1、糖尿病酮癥酸中毒的診治糖尿病酮癥酸中毒的診治定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見的糖尿病急癥 。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴重代謝紊亂綜合征。. 當(dāng)胰島素依賴型糖尿病人胰島素治療中斷或劑量不足，非胰島素依賴型糖尿病人遭受各種應(yīng)激時，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時，血中酮體堆積，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時除血糖增高、尿酮體強陽性外，血pH值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于13.5 mmol/L。 DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病嚴重發(fā)病

2、者，是臨床上最常見、最重要，但經(jīng)及時合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。男、女患病之比為1：12。DKA的死亡率在胰島素問世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至515%；且死亡率隨增齡而增加。誘發(fā)因素 (1)胰島素依賴型糖尿病 大多由于胰島素中斷、不足或胰島素失效而發(fā)生。 (2)非胰島素依賴型糖尿病 多在下列應(yīng)激情況下發(fā)生。各種感染，是最常見的誘因包括全身性感染、敗血癥、肺部感染、化膿性皮膚感染等。急性心肌梗塞、心力衰竭、外傷、手術(shù)、麻醉、嚴重精神刺激等。飲食失調(diào)、胃腸疾患、高熱等，尤其伴嚴重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等導(dǎo)致嚴重失水而進食水分或補液不足也可誘發(fā)本癥。 (3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病

3、妊娠和分娩。(4)胰島素耐藥性，由于受體不敏感或胰島素抗體產(chǎn)生。 發(fā)病機制不論各種誘因使糖尿病加重時，由于嚴重的胰島素缺乏，與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素對代謝的影響就更顯著。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。由于糖異生加強，三羧酸循環(huán)停滯，血糖升高，酮體聚積。當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時，可以使血酮體濃度達50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1gd，酮癥酸中毒時最多可排出40g/d。 在合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，由于大量有機酸聚積消耗了體內(nèi)堿貯備，并超過體液

4、緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達體液總量1015。 臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：DKA時胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴重的嘔吐，部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH7.2時可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH16.7mmol/L多有脫水，33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，5mmol/L(50mg/dl)時為高酮血癥。尿酮陽性。 尿糖

5、：強陽性。 血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH320 mmol/L 。 公式：血漿滲透壓=2（鈉 + 鉀）+ 血糖 (mmol/L) + 尿素氮（mmol/L）血脂：游離脂肪酸常很早顯著增高，約高于正常4倍。繼以甘油三酯、總膽固醇也增高。外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。 電解質(zhì)血鈉：一般135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。血鉀：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒嚴重可升高。血磷、鎂：亦可降至正常以下。診斷標準 DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA

6、癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。 首先尋找DKA的臨床癥狀及體征，了解有無誘因，同時抽血，留尿檢查，若尿酮陽性，血糖高于11mmol/L，血酮高于4mmol/L，可診斷糖尿病酮癥，然后查血氣分析，若有PH7.3，碳酸氫鹽15mmol/L，二氧化碳結(jié)合力降低，陰離子間隙增加等酸中毒表現(xiàn),可確診為DKA。 DKA早期常有食欲缺乏或厭食，惡心嘔吐，腹痛，腹脹，臨床易誤診為急腹癥。型糖尿病有自然發(fā)生DKA的傾向，常與治療不當(dāng)有關(guān)；型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生DKA，常見的誘因有感染，胰島素治療中斷或不適

7、當(dāng)減量，妊娠和分娩，有時可無明顯誘因。誘因表現(xiàn)突出，掩蓋了DKA的臨床表現(xiàn)，分析病情缺乏整體觀念。由于DKA患者常見的誘因為各種感染，患者常有發(fā)熱，咳嗽等局部感染癥狀，接診醫(yī)生往往是注意局部感染癥狀，而忽視對多尿，口渴，多飲，脫水，低血壓等表現(xiàn)的綜合分析。 DKA分級 碳酸氫鹽（碳酸氫鹽（mmol/L） pH輕度輕度 15 7.30中度中度 10 7.20重度重度 5 33.3mmol/L；血漿滲透壓350mmol/L，血鈉145mmol/L；血酮正常或偏高，尿酮（）或弱陽性；CO2CP正?；蚱?；血pH7.35左右或正常。體征方面多有神經(jīng)系征象，尤其是局灶性運動神經(jīng)失常，血壓上升，有時伴有腦

8、卒中，有時和DKA并存，需鑒別。 糖尿病乳酸性酸中毒：糖尿病乳酸性酸中毒：常見于糖尿病人并發(fā)各種休克、嚴重感染、嚴重缺氧、肝腎功能衰竭時。特征：血乳酸5mmol/L；血pH16.6mmol/L，生理鹽水 注意：胰島素劑量按小時計算，同時結(jié)合預(yù)定的液體的輸入率。 可先按46u/h給予。然后依據(jù)血糖下降情況進行劑量調(diào)整： （1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.95.6mmol/L可維持原劑量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度過慢（5.6mmol/L），減少胰島素的輸入速度。 B如血糖已155mmol/L，或血漿有效滲透壓350mmol/L時可考慮使用0.45%鹽水。

9、使用低滲鹽水時滴速不可過快，量不宜超過使用低滲鹽水時滴速不可過快，量不宜超過2000ml/d，以防引起溶血。，以防引起溶血。待血鈉降至 150mmol/L，或血漿有效滲透壓降至 160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右時，可用 2.5%的GS。第二階段用5%GS或5%GNS。休克者酌情補代血漿。 補液速率先快后慢為原則。以往推薦補液速率不一，近對輸液速度及液量重新做了評價，推薦開始1-2小時內(nèi)輸入生理鹽水1000-2000毫升。前4小時輸入所計算失水量1/3液體，以盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。有研究表明，非極度失水，低速補液的結(jié)果是代謝改善更快，且電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

10、更少。由于個體差異和臨床情況各異，對老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度?？蓪⒀a液量的1/31/2經(jīng)口服補充，昏迷者可鼻飼。如補液量充足，尿量可達4060ml/h。 補鉀DKA患者有不同程度失鉀。治療前的血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度，補鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量：治療前血鉀低于正常，在開始胰島素和補液治療同時立即開始補鉀；血鉀正常、尿量40ml/h,也立即開始 補鉀；血鉀正常、尿量30毫升/h,暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；血鉀高于正常，暫緩補鉀。氯化鉀部分稀釋后靜脈輸入、部分口服。治療過程中定期監(jiān)測血鉀和尿量，調(diào)整補鉀量和速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。糾正酸中毒目前

11、明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多，非碳酸氫鹽損失過多。通過胰島素及輸液治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。補堿指征 pH7.1；碳酸氫鹽1000mg/dl），70%于糾酮后可恢復(fù)正常，提示高TG與DKA時急性代謝紊亂有關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)7%的高TG 血癥均發(fā)生了胰腺炎。同時高TG血癥使實驗室檢測的血淀粉酶及電解質(zhì)呈假陽性，如嚴重的低血鈉；用比色計方法檢測時可能造成氯假性增高，掩蓋了陰離子隙性酸中毒。嚴重的高脂血癥可由于肝細胞脂肪大量浸潤引起急性肝腫大，肝功能異常。 胰腺炎DKA時約70%的患者血淀粉酶增高

12、，其中48%為胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高時注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。 高淀粉酶血癥在DKA中十分常見，但并非所有的高淀粉酶血癥都診斷為急性胰腺炎， 因為血淀粉酶的升高在DKA中不具有特異性。造成DKA患者高淀粉酶血癥的原因是多方面的，其中包括唾液淀粉酶的釋放增加，腎臟對淀粉酶的清除下降，神經(jīng)和代謝紊亂導(dǎo)致從胰腺腺泡滲漏到循環(huán)的淀粉酶增加。還有報道指血漿滲透壓和動脈PH值與高淀粉酶血癥均相關(guān)。所以在診斷急性胰腺炎時需結(jié)合臨床和胰腺CT檢查。心力衰竭、心律失常年老或合并冠心病者補液過多可導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫，應(yīng)注意預(yù)防。可根據(jù)血壓、心率、中心靜脈

13、壓、尿量等調(diào)整輸液量和速度，酌情應(yīng)用利尿劑和正性肌力藥。血鉀過低、過高均可引起嚴重心律失常，宜用心電圖監(jiān)護，及時處理。醫(yī)源性疾病低血鉀：低血鉀：近年采用小劑量胰島素、低速輸液、限制補堿等均已減少醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。但隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時的使用，仍可在某種程度上造成低鉀，除非給予積極的預(yù)防性補鉀治療。要求每輸入1L液體就應(yīng)檢測血鉀一次，尤其是胰島素用量 0.1u/kg/h，查鉀更應(yīng)頻繁。低血糖低血糖：DKA 治療中，血糖的恢復(fù)正常所需時間短于酮體。為糾酮，必須繼續(xù)給予胰島素治療，如未及時補充葡萄糖，易發(fā)生低血糖。必須檢測血糖，注意及時補充葡萄糖。高氯血癥高氯血癥：多見于DKA恢復(fù)

14、期，原因：鈉中和酮酸后由尿丟失，而氯的丟失少于鈉；糾酮補充的NS與GNS中鈉與氯含量相等，必然導(dǎo)致相對高氯；DKA緩解期間，鈉和碳酸氫鹽向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治療期也可出現(xiàn)高氯性酸中毒。無需特殊治療，可隨DKA的治療而緩解。 腦水腫腦水腫：病死率甚高，應(yīng)著重預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療。腦水腫常與腦缺氧、補堿或補液不當(dāng)，血糖下降過快等有關(guān)。如經(jīng)治療后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒又再次昏迷，或出現(xiàn)煩躁、心率慢而血壓偏高、肌張力增高，應(yīng)警惕腦水腫可能?？山o予地塞米松、呋塞米。慎用甘露醇腎功能不全腎功能不全：如患者經(jīng)過大量補液或血糖很高、或糾正DKA治療已數(shù)小時仍無尿應(yīng)想到腎衰。無尿時