1、炎炎 癥癥 性性 腸腸 病病智智 發(fā)發(fā) 朝朝廣東省南方消化病研究所廣東省南方消化病研究所南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科 概概 念念炎癥性腸病（炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）：）： 是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括病，包括 潰瘍性結(jié)腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC） 克羅恩病克羅恩病 (Crohns disease, CD) 非確定性炎癥性腸病非確定性炎癥性腸病: 接近接近10%的限制在直腸和結(jié)腸的病例不能劃分為克羅恩病或潰瘍的

2、限制在直腸和結(jié)腸的病例不能劃分為克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎，只能定義為不確定的大腸炎。性結(jié)腸炎，只能定義為不確定的大腸炎。流行病學(xué)流行病學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 克羅恩病克羅恩病發(fā)病率（歐美）發(fā)病率（歐美）10/1010/105 5- -20/1020/105 55/105/105 5- -10/1010/105 5起病年齡（歲）起病年齡（歲）2020- -404015-3015-30男：女男：女1:11:11.1-1.8:11.1-1.8:1吸煙吸煙可減少此病發(fā)生可減少此病發(fā)生可增加此病發(fā)生可增加此病發(fā)生口服避孕藥口服避孕藥不增加患病風(fēng)險(xiǎn)不增加患病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)1.91.9闌尾切

3、除術(shù)闌尾切除術(shù)無(wú)保護(hù)作用無(wú)保護(hù)作用有保護(hù)作用有保護(hù)作用同卵孿生同卵孿生 8 8共患率共患率6767 共患率共患率異卵孿生異卵孿生 0 0 共患率共患率 20 20 共患率共患率國(guó)內(nèi)發(fā)病情況國(guó)內(nèi)發(fā)病情況：比國(guó)外低，但逐漸升高。比國(guó)外低，但逐漸升高。可能與可能與: 遺遺 傳傳 學(xué)學(xué) 免免 疫疫 學(xué)學(xué) 腸道微生態(tài)紊亂腸道微生態(tài)紊亂 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素 精精 神神 心心 理理 因因 素素 等因素相關(guān)等因素相關(guān) 環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群的參環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群的參與下，啟動(dòng)了腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致免與下，啟動(dòng)了腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過(guò)程。疫反

4、應(yīng)和炎癥過(guò)程。病病 因因IBD的發(fā)病機(jī)制不完全明確的發(fā)病機(jī)制不完全明確l 病理：病理：是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍，病是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍，病 變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層。變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層。l 范圍：范圍：多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及 全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布。全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布。l 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。主要為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 （Ulcerative Colitis, UC）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病變范圍、病型、病

5、期有關(guān)病變范圍、病型、病期有關(guān)l 腸道表現(xiàn)：腸道表現(xiàn)： 腹瀉：粘液膿血便腹瀉：粘液膿血便 腹痛、里急后重、便后緩解腹痛、里急后重、便后緩解 腹脹，納差腹脹，納差 體征：體征：l 全身表現(xiàn)：發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)流失全身表現(xiàn)：發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)流失l 腸外表現(xiàn)：同腸外表現(xiàn)：同Crohns病病檢檢 查查1. 1. 血液：血液：血紅蛋白、白細(xì)胞、血沉和血紅蛋白、白細(xì)胞、血沉和C-C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白2. 2. 糞便檢查：糞便檢查：膿細(xì)胞、潛血膿細(xì)胞、潛血3. 3. 自身抗體：自身抗體：UC UC 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(p-ANCA)(p-ANCA) CD CD 抗釀酒酵母抗體抗釀酒酵母抗體(ASCA

6、)(ASCA)4. 4. 結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查：見后！見后！5. X. X線鋇劑灌腸檢查：線鋇劑灌腸檢查：見后！見后！潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)l 直腸、乙狀結(jié)腸炎型直腸、乙狀結(jié)腸炎型l 左半結(jié)腸型（脾曲以遠(yuǎn)）左半結(jié)腸型（脾曲以遠(yuǎn)）l 廣泛性或全結(jié)腸型廣泛性或全結(jié)腸型l 次全結(jié)腸型次全結(jié)腸型l 右側(cè)或節(jié)段性結(jié)腸炎型右側(cè)或節(jié)段性結(jié)腸炎型病變分期病變分期分布范圍分布范圍l 活動(dòng)期活動(dòng)期l 緩解期緩解期內(nèi)鏡下表現(xiàn)內(nèi)鏡下表現(xiàn)充血、水腫、血管網(wǎng)模糊、滲出，皺襞增充血、水腫、血管網(wǎng)模糊、滲出，皺襞增 厚，粘膜粗糙，彌漫的細(xì)小顆粒。厚，粘膜粗糙，彌漫的細(xì)小顆粒。粘膜脆性增加，接觸性出血及

7、自發(fā)性出血。粘膜脆性增加，接觸性出血及自發(fā)性出血。廣泛分布的糜爛、多發(fā)性淺潰瘍。廣泛分布的糜爛、多發(fā)性淺潰瘍。活動(dòng)期活動(dòng)期初發(fā)病例：初發(fā)病例：粘膜可完全恢復(fù)正常。粘膜可完全恢復(fù)正常。復(fù)發(fā)型病例：復(fù)發(fā)型病例： 粘膜萎縮性改變粘膜萎縮性改變 炎性息肉及粘膜橋形成炎性息肉及粘膜橋形成 可同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)期改變（慢性再燃型）可同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)期改變（慢性再燃型）持續(xù)型或重型：持續(xù)型或重型：腸管短縮，皺襞消失，腸腔腸管短縮，皺襞消失，腸腔 狹窄，形成狹窄，形成“鉛管樣鉛管樣”腸腔。腸腔。緩解期緩解期活動(dòng)期活動(dòng)期UC內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) （輕度）（輕度）正正常常粘粘膜膜粘膜充血，血管網(wǎng)模糊粘膜充血，血管網(wǎng)模糊粘膜粗糙

8、，出現(xiàn)彌漫分布的大小基本粘膜粗糙，出現(xiàn)彌漫分布的大小基本一致的細(xì)小顆粒，粘膜表面有滲出。一致的細(xì)小顆粒，粘膜表面有滲出。粘膜脆性增加，有廣泛分布粘膜脆性增加，有廣泛分布的細(xì)小糜爛灶及淺表潰瘍的細(xì)小糜爛灶及淺表潰瘍活動(dòng)期活動(dòng)期UC內(nèi)鏡表現(xiàn)（中、重）內(nèi)鏡表現(xiàn)（中、重） 接觸性出血及自發(fā)性出血接觸性出血及自發(fā)性出血淺表潰瘍相互融合形成大小不等的潰瘍，淺表潰瘍相互融合形成大小不等的潰瘍，覆白苔，潰瘍形狀各異，滲出明顯覆白苔，潰瘍形狀各異，滲出明顯炎癥可完全消退，潰瘍愈合，滲出物吸收，因病炎癥可完全消退，潰瘍愈合，滲出物吸收，因病變表淺不超過(guò)粘膜下層，粘膜可完全恢復(fù)正常變表淺不超過(guò)粘膜下層，粘膜可完全恢

9、復(fù)正常初發(fā)病例初發(fā)病例緩解期緩解期復(fù)發(fā)型病例復(fù)發(fā)型病例緩解期緩解期粘膜蒼白，失去光澤，血管紋理紊亂，粘膜蒼白，失去光澤，血管紋理紊亂，皺襞消失，可見潰瘍愈合形成的疤痕皺襞消失，可見潰瘍愈合形成的疤痕炎性息肉炎性息肉粘膜橋形成粘膜橋形成慢性再燃型慢性再燃型潰瘍性結(jié)腸炎的放大內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡特征潰瘍性結(jié)腸炎的放大內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡特征l 正常腺管開口（正常隱窩）正常腺管開口（正常隱窩）l 正常隱窩減少、隱窩變形正常隱窩減少、隱窩變形l 隱窩腫大及顆粒樣結(jié)構(gòu)隱窩腫大及顆粒樣結(jié)構(gòu)l 隱窩破壞，粗絨毛狀結(jié)構(gòu)隱窩破壞，粗絨毛狀結(jié)構(gòu)l 隱窩融合及篩狀結(jié)構(gòu)形成隱窩融合及篩狀結(jié)構(gòu)形成l 潰瘍潰瘍 放大內(nèi)鏡下潰瘍性結(jié)腸

10、炎的病變表現(xiàn)為典型的放大內(nèi)鏡下潰瘍性結(jié)腸炎的病變表現(xiàn)為典型的隱窩病變，以隱窩破壞、融合及篩狀結(jié)構(gòu)為特征。隱窩病變，以隱窩破壞、融合及篩狀結(jié)構(gòu)為特征。隱窩融合及篩狀結(jié)構(gòu)形成隱窩融合及篩狀結(jié)構(gòu)形成潰潰 瘍瘍UC的內(nèi)鏡特征歸納如下：的內(nèi)鏡特征歸納如下：l 病變呈連續(xù)分布，病變處病變呈連續(xù)分布，病變處 無(wú)正常粘膜存在無(wú)正常粘膜存在l 以遠(yuǎn)端結(jié)腸侵犯為主以遠(yuǎn)端結(jié)腸侵犯為主l 單獨(dú)侵犯回末者少見單獨(dú)侵犯回末者少見l 一般不形成瘺管一般不形成瘺管l 一般不引起腸腔狹窄一般不引起腸腔狹窄鋇劑灌腸檢查鋇劑灌腸檢查 粘膜粗亂和粘膜粗亂和(或或)顆粒樣改變；顆粒樣改變； 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈

11、缺損；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損； 腸管短縮，袋囊消失呈腸管短縮，袋囊消失呈“鉛管樣鉛管樣”。 1. 中毒性巨結(jié)腸（中毒性巨結(jié)腸（toxic megacolon) 原因：鋇劑灌腸、低鉀、抗膽堿能藥物、麻醉劑原因：鋇劑灌腸、低鉀、抗膽堿能藥物、麻醉劑 表現(xiàn)：結(jié)腸擴(kuò)張穿孔急性腹膜炎表現(xiàn)：結(jié)腸擴(kuò)張穿孔急性腹膜炎 體征：腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失、壓痛、反跳痛體征：腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失、壓痛、反跳痛 X線：結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋形消失。線：結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋形消失。2. 直腸結(jié)腸癌變。直腸結(jié)腸癌變。3. 出血、穿孔、狹窄和腸梗阻。出血、穿孔、狹窄和腸梗阻。腸道并發(fā)癥腸道并發(fā)癥中毒性

12、巨結(jié)腸中毒性巨結(jié)腸UC并降結(jié)腸癌并降結(jié)腸癌 排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸TBTB等感染性結(jié)腸炎以及等感染性結(jié)腸炎以及結(jié)腸結(jié)腸CDCD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，才可按以上標(biāo)、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，才可按以上標(biāo)準(zhǔn)診斷準(zhǔn)診斷UCUC。 1.1.有典型臨床表現(xiàn)者有典型臨床表現(xiàn)者為疑診，安排進(jìn)一步檢查；為疑診，安排進(jìn)一步檢查；2.2.具備臨床表現(xiàn)具備臨床表現(xiàn)+ +結(jié)腸鏡或放射影像特征者結(jié)腸鏡或放射影像特征者擬診；擬診；3.3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+ +結(jié)腸鏡或放射影像特征結(jié)腸鏡或放射影像特征 + +活檢或手術(shù)特征者活檢或手

13、術(shù)特征者可確診；可確診；4.4.初發(fā)病例，如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢病理學(xué)改變初發(fā)病例，如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢病理學(xué)改變 不典型者，暫不診斷不典型者，暫不診斷UCUC，隨訪，隨訪3-6m3-6m。UC的診斷的診斷20122012年年1212月月 ( (廣州廣州) )“對(duì)我國(guó)對(duì)我國(guó)IBDIBD診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見”鑒別診斷鑒別診斷1. 慢性細(xì)菌性痢疾：慢性細(xì)菌性痢疾：急性菌痢病史、可分離出痢疾桿菌。急性菌痢病史、可分離出痢疾桿菌。2. 慢性阿米巴腸?。郝园⒚装湍c?。翰∽兾挥诮私Y(jié)腸、潰瘍之間粘膜正病變位于近端結(jié)腸、潰瘍之間粘膜正常、阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療有效。

14、常、阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療有效。3. 血吸蟲?。貉x病：疫水接觸史、糞便中血吸蟲卵、內(nèi)鏡粘膜下疫水接觸史、糞便中血吸蟲卵、內(nèi)鏡粘膜下黃色顆粒、活檢粘膜壓片查蟲卵、肝脾大、血中嗜酸性黃色顆粒、活檢粘膜壓片查蟲卵、肝脾大、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。粒細(xì)胞增多。4. 結(jié)腸癌結(jié)腸癌5. 腸道激惹綜合征：腸道激惹綜合征：無(wú)器質(zhì)性改變，有神經(jīng)性癥狀。無(wú)器質(zhì)性改變，有神經(jīng)性癥狀。6. 克羅恩病克羅恩病7. 潰瘍型腸結(jié)核、放射性腸炎、偽膜性腸炎潰瘍型腸結(jié)核、放射性腸炎、偽膜性腸炎1.臨床分型臨床分型-（2012年，廣州）年，廣州） l初發(fā)型：初發(fā)型：指無(wú)既往史而首次發(fā)作指無(wú)既往史而首次發(fā)作l慢性復(fù)發(fā)型

15、慢性復(fù)發(fā)型各型可相互轉(zhuǎn)化各型可相互轉(zhuǎn)化l慢性持續(xù)型慢性持續(xù)型l暴發(fā)型：暴發(fā)型：癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性 巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。UC的病情評(píng)估的病情評(píng)估2. 病變范圍（按病變范圍（按Montreal分類）分類） 分布分布結(jié)腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍結(jié)腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍E1E1E2E2E3E3直腸直腸左半結(jié)腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸廣泛結(jié)腸局限于直腸，末端達(dá)乙狀結(jié)腸局限于直腸，末端達(dá)乙狀結(jié)腸累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全

16、結(jié)腸Montreal UCMontreal UC病變范圍分類病變范圍分類病變范圍示意圖全結(jié)腸炎癥直腸炎癥左側(cè)結(jié)腸炎癥/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=024CC2E1-2AEB-4D50-9E02-C79825C9F9BF&GDL_Disease_ID=2A4995B2-DFA5-4954-B770-F1F5BAFED0333. 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度UCUC病情分：病情分：活動(dòng)期活動(dòng)期輕、中、重度輕、中、重度 緩解期緩解期無(wú)癥狀無(wú)癥狀 輕輕 度度 重重 度度便次便次/ /天天4 46

17、6便血便血輕或無(wú)輕或無(wú)重重脈搏脈搏正常正常90bpm90bpm體溫體溫正常正常 37.837.8血紅蛋白血紅蛋白正常正常75%75%正常值正常值血沉血沉 20mm/h20mm/h 30mm/h30mm/h改良改良TrueloveTruelove和和WittsWitts疾病嚴(yán)重程度分型疾病嚴(yán)重程度分型注：中度為介于輕、重度之間注：中度為介于輕、重度之間1 1、臨床類型：、臨床類型：分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型。分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型。2 2、病變范圍：、病變范圍：分為直腸、左半結(jié)腸、廣泛結(jié)腸。分為直腸、左半結(jié)腸、廣泛結(jié)腸。3 3、病情分期：、病情分期：分為活動(dòng)期、緩解期。分為活動(dòng)期、緩解期。4 4、嚴(yán)

18、重程度：、嚴(yán)重程度：分為輕度、中度、重度。分為輕度、中度、重度。5 5、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥完整的完整的UCUC診斷內(nèi)容應(yīng)包括診斷內(nèi)容應(yīng)包括：診斷舉例：診斷舉例：UC（慢性復(fù)發(fā)型、廣泛結(jié)腸、活動(dòng)期重度）（慢性復(fù)發(fā)型、廣泛結(jié)腸、活動(dòng)期重度）UCUC的診斷內(nèi)容及格式的診斷內(nèi)容及格式 又名：又名：局限性回腸炎、節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎局限性回腸炎、節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎l 病理：病理：是一種慢性炎性肉芽腫性疾??；是一種慢性炎性肉芽腫性疾??；l 范圍：范圍：可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，全消化道均可受累，多呈節(jié)段性、跳躍性

19、分布；為主，全消化道均可受累，多呈節(jié)段性、跳躍性分布；l 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：為腹痛、腹瀉、腸梗阻、瘺管、肛門病變和不為腹痛、腹瀉、腸梗阻、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀。同程度的全身癥狀?？肆_恩病克羅恩?。–rohns Disease，CD）CDCD的好發(fā)部位：的好發(fā)部位： CDCD可以發(fā)生于自食管可以發(fā)生于自食管至肛門的任何部位，但至肛門的任何部位，但常見部位是小腸、回腸常見部位是小腸、回腸末端、升結(jié)腸、乙狀結(jié)末端、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等腸等（如右圖）（如右圖）。u多見于青年，我國(guó)發(fā)病高峰年齡多見于青年，我國(guó)發(fā)病高峰年齡18-3518-35歲，男略多于女。歲，男略多于女。u多樣化，有腹瀉、

20、腹痛、血便，伴隨發(fā)熱、體重減輕、貧多樣化，有腹瀉、腹痛、血便，伴隨發(fā)熱、體重減輕、貧 血等全身癥狀。血等全身癥狀。u可有皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等腸外表現(xiàn)?？捎衅つw黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等腸外表現(xiàn)。u常見瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變等并發(fā)癥。常見瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變等并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)CD腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)l膽石癥膽石癥l壞疽性膿皮病壞疽性膿皮病l關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎l杵狀指杵狀指l結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑l虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎l慢性肝炎慢性肝炎壞疽性膿皮病壞疽性膿皮病結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 肛肛 瘺瘺檢檢 查查（一）血液

21、檢查（一）血液檢查 白細(xì)胞升高、血紅蛋白下降、血沉增快、白細(xì)胞升高、血紅蛋白下降、血沉增快、C-反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋 白升白升高、白蛋白降低高、白蛋白降低（二）糞便檢查：（二）糞便檢查：紅白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)陽(yáng)性紅白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（三）免疫學(xué)檢查（三）免疫學(xué)檢查 抗釀酒酵母菌細(xì)胞壁的磷肽甘露聚糖的抗體（抗釀酒酵母菌細(xì)胞壁的磷肽甘露聚糖的抗體（IgG, IgA） 抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿IgG抗體（抗體（ANCA）（四）影像學(xué)檢查（四）影像學(xué)檢查（五）內(nèi)鏡檢查：胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡（五）內(nèi)鏡檢查：胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡（六）活組織檢查（六）活組織檢查鋇劑灌腸及小

22、腸鋇劑造影：鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：l鋇劑灌腸被結(jié)腸鏡代替，但遇腸腔狹窄無(wú)法進(jìn)鏡者仍有價(jià)值鋇劑灌腸被結(jié)腸鏡代替，但遇腸腔狹窄無(wú)法進(jìn)鏡者仍有價(jià)值; ;l小腸鋇劑造影被小腸鋇劑造影被CTECTE或或MREMRE代替，但在無(wú)條件單位仍為小腸病代替，但在無(wú)條件單位仍為小腸病 變檢查的重要方法；變檢查的重要方法；l該檢查對(duì)腸狹窄的動(dòng)態(tài)觀察可與該檢查對(duì)腸狹窄的動(dòng)態(tài)觀察可與CTE/MRECTE/MRE互補(bǔ)?；パa(bǔ)。結(jié)腸氣鋇雙對(duì)比造影結(jié)腸氣鋇雙對(duì)比造影腸壁僵硬、狹窄腸壁僵硬、狹窄可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵

23、石樣改變等及鵝卵石樣改變等影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查CTCT或磁共振腸道顯影（或磁共振腸道顯影（CTE/MRECTE/MRE）：）：l迄今評(píng)估小腸炎癥病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查；迄今評(píng)估小腸炎癥病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查；l反映腸壁炎癥改變、病變分布部位和范圍、狹窄的存在及反映腸壁炎癥改變、病變分布部位和范圍、狹窄的存在及 其可能的性質(zhì)、腸外并發(fā)癥等其可能的性質(zhì)、腸外并發(fā)癥等圖圖A（CTE）和圖）和圖B、C（MRE）均顯示回腸末端腸壁增厚、分層以及異常）均顯示回腸末端腸壁增厚、分層以及異常信號(hào)增強(qiáng)（箭頭），呈信號(hào)增強(qiáng)（箭頭），呈“靶征靶征”或或“雙暈征雙暈征”，提示活動(dòng)性炎癥，提示活動(dòng)性炎癥內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查l

24、潰瘍特點(diǎn)潰瘍特點(diǎn)早期為阿弗樣潰瘍（早期為阿弗樣潰瘍（Aphthoid）典型形態(tài)為葡行性潰瘍，沿腸系膜側(cè)縱行分布典型形態(tài)為葡行性潰瘍，沿腸系膜側(cè)縱行分布潰瘍深大，邊界清，有厚白苔潰瘍深大，邊界清，有厚白苔l 鋪路卵石征鋪路卵石征l 炎性息肉及粘膜橋炎性息肉及粘膜橋l 節(jié)段性狹窄節(jié)段性狹窄內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)阿弗樣潰瘍阿弗樣潰瘍葡行性潰瘍（典型形態(tài)）葡行性潰瘍（典型形態(tài)）鋪路石樣改變鋪路石樣改變炎性息肉炎性息肉節(jié)段性狹窄節(jié)段性狹窄 患者，男，患者，男，32歲，反復(fù)消化道出血?dú)q，反復(fù)消化道出血4年，累計(jì)輸血年，累計(jì)輸血30000ml，胃鏡、腸鏡、血管造影、剖腹探察等，未明確診斷。胃鏡、腸鏡、血管造影、剖

25、腹探察等，未明確診斷。 雙囊電子小腸鏡：雙囊電子小腸鏡：小腸多發(fā)潰瘍合并狹窄小腸多發(fā)潰瘍合并狹窄內(nèi)鏡檢查的選擇內(nèi)鏡檢查的選擇結(jié)腸鏡：結(jié)腸鏡：結(jié)腸鏡和活檢應(yīng)列為結(jié)腸鏡和活檢應(yīng)列為CDCD診斷的常規(guī)首選檢查診斷的常規(guī)首選檢查, ,鏡檢應(yīng)達(dá)回末鏡檢應(yīng)達(dá)回末; ;無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診或疑診無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診或疑診CDCD），均需選擇有關(guān)檢），均需選擇有關(guān)檢 查明確小腸和上消化道的累及情況。查明確小腸和上消化道的累及情況。胃鏡：胃鏡：原則上胃鏡應(yīng)列為原則上胃鏡應(yīng)列為CDCD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者小腸膠囊內(nèi)鏡：小腸膠囊內(nèi)鏡：適用于疑診適用于疑

26、診CDCD，但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者，但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者SBCESBCE檢查陰性檢查陰性, ,傾向于排除傾向于排除CD,CD,陽(yáng)性需進(jìn)一步檢查證實(shí)陽(yáng)性需進(jìn)一步檢查證實(shí)小腸鏡：小腸鏡：適用于其他檢查（適用于其他檢查（SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或臨床或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或臨床 高度懷疑小腸病變高度懷疑小腸病變或用于已確診或用于已確診CD需要需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療 小腸鏡小腸鏡膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡腹部超聲檢查腹部超聲檢查：l對(duì)發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊有一定的價(jià)值對(duì)發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊有一定的價(jià)值l對(duì)對(duì)CDCD診斷準(zhǔn)確性較低診斷準(zhǔn)確性

27、較低, ,超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性l方便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)方便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)CDCD初篩及治療后活動(dòng)性的隨訪有相當(dāng)價(jià)值初篩及治療后活動(dòng)性的隨訪有相當(dāng)價(jià)值CDCD的活檢粘膜病理學(xué)的活檢粘膜病理學(xué)1 1、固有膜炎癥細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤(rùn)；、固有膜炎癥細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤(rùn)；2 2、裂隙狀潰瘍、阿弗他潰瘍；、裂隙狀潰瘍、阿弗他潰瘍；3 3、隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個(gè)別隱窩膿腫，黏液分泌減少、隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個(gè)別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細(xì)胞化生；不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細(xì)胞化生；4 4、非干酪樣壞死性肉芽腫；、非干酪樣壞死性肉芽腫；5

28、5、以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以固有膜、以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；6 6、黏膜下淋巴管擴(kuò)張；、黏膜下淋巴管擴(kuò)張；7 7、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和（或）神經(jīng)節(jié)周圍炎；、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和（或）神經(jīng)節(jié)周圍炎；內(nèi)鏡醫(yī)生：內(nèi)鏡醫(yī)生：注意多段（包括病變和非病變部位）、多點(diǎn)取材！注意多段（包括病變和非病變部位）、多點(diǎn)取材！手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)大體表現(xiàn)如下：大體表現(xiàn)如下：1.1.節(jié)段性或者局灶性病變節(jié)段性或者局灶性病變2.2.融合的線性潰瘍?nèi)诤系木€性潰瘍3.3.卵石樣外觀、瘺管形成卵石樣

29、外觀、瘺管形成4.4.腸系膜脂肪包繞病灶腸系膜脂肪包繞病灶5.5.腸壁增厚和腸腔狹窄等腸壁增厚和腸腔狹窄等確診標(biāo)準(zhǔn)：確診標(biāo)準(zhǔn)：CDCD的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腸鏡的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腸鏡 所見和病理學(xué)改變考慮所見和病理學(xué)改變考慮非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價(jià)值，但需排除腸結(jié)核非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價(jià)值，但需排除腸結(jié)核顯微鏡下具備活檢粘膜病理學(xué)的改變顯微鏡下具備活檢粘膜病理學(xué)的改變并發(fā)癥并發(fā)癥l出血（大量便血）出血（大量便血）l穿孔穿孔l腸梗阻腸梗阻l腹腔膿腫腹腔膿腫l吸收不良綜合癥吸收不良綜合癥CD的診斷的診斷1.1.臨床表

30、現(xiàn)；臨床表現(xiàn)；2.2.內(nèi)鏡（結(jié)腸鏡、小腸鏡內(nèi)鏡（結(jié)腸鏡、小腸鏡等）檢查；等）檢查；3.3.影像學(xué)（影像學(xué)（CTE/MRECTE/MRE、小腸、小腸鋇劑造影）檢查；鋇劑造影）檢查；4.4.活檢黏膜病理檢查；活檢黏膜病理檢查；5.5.手術(shù)標(biāo)本病理檢查手術(shù)標(biāo)本病理檢查診斷依據(jù)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)典型臨床表現(xiàn)者典型臨床表現(xiàn)者為疑診，安排進(jìn)一步檢查；為疑診，安排進(jìn)一步檢查；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+ +內(nèi)鏡及影像學(xué)特征者內(nèi)鏡及影像學(xué)特征者擬診；擬診；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+內(nèi)鏡及影像學(xué)特征內(nèi)鏡及影像學(xué)特征+活檢（活檢（CDCD特征性特征性 改變且能排除腸結(jié)核）改變且能排除腸結(jié)核）臨床確診；臨床確診；手術(shù)切除標(biāo)本（

31、切除腸段及病變附近淋巴結(jié)）手術(shù)切除標(biāo)本（切除腸段及病變附近淋巴結(jié)） 病理確診；病理確診； 無(wú)病理確診的初診者無(wú)病理確診的初診者,應(yīng)隨訪觀察應(yīng)隨訪觀察6-12m；與；與 腸腸TB混淆不清者應(yīng)按混淆不清者應(yīng)按TB診斷性治療診斷性治療8-12周。周。 亦可按亦可按WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見后見后)。 在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎、白塞病以及瘤、憩室炎、缺血性腸炎、白塞病以及UCUC等基礎(chǔ)上，可按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷等基礎(chǔ)上，可按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷CDCD。 WHOWHO推薦的診斷要點(diǎn)推

32、薦的診斷要點(diǎn) 具有具有WH0診斷要點(diǎn)者為疑診，再加上三項(xiàng)診斷要點(diǎn)者為疑診，再加上三項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診；有第項(xiàng)者，只要加上三項(xiàng)中之中之任何一項(xiàng)可確診；有第項(xiàng)者，只要加上三項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診。任何兩項(xiàng)亦可確診。項(xiàng)目項(xiàng)目臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)線表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)活檢活檢切除標(biāo)本切除標(biāo)本非連續(xù)性或節(jié)段性病變非連續(xù)性或節(jié)段性病變 + +鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍 + +全壁性炎癥病變?nèi)谛匝装Y病變+ +(腹塊腹塊)(狹窄狹窄)(狹窄狹窄) 非干酪性肉芽腫非干酪性肉芽腫 +裂溝、瘺管裂溝、瘺管+ +肛門部病變肛門部病變+ +CDCD的鑒別診斷的鑒別診斷1、腸結(jié)核：、腸結(jié)核：其它

33、器官結(jié)核、其它器官結(jié)核、PPD試驗(yàn)，瘺管和肛周病變少，試驗(yàn)，瘺管和肛周病變少， 潰瘍橫行淺表、干酪樣肉芽腫，抗結(jié)核試驗(yàn)性治潰瘍橫行淺表、干酪樣肉芽腫，抗結(jié)核試驗(yàn)性治 療（療（4-12周）。周）。2、小腸惡性淋巴瘤：、小腸惡性淋巴瘤：潰瘍可淺可深，后期潰瘍多為深而大的潰瘍可淺可深，后期潰瘍多為深而大的 潰瘍，周邊炎癥反應(yīng)較輕。潰瘍，周邊炎癥反應(yīng)較輕。3、腸道白塞?。?、腸道白塞?。簭?fù)發(fā)性口腔潰瘍復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 ，眼炎，外陰潰瘍，皮膚，眼炎，外陰潰瘍，皮膚 針刺試驗(yàn)陽(yáng)性，潰瘍多出現(xiàn)在回盲部，單個(gè)或多針刺試驗(yàn)陽(yáng)性，潰瘍多出現(xiàn)在回盲部，單個(gè)或多 個(gè)，邊緣清楚，呈圓形或近似圓形。個(gè)，邊緣清楚，呈圓形或近似

34、圓形。 4、潰瘍性結(jié)腸炎：、潰瘍性結(jié)腸炎：見后表。見后表。5、其他疾?。骸⑵渌膊。焊腥拘阅c炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、風(fēng)濕感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、風(fēng)濕 性疾病累及腸道等。性疾病累及腸道等。項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)腸結(jié)腸CrohnCrohn病病潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎癥狀癥狀有腹瀉但膿血便少有腹瀉但膿血便少膿血便多見膿血便多見病變分布病變分布呈節(jié)段性呈節(jié)段性病變連續(xù)病變連續(xù)直腸受累直腸受累少見少見絕大多數(shù)受累絕大多數(shù)受累末段回腸受累末段回腸受累多見多見少見少見腸腔狹窄腸腔狹窄多見、偏心性多見、偏心性少見、中心性少見、中心性瘺管形成瘺管形成多見多見罕見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匍行潰瘍伴周圍黏縱

35、行或匍行潰瘍伴周圍黏 膜正常或鵝卵石樣改變膜正?；蝙Z卵石樣改變 潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、 水腫，顆粒狀、脆性增加水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變病理改變 節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀 潰瘍，非干酪性肉芽腫潰瘍，非干酪性肉芽腫 病變主要在黏膜層，有淺潰病變主要在黏膜層，有淺潰 瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸CrohnCrohn病的鑒別病的鑒別臨床類型：臨床類型：狹窄型、穿通型、非狹窄非穿通型狹窄型、穿通型、非狹窄非穿通型( (炎癥型炎癥型) ) 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度：嚴(yán)重度嚴(yán)重度（輕、中、重度）（輕、中、

36、重度） 活動(dòng)性活動(dòng)性（活動(dòng)、緩解期）（活動(dòng)、緩解期）病變范圍：病變范圍：分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。腸外表現(xiàn)：腸外表現(xiàn)：口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿以及肝膽等系統(tǒng)受累；口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿以及肝膽等系統(tǒng)受累； 并并 發(fā)發(fā) 癥癥：出血、腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫腸穿孔等。出血、腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫腸穿孔等。CDCD的診斷內(nèi)容及格式的診斷內(nèi)容及格式診斷舉例：診斷舉例：CD（A3，L3，B1，活動(dòng)期，中度），活動(dòng)期，中度）推薦用蒙特利爾分型推薦用蒙特利爾分型lUCUC和和CDCD基本相似基本相似l誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解l維持緩解維持緩解炎癥性腸病的治療炎癥性腸病的

37、治療治療原則治療原則藥物及使用方法：藥物及使用方法：（一）氨基水楊酸類制劑（一）氨基水楊酸類制劑名名 稱稱 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)釋放特點(diǎn)釋放特點(diǎn)制劑制劑推薦劑推薦劑量量柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASPSASP）5-ASA5-ASA與磺胺吡啶的偶氮化合與磺胺吡啶的偶氮化合物物結(jié)腸結(jié)腸口服口服: :片片3-4g/d3-4g/d5-ASA5-ASA前體前體巴柳氮巴柳氮5-ASA5-ASA與與P-P-氨基苯甲酰氨基苯甲酰丙氨酸偶氮化合物丙氨酸偶氮化合物結(jié)腸結(jié)腸口服口服: :片片. .膠囊膠囊. .顆粒顆粒4-6g/d4-6g/d奧沙拉秦奧沙拉秦兩分子兩分子5-ASA5-ASA的偶氮化合物的偶氮化合物結(jié)

38、腸結(jié)腸口服口服: :片片. .膠囊膠囊2-4g/d2-4g/d5-ASA5-ASA美沙拉秦美沙拉秦a.a.甲基丙烯酸酯控釋甲基丙烯酸酯控釋PHPH值依賴值依賴B.B.乙基纖維素半透膜控釋時(shí)間依賴乙基纖維素半透膜控釋時(shí)間依賴a.a.回腸末端和結(jié)腸回腸末端和結(jié)腸b.b.遠(yuǎn)段空、回腸、結(jié)腸遠(yuǎn)段空、回腸、結(jié)腸口服口服: :片片. .顆粒顆粒局部局部: :栓栓. .灌腸劑灌腸劑. .泡沫、凝泡沫、凝膠膠2-4g/d2-4g/d4-8g/d4-8g/d以以5-ASA5-ASA含量計(jì)算，含量計(jì)算，SASPSASP、巴柳氮、奧沙拉秦、巴柳氮、奧沙拉秦1g1g分別相當(dāng)于美沙拉秦分別相當(dāng)于美沙拉秦0.4g0.4g

39、、0.36g0.36g、1g1g。（二）糖皮質(zhì)激素（二）糖皮質(zhì)激素潑尼松：潑尼松： 用量：用量：按潑尼松按潑尼松0.75-1mg/kg/d（其他按此量折算，增大（其他按此量折算，增大 劑量無(wú)益，反增加不良反應(yīng)）劑量無(wú)益，反增加不良反應(yīng)） 時(shí)間：時(shí)間：達(dá)癥狀完全緩解開始逐步減量，每周減達(dá)癥狀完全緩解開始逐步減量，每周減5mg，減至，減至 20mg/d時(shí)每周減時(shí)每周減2.5mg至停用至停用 注意：注意：過(guò)快減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)、關(guān)注藥物不良反應(yīng)做相過(guò)快減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)、關(guān)注藥物不良反應(yīng)做相 應(yīng)處理、同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和應(yīng)處理、同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和VitD布地奈德：布地奈德： 用量：用量：3mg/次，次，3次次/d，口服，口服 時(shí)間：時(shí)間：8-12周臨床緩解后改為周臨床緩解后改為3mg/次，次，2次次/d 注意：注意：延長(zhǎng)療程可延長(zhǎng)療效，但超過(guò)延長(zhǎng)療程可延長(zhǎng)療效，但超過(guò)6-9個(gè)月則無(wú)維持作個(gè)月則無(wú)維持作 用，此藥為局部作用，全身不良反應(yīng)相對(duì)少用，此藥為局部作用，全身不良反應(yīng)相對(duì)少（三）硫嘌呤類免疫抑制劑（三）硫嘌呤類免疫抑制劑AZA ： 用量：用量：1.5-2.5mg/kg/d1.5-2.5mg/kg/d 劑量調(diào)整：劑量調(diào)整：a a一開始即給予目標(biāo)劑量，用藥過(guò)程調(diào)整一