1、護(hù)理查房腫瘤科二病區(qū)腫瘤科二病區(qū)張恒張恒2015.09.152015.09.15討論A相關(guān)知識(shí)B病史簡(jiǎn)介C護(hù)理措施E健康教育F護(hù)理診斷D腦腦 膠膠 質(zhì)質(zhì) 瘤瘤相相 關(guān)關(guān) 知知 識(shí)識(shí)概概 述述 腦膠質(zhì)瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來的膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的腫瘤,是顱內(nèi)腫瘤中最常見的一種疾病，在膠質(zhì)瘤中以星形細(xì)胞瘤最常見。 星形細(xì)胞腫瘤是指以星形膠質(zhì)細(xì)胞所組成的腫瘤，是最常見的神經(jīng)上皮性腫瘤。 流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 兒童及青少年好發(fā)，特別是5至9歲兒童發(fā)病率最高。 兒童病人以分化較差的極性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤為多。 成年病人以星形細(xì)胞瘤為多，兒童患者病程短，進(jìn)展快，數(shù)周至數(shù)月即引起嚴(yán)重的腦干癥狀。

2、成年患者病程長(zhǎng)、進(jìn)展慢，一般數(shù)月甚至1年出現(xiàn)嚴(yán)重的腦干癥狀?！啊辈〔?因因外傷化學(xué)因素電離輻射遺傳因素神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤包括神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤包括：星形細(xì)胞瘤：星形細(xì)胞瘤：、級(jí)（低分級(jí)星形細(xì)胞瘤），級(jí)（低分級(jí)星形細(xì)胞瘤），級(jí)（間級(jí)（間變性星形細(xì)胞瘤），變性星形細(xì)胞瘤），級(jí)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）級(jí)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）0101少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤0202室管膜瘤室管膜瘤0303髓母細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤0404多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤0505分分 類類顱內(nèi)壓增高癥狀約占顱內(nèi)壓增高癥狀約占90%90%以上以上1 1頭痛、惡心、嘔吐頭痛、惡心、嘔吐2 2視神經(jīng)乳頭水腫及視力減退視神經(jīng)乳頭水腫及視力減退3

3、3精神及意識(shí)障礙及其他癥狀精神及意識(shí)障礙及其他癥狀4 4生命體征變化生命體征變化5 5臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)一般癥狀和體征一般癥狀和體征生命體征的觀察生命體征的觀察血壓上升，呼吸深慢，血壓上升，呼吸深慢，脈搏緩慢有力：脈搏緩慢有力：顱內(nèi)顱內(nèi)壓增高，警惕顱內(nèi)出壓增高，警惕顱內(nèi)出血或腦疝血或腦疝1血壓下降，脈搏增快，血壓下降，脈搏增快，心率減慢，呼吸不規(guī)心率減慢，呼吸不規(guī)則：則：腦干功能衰竭腦干功能衰竭2突發(fā)呼吸變慢或者停突發(fā)呼吸變慢或者停止：止：枕骨大孔疝可能枕骨大孔疝可能3高熱、深昏迷：高熱、深昏迷：丘腦丘腦下部受損下部受損4中樞性高熱或者體溫中樞性高熱或者體溫不升：不升：嚴(yán)重顱腦損傷嚴(yán)重顱腦

4、損傷5診診 斷斷需詳細(xì)了解首發(fā)癥狀需詳細(xì)了解首發(fā)癥狀和以后癥狀出現(xiàn)的次和以后癥狀出現(xiàn)的次序。全身檢查按常規(guī)序。全身檢查按常規(guī)進(jìn)行。進(jìn)行。病史與臨床檢查病史與臨床檢查x x線檢查線檢查 、腰椎穿刺、腰椎穿刺和腦脊液檢查、和腦脊液檢查、CTCT腦腦掃描和磁共振掃描、掃描和磁共振掃描、放射線性核素掃描、放射線性核素掃描、內(nèi)分泌檢查、活檢。內(nèi)分泌檢查、活檢。輔輔 助助 檢檢 查查 治治 療療目前對(duì)于腦膠質(zhì)瘤的治療，包括目前對(duì)于腦膠質(zhì)瘤的治療，包括手術(shù)手術(shù)、放療放療、化療化療、靶向治療靶向治療、免疫治療免疫治療、對(duì)癥治療等手段。、對(duì)癥治療等手段。具體的治療，要具體的治療，要綜合考慮綜合考慮患者的功能狀態(tài)

5、、對(duì)患者的功能狀態(tài)、對(duì)治療的預(yù)期結(jié)果以及腫瘤所處的腦區(qū)部位、惡治療的預(yù)期結(jié)果以及腫瘤所處的腦區(qū)部位、惡性程度級(jí)別等多種因素，進(jìn)行綜合考慮判斷，性程度級(jí)別等多種因素，進(jìn)行綜合考慮判斷，從而制定個(gè)體化綜合治療方案。從而制定個(gè)體化綜合治療方案。姓名：姓名： 沈沈xxxx性別：性別： 女女年齡：年齡： 48 48歲歲入院日期：入院日期：2015.7.152015.7.15護(hù)理等級(jí)：護(hù)理等級(jí)： 二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食：飲食： 普通飲食普通飲食【患患 者者 一一 般般 資資 料料】：【既既 往往 現(xiàn)現(xiàn) 】：201420142015201520151010月，患者無月，患者無明顯誘因出現(xiàn)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭痛

6、主頭痛，頭痛主要位于前額部，要位于前額部，呈鈍痛，可自呈鈍痛，可自行緩解。行緩解。解放軍一一八解放軍一一八醫(yī)院求治，頭醫(yī)院求治，頭部部MRIMRI提示：右提示：右側(cè)額顳及島葉側(cè)額顳及島葉占位性病變，占位性病變，膠質(zhì)瘤可能。膠質(zhì)瘤可能。 4 4月在我院神外月在我院神外行右側(cè)額顳島行右側(cè)額顳島葉占位性病變?nèi)~占位性病變切除術(shù)，術(shù)后切除術(shù)，術(shù)后病理提示：病理提示：（右側(cè)額顳葉、（右側(cè)額顳葉、右顳島葉）間右顳島葉）間變性星形細(xì)胞變性星形細(xì)胞瘤。瘤。 6 6月，月， 開始行放療。開始行放療。7 7月復(fù)查顱腦月復(fù)查顱腦MRIMRI，結(jié)果與，結(jié)果與6 6月月9 9日比較，右日比較，右側(cè)額顳葉及基側(cè)額顳葉及基底

7、節(jié)區(qū)片狀異底節(jié)區(qū)片狀異常強(qiáng)化影相似，常強(qiáng)化影相似，病變區(qū)域占位病變區(qū)域占位略有加重。略有加重。PS評(píng)分3 3分分 左側(cè)肢體肌力左側(cè)肢體肌力1 1級(jí)，級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常。右側(cè)肢體肌力正常。NRS評(píng)分1 1分分頭部間歇性鈍痛。頭部間歇性鈍痛。主訴 全身乏力，進(jìn)食差。全身乏力，進(jìn)食差。 【查查 體體/ /主主 訴訴】：靜脈血常規(guī)靜脈血常規(guī)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲮o脈電解質(zhì)靜脈電解質(zhì) 輔輔 助助 檢檢 查查ph:ph:7.557.55 鈉鈉: :118118 鉀鉀: :2.52.5 BE: BE:10.110.1 BEecf:BEecf:10.810.8 HCO3-: HCO3-:33.233.2 Pco2

8、: Pco2:3838 PO2:PO2:7373 SO2: SO2:96%(96%(代謝性堿中毒、低鉀代謝性堿中毒、低鉀血癥血癥) )鉀鉀: :2.782.78 鈉鈉: :122.6122.6 氯氯: :83.783.7 總二氧化碳總二氧化碳: :22.922.9 陰離子間隙陰離子間隙: :1616 白細(xì)胞白細(xì)胞: :4.804.80 血紅蛋白血紅蛋白: :5959 紅細(xì)胞紅細(xì)胞: :1.961.96 血小板血小板: :101101 NEUT%: NEUT%:90.490.4 治治 療療 經(jīng)經(jīng) 過過患者入院后給予腺苷鈷胺、右旋糖酐鐵片、葉酸片糾正貧血?；颊呷朐汉蠼o予腺苷鈷胺、右旋糖酐鐵片、葉酸

9、片糾正貧血。甘油果糖、甘露醇、地米脫水降顱壓治療。甘油果糖、甘露醇、地米脫水降顱壓治療。電解質(zhì)提示重度低鉀、低鈉，予糾正電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)提示重度低鉀、低鈉，予糾正電解質(zhì)紊亂。因患者進(jìn)食差，予脂肪乳注射液腸外營(yíng)養(yǎng)。因患者進(jìn)食差，予脂肪乳注射液腸外營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)予保胃、增強(qiáng)免疫、扶正、中成抗癌等處理。同時(shí)予保胃、增強(qiáng)免疫、扶正、中成抗癌等處理。行頸內(nèi)靜脈穿刺插管。行頸內(nèi)靜脈穿刺插管。 護(hù)理診斷有哪些？護(hù)理診斷有哪些？護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷010203040506070809疼痛疼痛知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏焦慮、恐懼焦慮、恐懼出血的危險(xiǎn)出血的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)墜床、跌

10、倒的危險(xiǎn)墜床、跌倒的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)010304050607080902疼疼 痛痛相關(guān)因素：相關(guān)因素：腫瘤增長(zhǎng)，放療后顱內(nèi)壓增高。腫瘤增長(zhǎng)，放療后顱內(nèi)壓增高。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、加強(qiáng)心理護(hù)理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定。、加強(qiáng)心理護(hù)理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定。 2 2、避免用力大便。、避免用力大便。 3 3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定時(shí)、定量服用止疼藥物、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定時(shí)、定量服用止疼藥物營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：相關(guān)因素：惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 鉀低鉀低護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、向病人解釋攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要意義，指導(dǎo)病人

11、采取合、向病人解釋攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要意義，指導(dǎo)病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu)，給予高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、理的飲食結(jié)構(gòu)，給予高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，少量多餐，避免刺激性食物。易消化的飲食，少量多餐，避免刺激性食物。 2 2、采取增加食欲的措施：如選擇病人愛好的適合病情的、采取增加食欲的措施：如選擇病人愛好的適合病情的食物品種，并經(jīng)常更換，烹調(diào)時(shí)注意色、香、味及營(yíng)養(yǎng)成食物品種，并經(jīng)常更換，烹調(diào)時(shí)注意色、香、味及營(yíng)養(yǎng)成分。分。 3 3、進(jìn)食前、進(jìn)食時(shí)不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和、進(jìn)食前、進(jìn)食時(shí)不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查。檢查。 4 4、遵醫(yī)囑給予助消化藥及護(hù)

12、肝藥。、遵醫(yī)囑給予助消化藥及護(hù)肝藥。 5 5、定期給病人測(cè)體重，了解營(yíng)養(yǎng)狀況。、定期給病人測(cè)體重，了解營(yíng)養(yǎng)狀況。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：相關(guān)因素：長(zhǎng)時(shí)間臥床、左側(cè)肢體活動(dòng)受限長(zhǎng)時(shí)間臥床、左側(cè)肢體活動(dòng)受限護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，指導(dǎo)家屬定時(shí)給予翻身按摩受壓、指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，指導(dǎo)家屬定時(shí)給予翻身按摩受壓部位。部位。 2 2、保持床褥平整干燥，勤換內(nèi)衣、褲。、保持床褥平整干燥，勤換內(nèi)衣、褲。有墜床、跌傷的危險(xiǎn)有墜床、跌傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素：相關(guān)因素：體質(zhì)虛弱、左側(cè)肢體活動(dòng)受限體質(zhì)虛弱、左側(cè)肢體活動(dòng)受限護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、床頭掛

13、預(yù)防跌倒、墜床的警示標(biāo)識(shí)。、床頭掛預(yù)防跌倒、墜床的警示標(biāo)識(shí)。 2 2、每班評(píng)估、每班評(píng)估 患者的認(rèn)知、感覺、活動(dòng)能力。患者的認(rèn)知、感覺、活動(dòng)能力。 3 3、病床高度適中、床兩邊加床欄。、病床高度適中、床兩邊加床欄。 4 4、將危險(xiǎn)源移除，物品定位放置，設(shè)置無障礙空間。、將危險(xiǎn)源移除，物品定位放置，設(shè)置無障礙空間。 5 5、保持地面干燥、防滑。、保持地面干燥、防滑。 6 6、2424小時(shí)陪護(hù)，夜間增加陪護(hù)人數(shù)，并交代其注意事項(xiàng)。小時(shí)陪護(hù)，夜間增加陪護(hù)人數(shù)，并交代其注意事項(xiàng)。 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素相關(guān)因素: : 與長(zhǎng)期消耗，留置與長(zhǎng)期消耗，留置CVCCVC管有關(guān)管有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施

14、： 1 1、評(píng)估引起感染的潛在危險(xiǎn)因素，并告之病人，、評(píng)估引起感染的潛在危險(xiǎn)因素，并告之病人，使其配合治療、護(hù)理。使其配合治療、護(hù)理。 2 2、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床鋪清潔、干燥。、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床鋪清潔、干燥。 3 3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體防御功能和組織修復(fù)能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體防御功能和組織修復(fù)能力。力。 4 4、嚴(yán)格無菌操作。、嚴(yán)格無菌操作。 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)相關(guān)因素：相關(guān)因素：活動(dòng)受限活動(dòng)受限護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、CVCCVC導(dǎo)管固定好，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性約束，注意松緊適度，導(dǎo)管固定好，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性約束，注意松緊適度，密切觀察局部皮膚。密切觀察局部皮膚。

15、2 2、對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教、對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教, ,告知導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。告知導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。 3 3、采用施樂扣保護(hù)固定，有效避免導(dǎo)管滑脫。、采用施樂扣保護(hù)固定，有效避免導(dǎo)管滑脫。有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素：相關(guān)因素：顱內(nèi)壓增高，凝血機(jī)制差顱內(nèi)壓增高，凝血機(jī)制差護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、使其采取頭高足低位。、使其采取頭高足低位。 2 2、保持大便通暢，使用軟毛牙刷。、保持大便通暢，使用軟毛牙刷。 3 3、加強(qiáng)安全防護(hù)，嚴(yán)防墜床跌傷。、加強(qiáng)安全防護(hù)，嚴(yán)防墜床跌傷。焦慮、恐懼焦慮、恐懼 相關(guān)因素相關(guān)因素: : 反復(fù)頭疼，環(huán)境改變、死亡威脅反復(fù)頭疼，環(huán)境改變、死亡威脅

16、護(hù)理措施護(hù)理措施: : 1 1、評(píng)估病人恐懼的表現(xiàn)，加強(qiáng)心理護(hù)理，向病、評(píng)估病人恐懼的表現(xiàn)，加強(qiáng)心理護(hù)理，向病人解釋樂觀情緒的重要性。人解釋樂觀情緒的重要性。 2 2、為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，限制病人與易、為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，限制病人與易致其恐懼的人接觸致其恐懼的人接觸 3 3、鼓勵(lì)病人訴說自己的感覺，分散其注意力，、鼓勵(lì)病人訴說自己的感覺，分散其注意力，如聽音樂，與人交談等。如聽音樂，與人交談等。 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏相關(guān)因素：相關(guān)因素：對(duì)病情的了解，文化程度對(duì)病情的了解，文化程度護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、向其家講解有關(guān)疾病的知識(shí)。、向其家講解有關(guān)疾病的知識(shí)。 2 2、做好患者及家屬

17、的健康教育。、做好患者及家屬的健康教育。健康教育有哪些？健康教育有哪些？健康教育健康教育 腦膠質(zhì)瘤容易復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤容易復(fù)發(fā), ,保證患者有足夠的睡眠、休息及營(yíng)養(yǎng)保證患者有足夠的睡眠、休息及營(yíng)養(yǎng), ,不可不可進(jìn)食人參等活血、旺血的食物進(jìn)食人參等活血、旺血的食物, ,可多食菌類食物可多食菌類食物, ,增強(qiáng)免疫力。增強(qiáng)免疫力。 適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行活動(dòng)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行活動(dòng), ,保持樂觀的情緒保持樂觀的情緒, ,不能急躁不能急躁, , 向病人及家屬交向病人及家屬交代清楚繼續(xù)治療的方法和定期回院復(fù)查代清楚繼續(xù)治療的方法和定期回院復(fù)查, ,如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體偏癱體偏癱, ,可能是腫瘤復(fù)發(fā)或殘留的腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)可能是腫瘤復(fù)發(fā)或殘留的腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng), ,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。進(jìn)行檢查治療。健康教育健康教育加強(qiáng)自理生活能力的訓(xùn)練加強(qiáng)自理生活能力的訓(xùn)練, ,制訂每日鍛煉計(jì)劃制訂每日鍛煉計(jì)劃, ,循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體功能鍛煉體功能鍛煉, ,以最大限度地提高生活質(zhì)量。以最大限度地提高生活質(zhì)量。 多與家人交談多與家人