1、郝曉全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（膝）痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案郝曉全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（膝）痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：（膝）痹病西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎二診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則標(biāo)準(zhǔn)： 初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重,反復(fù)纏綿不愈; 起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見中老年人； 膝部可輕度腫脹,活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有咔嚓聲和摩擦聲； X線檢查可見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)硬化,邊緣唇樣改變,骨贅形成。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)199

2、5年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：a近1個(gè)月里大多數(shù)日子時(shí)間有膝痛；b. 有骨摩擦音；c. 晨僵30min;d. 年齡38歲；e有骨性膨大；滿足abcd條，或abe條或ade條可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：a近1個(gè)月里大多數(shù)日子時(shí)間有膝痛；b. X線片顯示有骨贅形成；c. 關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；d. 年齡40歲；e. 晨僵30min;f. 有骨摩擦音；滿足a+b條，或acef條或adef條可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨有研磨試驗(yàn)（

3、），關(guān)節(jié)活動(dòng)可。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨有研磨試驗(yàn)（），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨有研磨試驗(yàn)（），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。三中醫(yī)治療（一）辨證論治1風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。治法：散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)10g防己10g黃芪10g羌活10g，獨(dú)活10g桂枝10g，加減：關(guān)節(jié)腫脹或積液，加茯苓30g、澤瀉20g;服藥后有咽干、咽痛者，加玄參10g、麥冬

4、10g、知母10g。中成藥：痛痹消膠囊（郝曉專家自制制劑）、風(fēng)濕骨痛膠囊、追風(fēng)透骨丸、蠲痹口服液等。2風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。方藥：大秦艽湯加減。秦艽15g防風(fēng)9g石膏30g黃芩12g加減：當(dāng)歸12g甘草6g羌活12g白芷12g熟地10g茯苓9g川芎9g白芍12g獨(dú)活9g生地12g白術(shù)12g細(xì)辛3g關(guān)節(jié)熱甚者，加忍冬藤30g；關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加防己15g、薏苡仁30g；關(guān)節(jié)游走痛者，加海風(fēng)藤15g。中成藥：痛痹消膠囊（郝曉專家自制制劑）、正清風(fēng)痛寧、追風(fēng)透骨丸

5、、通絡(luò)開痹片、四妙丸、三妙丸等3瘀血閉阻證：曾有外傷或扭傷史，或痹病反復(fù)發(fā)作，日久入絡(luò)，關(guān)節(jié)刺痛，掣痛，疼痛較劇，痛有定處或痛而麻木，不得屈伸，或關(guān)節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)及周圍皮色暗紫，舌體暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白而干澀，脈細(xì)澀。川芎10g獨(dú)活15g川牛膝log炙甘草6g。紅花10g沒藥6g蜈蚣2條桃仁10g乳香6g全蝎6g治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。當(dāng)歸15g羌活15g五靈脂log穿山甲log加減：痛在腰腿者，加烏梢蛇log、土鱉蟲log;痛在肩頸者，加片姜黃15g、葛根15go中成藥：穿紅膠囊（郝曉專家自制制劑）、大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹、舒筋活血片、九味通痹散等，4肝腎虧虛證：骨

6、關(guān)節(jié)疼痛日久不愈，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，致骨節(jié)變形，筋脈拘急，肌肉萎縮，難以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸氣短，或頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡白，或舌紅少津，脈沉細(xì)，或沉細(xì)而數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨，兼以祛風(fēng)散寒除濕。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活I(lǐng)0g川斷15g當(dāng)歸10g云苓15g加減：桑寄生20g杜仲15g懷牛膝15g秦艽15g防風(fēng)10g細(xì)辛3g白芍10g生地10g黨參15g炙甘草6g川芎10g肉桂6g。腰膝疼痛較重者，加骨碎補(bǔ)20g、補(bǔ)骨脂10g、狗脊20g;兼頭暈耳鳴者，加天麻15g、枸杞子15g。中成藥：補(bǔ)腎通絡(luò)膠囊（郝曉專家自制制劑）、壯骨伸筋膠囊、壯骨關(guān)節(jié)丸、珍牡腎骨膠囊、尪痹沖劑等。對(duì)各證

7、型膝骨關(guān)節(jié)炎可選擇丹紅注射液、丹參注射液或血塞通注射液等活血化瘀類注射劑靜滴，出院患者外敷郝曉專家自制制劑活絡(luò)鎮(zhèn)痛膏。（二）針灸療法在治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，多采取“以痛為輸”的取穴方法，也就是局部選取痛點(diǎn)針刺，-般不局限于某一經(jīng)絡(luò)，同時(shí)結(jié)合遠(yuǎn)道取穴調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，兩者相輔相成，提高療效。也可以結(jié)合神經(jīng)節(jié)段和神經(jīng)干的走行路線取穴。1體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。2取穴局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。3方法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進(jìn)針?lè)?，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25

8、mm范圍，念轉(zhuǎn)得氣（局部痠，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分鐘，每周治療2次。4注意事項(xiàng)：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。電針、針刀治療、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。對(duì)于關(guān)節(jié)已經(jīng)變形者，局部穴位的準(zhǔn)確位置已受到影響，可以不考慮針灸治療。（三）中藥外治療法1. 中藥散劑調(diào)和涂擦外敷技術(shù)（工作室研發(fā)特色技術(shù)）:選用郝曉專家經(jīng)驗(yàn)方“萬(wàn)金消痛散"（蒼術(shù)8g厚樸8g天南星8g陳皮8g甘草8g白芷20g天花粉20g等芳香走竄藥）1循經(jīng)推運(yùn)法:患者仰臥位，以手掌或掌根分別用推、揉、法，辨病循經(jīng)，推運(yùn)所屬之經(jīng)筋及膝關(guān)節(jié)周圍。連貫推運(yùn)3

9、6次，病位處可推運(yùn)810次。2 活動(dòng)髕骨分筋法:以拇指按壓于髕骨兩側(cè)，有節(jié)律地從外向內(nèi)撥動(dòng)髕骨;五指拿住髕骨作一緊一松的上提手法;再將髕骨緩慢地環(huán)轉(zhuǎn)、滑動(dòng)。每項(xiàng)可作35次。3 點(diǎn)穴通經(jīng)法:分別用拇指點(diǎn)按內(nèi)外側(cè)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、血海、三陰交、陰陵泉、委中等穴及壓痛點(diǎn)，手法宜先輕后重，以患者能忍受為宜。4按揉理筋法患者俯臥位，沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，從承扶、殷門、委中一直到承山、昆侖穴處，手法宜深沉緊貼體表不可離開或摩擦，反復(fù)進(jìn)行46次。5屈伸展筋法:以左手托其腘窩，右手握住踝部，有力緩慢、沉穩(wěn)地做屈伸關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡量達(dá)到屈伸的極限性，反復(fù)進(jìn)行68次。然后，將膝關(guān)節(jié)盡量伸直，一手壓住膝部，一手握住

10、前足部用力背伸踝關(guān)節(jié)，重復(fù)35次。6搓擦膝關(guān)節(jié):以兩手分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，用搓、擦法治療數(shù)十下。兩掌不可按之過(guò)緊，以透熱為度。以上手法應(yīng)根據(jù)患者的病或證循經(jīng)加減選用，其臨床效果更佳。手法治療每天1次，10天為1個(gè)療程。推拿治療不適合于風(fēng)濕熱痹證。（五）體療恢復(fù)功能法膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的原則是以主動(dòng)不負(fù)重的活動(dòng)為主，練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉力量，以保持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的平衡力。1伸膝活動(dòng)：患者坐于床邊或椅子上，將雙足平放于地板上，盡量伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié)，并保持伸直位到有酸脹感，再慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。2屈膝活動(dòng)：患者俯臥位，雙下肢平放于床上，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡力靠向臀部，

11、并保持屈曲位到有酸脹感，再慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。3腘繩肌鍛煉：患者仰臥，雙下肢平放，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼向胸部，并用手固定大腿，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，當(dāng)有酸脹感時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)，再慢慢放平。兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。4股四頭肌鍛煉：患者俯臥，雙下肢平放，屈曲一側(cè)膝關(guān)節(jié)并用毛巾環(huán)繞同側(cè)踝部，逐漸向臀部盡力牽拉小腿，持續(xù)12分鐘，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。(六)護(hù)理1一般護(hù)理(1) 耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過(guò)程、注意事項(xiàng)，介紹同種疾病不同個(gè)體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。(2) 注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息

12、，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。(3) 膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。(4) 進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng)注意避免過(guò)度活動(dòng)引起損傷。(5) 病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。(6) 病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。(7) 飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。(8) 膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)(1)風(fēng)寒濕痹證臥床休息

13、，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。(2)風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食牛冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度。(3)瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生

14、活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的日的。注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽(yáng)之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。(4)肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理。食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3日常生活注意事項(xiàng)(1) 減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。 減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松

15、。 避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長(zhǎng)時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。 注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。(2) 加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)可防止關(guān)節(jié)破壞與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。(3) 最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、療效評(píng)價(jià)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈:臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā);顯效:關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹基本失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，或癥狀、體征消失，但1年內(nèi)有復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者;有效:疼痛腫脹、膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn);無(wú)效:治療前后癥狀、體征無(wú)變化。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)思路膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱為增生性或退行性骨關(guān)節(jié)炎，是骨

16、科臨床上的常見疾病之一，其主要的臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙，主要的病理變化是膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，關(guān)節(jié)間隙的狹窄、滑膜的炎性增生及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。屬于中醫(yī)學(xué)的痹癥范疇，與“膝痹”一致。臨床上多為中老年人患病，隨著增齡，其發(fā)病率越高，也是致殘的首要因素。臨床實(shí)踐認(rèn)為該病發(fā)病與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，該病是多病因的疾病，“風(fēng)”、“寒”、“濕”、“瘀”、“虛”、“跌仆損傷”為主要的病因，發(fā)病還與年老，勞損有關(guān)。更多的文獻(xiàn)認(rèn)為年老勞損，肝腎虧虛，是本病的發(fā)病得基礎(chǔ)，血瘀是發(fā)展過(guò)程中的重要病理因素，風(fēng)寒濕是常見的致病或誘發(fā)因子。邪瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，血脈凝澀不得宣通為其關(guān)鍵病機(jī)，屬于本虛標(biāo)實(shí)。本

17、病的常見的中醫(yī)辨證要素是腎陽(yáng)虛、腎陰虛、肝陰虛、脾虛、血瘀、寒濕、痰阻、風(fēng)寒、風(fēng)濕、濕熱。常見的癥候認(rèn)為是單一主癥或主癥兼夾，以肝腎虧虛、血瘀寒凝、寒濕痹阻、氣滯血瘀等為多見。故補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，散寒除濕、行氣活血、通絡(luò)止痛是本病的基本治則。（一）難點(diǎn)分析：1有些膝痹病患者癥候單一，致病原因不明，辨病辯證論治依據(jù)不足，影響療效。病機(jī)研究多從肝腎、外感入手，對(duì)與其他臟腑及氣、血、痰、瘀的關(guān)系探討較少，老年人腎氣虧虛，氣化減弱，易生痰、瘀，而痰、瘀又可加重腎虛，故氣、血、痰、瘀的互結(jié)病機(jī)特點(diǎn)文獻(xiàn)闡述較少。2雖然中醫(yī)綜合治療療效良好，但部分患者仍不能避免復(fù)發(fā)；3部分患者（尤其是骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期和晚期

18、的患者）存在顯效慢、療程偏長(zhǎng)、臨床治愈率低、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。對(duì)重度、晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，中醫(yī)缺少有效治療手段。（二）應(yīng)對(duì)思路：1加強(qiáng)對(duì)病患的四診觀察，提高辨病辯證論治能力。通過(guò)對(duì)病人病因、發(fā)病癥候演變、四診情況的分析，對(duì)膝痹病中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，探討膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎基本證候分布特點(diǎn)，進(jìn)一步探討膝痹病的病理機(jī)理，認(rèn)清其各種證型的病理本質(zhì)和相互關(guān)系，歸納出簡(jiǎn)單準(zhǔn)確、方便臨床使用的辮證要點(diǎn)。2進(jìn)一步了解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的原因，制定相應(yīng)預(yù)防與保健措施。注意保暖、加強(qiáng)鍛煉，糾正不良生活習(xí)慣、勞動(dòng)姿勢(shì)。3對(duì)病人應(yīng)做好醫(yī)患溝通，尤其對(duì)重度、晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，要交待預(yù)后，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。六、康復(fù)訓(xùn)練1、坐位伸膝坐在椅子上，將雙足平