1、廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章） 登記號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)南寧市衛(wèi)生局印制填 表 說(shuō) 明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。6、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 法定代表人

2、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9、人員情況 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、人員情況 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況

3、 設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。申 請(qǐng) 表申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)放取宮內(nèi)節(jié)育器技術(shù)其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況登記表；（2）科室設(shè)置情況登記表；（3）有關(guān)人員情況登記表；（4）主要儀器設(shè)備名錄清單；（5）業(yè)務(wù)用房平面圖；（6）規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本（8）有關(guān)執(zhí)業(yè)人員名錄及母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（9）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；（10）衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。申請(qǐng)單位保證書 本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，

4、我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位(蓋章) 法定代表人簽字： 年 月 日 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式(1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬關(guān)系(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) (盟)屬 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象 (1)社會(huì) (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)+境外人員 ( )機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真郵政編碼 法定代表

5、人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù)業(yè)務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 R住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 張備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表申請(qǐng)單位： 開(kāi)展的診療科目請(qǐng)?jiān)谇皠潯啊?，不開(kāi)展的打“” - 5 -代 碼診療科目備 注01.01.0101.0201.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.0204.R04.0104.02R04.0304.0404.0504.0605.05.0l05.0

6、205.0305.0405.0505.06婦女保健科青春期保健圍產(chǎn)期保健更年期保健婦女心理行為婦女營(yíng)養(yǎng)女職工職業(yè)保健其他兒童保健科集體兒童保健兒童生長(zhǎng)發(fā)育兒童營(yíng)養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復(fù)其他婚檢?？颇行曰闄z女性婚檢婦產(chǎn)科婦科產(chǎn)科計(jì)劃生育內(nèi)分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病代 碼診療科目備 注05.0705.0805.0905.1005.1105.1205.1306.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.01R17.0217.0317.0417.0517.

7、0618.19.小兒血液病小兒神經(jīng)病學(xué)小兒內(nèi)分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治其它內(nèi)科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術(shù)室）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)生化檢驗(yàn)內(nèi)分泌檢驗(yàn)臨床免疫遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)、分子檢驗(yàn)其它病理科醫(yī)學(xué)影像科X線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)其它中醫(yī)科其它人 員 情 況申請(qǐng)單位：職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主

8、治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請(qǐng)單位：婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普

9、通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施

10、(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。上級(jí)主管部門意見(jiàn)上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn)簽署領(lǐng)導(dǎo)：20 年 月 日 （章）核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：核準(zhǔn)人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)療保健

11、機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變 更 申 請(qǐng) 表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: （章） 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： 填 報(bào) 日 期: 年 月 日南寧市衛(wèi)生局印制填表說(shuō)明1、 本表適用于自治區(qū)衛(wèi)生行政部門審批的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請(qǐng)。2、 填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理規(guī)定。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。3、 各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫完整、清楚，保持整潔，不得折疊，不得涂改、粘貼，申請(qǐng)表及所附文字資料請(qǐng)用A4規(guī)格紙打印，加蓋公章。4、 申報(bào)單位、地址、許可項(xiàng)目、許可證號(hào)按原許可的內(nèi)容填寫。5、 本表需一式

12、二份，申請(qǐng)表及申報(bào)須知可從廣西衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)()下載。下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改，A4紙打印。（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地 址許可項(xiàng)目許可證有效期聯(lián)系人郵 編電 話傳 真申請(qǐng)變更項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址名稱 法定代表人所有制形式 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 注冊(cè)資金許可項(xiàng)目（增加/減少）： 變更理由及變更具體內(nèi)容： 申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證:遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申報(bào)單位（蓋章） 法定代表人簽字： 年 月 日 年 月 日上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)（章）

13、負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日（二）核準(zhǔn)母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱：地 址：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別:服務(wù)對(duì)象：注冊(cè)資金（資本單位：萬(wàn)元）：許可項(xiàng)目：備注:備注：該頁(yè)由審查（調(diào)查、核實(shí)）人員填寫。- 10 -母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書申 請(qǐng) 單 位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)： 申 請(qǐng) 日 期 年 月 日南寧市衛(wèi)生局印制填 表 說(shuō) 明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí)專用。2表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（

14、暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5表1服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6表1法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7表2在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8表2人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9表3設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式(1)全民 (

15、2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬關(guān)系(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) (盟)屬 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象 (1)社會(huì) (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)+境外人員 ( )機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù)業(yè)務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 張備注人 員 情 況

16、職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師 醫(yī) 士 兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師 醫(yī) 士  婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師 醫(yī) 士 女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師 醫(yī) 士 助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師 醫(yī) 士 遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師 醫(yī) 士

17、0;泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師 醫(yī) 士 檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn) 師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師 副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸鎦器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī) （2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑 （10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供備、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備 （14）三用紫外分析儀