、咳嗽、休克。4）消化系統(tǒng)：夾層影響腹部臟器供血時，可引起相應(yīng)的臟器壞）消化系統(tǒng)：夾層

13、影響腹部臟器供血時，可引起相應(yīng)的臟器壞死，出現(xiàn)腹痛、便血；夾層壓迫食管可引起吞咽困難、破入食死，出現(xiàn)腹痛、便血；夾層壓迫食管可引起吞咽困難、破入食管出現(xiàn)嘔血。管出現(xiàn)嘔血。5）泌尿系統(tǒng)：累及腎動脈可能出現(xiàn)腰痛、血尿、嚴(yán)重高血壓和）泌尿系統(tǒng)：累及腎動脈可能出現(xiàn)腰痛、血尿、嚴(yán)重高血壓和急性腎功能衰竭等。急性腎功能衰竭等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科大血管阻塞及臟器缺血的表現(xiàn)大血管阻塞及臟器缺血的表現(xiàn)冠狀動脈冠狀動脈-心肌梗塞心肌梗塞頸總動脈頸總動脈-大腦大腦左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈-左上肢左上肢腸系膜上動脈腸系膜上動脈-小腸小腸腎動脈腎動脈-腎臟腎臟髂動脈髂動脈-下肢下肢脊髓

14、分支動脈脊髓分支動脈-脊髓脊髓安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科血腫壓迫導(dǎo)致罕見的表血腫壓迫導(dǎo)致罕見的表現(xiàn)現(xiàn)l聲音嘶啞聲音嘶啞l上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞l吞咽困難吞咽困難l咳血或嘔血等咳血或嘔血等 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科體征體征u上腹部疼痛或少尿、無尿通常表明腎動脈受累；上腹部疼痛或少尿、無尿通常表明腎動脈受累；u一個以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢；一個以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢；u主動脈瓣返流的舒張期雜音提示升主動脈受累；主動脈瓣返流的舒張期雜音提示升主動脈受累；u動脈阻塞不完全可聽見收縮期雜音；動脈阻塞不完全可聽見收縮期雜音；u心包摩擦音表明血液進(jìn)入

15、心包腔；心包摩擦音表明血液進(jìn)入心包腔；u脈搏重新出現(xiàn)和麻痹部位的改變提示假腔的折返或血管間脈搏重新出現(xiàn)和麻痹部位的改變提示假腔的折返或血管間歇性的被粘膜撕裂片阻塞；歇性的被粘膜撕裂片阻塞；u神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科診斷檢查診斷檢查l心電圖：當(dāng)累及冠狀動脈時可發(fā)生急性缺血改變，因?yàn)閵A層通心電圖：當(dāng)累及冠狀動脈時可發(fā)生急性缺血改變，因?yàn)閵A層通常累及右冠，下壁缺血更常見；常累及右冠，下壁缺血更常見；lX片：如上縱膈增寬，主動脈壁雙影、升主動脈和降主動脈寬片：如上縱膈增寬，主動脈壁雙影、升主動脈和降主動脈寬度不一、心包積液或胸腔積液征象，特別是左胸。度不一、心包積液

16、或胸腔積液征象，特別是左胸。l螺旋螺旋CT：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強(qiáng)時可以看見內(nèi)膜撕裂、：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強(qiáng)時可以看見內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動脈。破口、近端冠狀動脈。l核磁共振：診斷夾層的敏感性和特異性核磁共振：診斷夾層的敏感性和特異性,接近接近100被稱為金標(biāo)被稱為金標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。l超聲心動圖：超聲心動圖：l實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示為中性粒細(xì)胞升高，而淋巴細(xì)胞減少。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示為中性粒細(xì)胞升高，而淋巴細(xì)胞減少。二聚體（二聚體（D_Dimer）可顯著增高，其水平越高則提示病變）可顯著增高，其水平越高則提示病變范圍越大。范圍越大。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科l超聲心動圖：超聲

17、心動圖： 優(yōu)點(diǎn)是床邊可操作，無創(chuàng)，優(yōu)點(diǎn)是床邊可操作，無創(chuàng)， a.經(jīng)胸超聲（經(jīng)胸超聲（TTE）：升主動脈夾層時敏感性最高；）：升主動脈夾層時敏感性最高； b.經(jīng)食道超聲心動圖（經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）；敏感性和特異性優(yōu)于）；敏感性和特異性優(yōu)于TTE。l實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示為中性粒細(xì)胞升高，而淋巴細(xì)胞減少。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示為中性粒細(xì)胞升高，而淋巴細(xì)胞減少。二聚體（二聚體（D_Dimer）可顯著增高，其水平越高則提示病變）可顯著增高，其水平越高則提示病變范圍越大。范圍越大。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科主動脈造影主動脈造影l(fā)突出優(yōu)點(diǎn)突出優(yōu)點(diǎn)是確診首要、準(zhǔn)確、是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診

18、斷方法可靠的診斷方法 ,早期報道其早期報道其敏感性和特異性為敏感性和特異性為 88%和和95%l缺點(diǎn)缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛有潛在危險性在危險性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時 ,已少用于急診已少用于急診安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科幾種影像檢查對幾種影像檢查對AD診斷作用的評估診斷作用的評估安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科幾種影像檢查對幾種影像檢查對AD實(shí)用性的評估實(shí)用性的評估安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)l高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解鎮(zhèn)痛劑不能緩解 l疼痛伴休克樣證候疼痛伴休克樣證

19、候 ,而血壓反而升高或正?；蛏越档投獕悍炊呋蛘；蛏越档?l短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 (或或)二尖瓣關(guān)閉不全的體二尖瓣關(guān)閉不全的體征征 ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 l突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 l胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 l本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科鑒別診斷鑒別診斷急性心肌梗死：急性心肌梗死：1）疼痛的發(fā)生不如夾層突然，逐漸加重，疼痛）疼痛的發(fā)生不如夾層突然，逐漸加重，疼痛部

20、位比較固定；部位比較固定；2）心電圖的動態(tài)變化；）心電圖的動態(tài)變化；3）心肌酶譜的動態(tài)變化；）心肌酶譜的動態(tài)變化；4）胸片無主動脈陰影的進(jìn)行性增寬；）胸片無主動脈陰影的進(jìn)行性增寬；5）CT、冠脈、冠脈+主動脈造影可明確診斷。主動脈造影可明確診斷。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科鑒別診斷鑒別診斷急性肺栓塞：急性肺栓塞：1）有手術(shù)后、產(chǎn)后長期臥床史或）有手術(shù)后、產(chǎn)后長期臥床史或骨折史；骨折史；2）呼吸急促，血氧飽和度降低；）呼吸急促，血氧飽和度降低；3）咳嗽咯血；）咳嗽咯血；4）D-二聚體陽性；二聚體陽性；5）肺部核素通氣灌注掃描；）肺部核素通氣灌注掃描；6）肺動脈造影。）肺動脈造影。安徽醫(yī)科

21、大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科鑒別診斷鑒別診斷急腹癥：急腹癥：1）急腹癥（如急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、）急腹癥（如急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸系膜動脈栓塞、潰瘍病或腸梗阻等）急性闌尾炎、腸系膜動脈栓塞、潰瘍病或腸梗阻等）一般腹部壓痛和反跳痛比較明顯，無血管阻塞體征。一般腹部壓痛和反跳痛比較明顯，無血管阻塞體征。2）CT和主動脈造影可以鑒別。和主動脈造影可以鑒別。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科鑒別診斷鑒別診斷其他尚需與非主動脈夾層引起的主動脈瓣關(guān)閉不其他尚需與非主動脈夾層引起的主動脈瓣關(guān)閉不全（如主動脈瓣穿孔、主動脈竇瘤破裂）鑒別，全（如主動脈瓣穿孔、主動脈竇瘤破裂）

22、鑒別，與腦血管意外及急性心包炎、縱膈腫瘤等鑒別，與腦血管意外及急性心包炎、縱膈腫瘤等鑒別，一般較容易。一般較容易。其他鑒別診斷：其他鑒別診斷：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科治療治療l藥物治療藥物治療l手術(shù)手術(shù)l血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科藥物治療藥物治療l的藥物治療的必要性的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑或確診后能立即進(jìn)行的治療藥物治療是懷疑或確診后能立即進(jìn)行的治療 對于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確對于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)

23、后的重要措施。l的藥物治療有二個主要目標(biāo)的藥物治療有二個主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力使主動脈壁壓力盡可能低盡可能低二是抑制心臟左室收縮二是抑制心臟左室收縮 ,降低降低/,使搏動性張力下降。使搏動性張力下降。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科較理想的藥物為較理想的藥物為l受體阻滯劑或其他同時具有負(fù)性肌力藥物受體阻滯劑或其他同時具有負(fù)性肌力藥物l抗高血壓作用的藥物抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 利尿劑控制血壓利尿劑控制血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑l鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)

24、靜劑l通便藥通便藥l對癥、支持治療對癥、支持治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科藥物治療指征藥物治療指征:l無并發(fā)癥的無并發(fā)癥的型型l穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層l穩(wěn)定的慢性夾層穩(wěn)定的慢性夾層l病情已不可能實(shí)施手術(shù)病情已不可能實(shí)施手術(shù)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科手術(shù)治療手術(shù)治療l手術(shù)治療指征手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀局部壓迫癥狀直徑大于直徑大于5厘米厘米動脈破裂或接近破裂動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成

25、如囊狀主動脈瘤形成 )主動脈瓣反流主動脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動脈逆行進(jìn)展至升主動脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進(jìn)行性擴(kuò)期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分使部分型型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈?；颊呓?jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科手術(shù)手術(shù)根部替換：根部替換：Bentall術(shù)、術(shù)、Davi

26、d術(shù)、術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主術(shù)、同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換：動脈替換升主動脈替換： Wheat術(shù)術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk胸主動脈替換：胸主動脈替換：腹主動脈替換：腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：全替換主動脈替換：全替換主動脈替換：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科鑒別診斷鑒別診斷急性肺栓塞：急性肺栓塞：1）有手術(shù)后、產(chǎn)后長期臥床史或骨折史；）有手術(shù)后、產(chǎn)后長期臥床史或骨折史；2）呼吸急促，血氧飽和度降低；）呼吸急促，血氧飽和度降低；3）咳嗽咯血；）咳嗽咯血；4）D-二聚體陽

27、性；二聚體陽性；5）肺部核素通氣灌注掃描；）肺部核素通氣灌注掃描；6）肺動脈造影。）肺動脈造影。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多多數(shù)患者能耐受數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥一些并發(fā)癥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管介入治療方法導(dǎo)管介入治療方法l對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的

28、血流交通阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大止夾層延伸增大l對于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者對于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者可能成為與

29、外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理問題護(hù)理問題P1.疼痛疼痛 與血液進(jìn)入主動脈中層，形成主動脈夾層有關(guān)；與血液進(jìn)入主動脈中層，形成主動脈夾層有關(guān)；P2.便秘便秘 與患者不習(xí)慣臥床排便及長期臥床休息影響腸蠕動，飲食與患者不習(xí)慣臥床排便及長期臥床休息影響腸蠕動，飲食中的纖維含量過少，

30、飲食減少，喝水少等因素有關(guān)中的纖維含量過少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān);P3.恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與擔(dān)心疾病是否能夠痊愈及愈后能否從事病前工作，與擔(dān)心疾病是否能夠痊愈及愈后能否從事病前工作，住院費(fèi)用高有關(guān)；住院費(fèi)用高有關(guān)；P4.有組織灌注不良的危險有組織灌注不良的危險 與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支有關(guān)脈各大分支有關(guān);安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理措施護(hù)理措施P1.疼痛疼痛 與血液進(jìn)入主動脈中層，形成主動脈夾層有關(guān)與血液進(jìn)入主動脈中層，形成主動脈夾層有關(guān)1）囑患者絕對臥床休息，所有的生活護(hù)理均由護(hù)理人員承擔(dān)；）囑患者絕對臥床休息，所有

31、的生活護(hù)理均由護(hù)理人員承擔(dān)；2）飲食宜清淡、易消化的食物，少食多餐，避免暴飲暴食；）飲食宜清淡、易消化的食物，少食多餐，避免暴飲暴食；3）予以硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，將血壓精確控制在）予以硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，將血壓精確控制在130/80mmHG以下，在輸注以下，在輸注硝普鈉圖中使用輸液泵嚴(yán)格控制滴速，而且一定避光；硝普鈉圖中使用輸液泵嚴(yán)格控制滴速，而且一定避光；4）必要時使用嗎啡、杜冷丁等止痛；護(hù)理目標(biāo)：）必要時使用嗎啡、杜冷丁等止痛；護(hù)理目標(biāo)：3天后疼痛完全緩解，夾層天后疼痛完全緩解，夾層未擴(kuò)大。未擴(kuò)大。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理措施護(hù)理措施P2.便秘便秘 與患者與患者不習(xí)慣臥床排便及長期

32、臥床休息影響腸蠕動，飲與患者與患者不習(xí)慣臥床排便及長期臥床休息影響腸蠕動，飲食中的纖維含量過少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān)食中的纖維含量過少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān)1）向患者解釋說明床上解便的重要性，并解除患者弄臟床單的顧慮。；）向患者解釋說明床上解便的重要性，并解除患者弄臟床單的顧慮。；2）屏風(fēng)遮擋，提供良好的排便環(huán)境；）屏風(fēng)遮擋，提供良好的排便環(huán)境；3）囑患者每日吃根香蕉，多吃一些麻油，必要時開塞露一支納肛，向患者說）囑患者每日吃根香蕉，多吃一些麻油，必要時開塞露一支納肛，向患者說明解大便時不可用力；明解大便時不可用力；培養(yǎng)患者每日解大便的良好習(xí)慣；培養(yǎng)患者每日解大便的良好習(xí)慣；安徽醫(yī)

33、科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理措施護(hù)理措施P3.恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與擔(dān)心疾病是否能夠痊愈及愈后能否從事病前工作，與擔(dān)心疾病是否能夠痊愈及愈后能否從事病前工作，住院費(fèi)用高有關(guān)住院費(fèi)用高有關(guān)1）給患者講解疾病的有關(guān)知識；）給患者講解疾病的有關(guān)知識；2）待病情平穩(wěn)后，可以進(jìn)行一些活動但避免重體力勞動；）待病情平穩(wěn)后，可以進(jìn)行一些活動但避免重體力勞動；3）同時耐心傾聽患者的傾訴，表示理解和同情；）同時耐心傾聽患者的傾訴，表示理解和同情；4）與醫(yī)生共同探討盡量減少病人的住院費(fèi)用；）與醫(yī)生共同探討盡量減少病人的住院費(fèi)用；5）每日多給患者一些信息刺激，減少患者的焦慮，與家屬聯(lián)系，叫家屬多陪伴）每日多

34、給患者一些信息刺激，減少患者的焦慮，與家屬聯(lián)系，叫家屬多陪伴患者，與之交談；患者，與之交談；6）護(hù)士在進(jìn)行每項(xiàng)操作時均為患者說明其目的及注意事項(xiàng)，以免引起患者的恐）護(hù)士在進(jìn)行每項(xiàng)操作時均為患者說明其目的及注意事項(xiàng)，以免引起患者的恐懼心理懼心理安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科P4.有組織灌注不良的危險有組織灌注不良的危險 與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支有關(guān)動脈各大分支有關(guān)1）每）每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良；觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良；2）懷疑有組織灌注不良時應(yīng)做）懷疑有組織灌注不良時應(yīng)做MRI檢查或主動脈造影；檢查或主動脈造影；3）通關(guān)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功）通關(guān)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注