1、消化性潰瘍消化性潰瘍(peptic ulcer)授課對(duì)象授課對(duì)象-護(hù)校高職班護(hù)校高職班n概念概念n病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制n臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)及輔助檢查n診斷及治療診斷及治療n護(hù)理診斷和護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷和護(hù)理評(píng)估n護(hù)理措施和健康教育護(hù)理措施和健康教育 糜爛糜爛潰瘍潰瘍消化性潰瘍：各種原因引起的消化道黏膜被胃酸消化性潰瘍：各種原因引起的消化道黏膜被胃酸/胃胃蛋白酶自身消化而產(chǎn)生的潰瘍。蛋白酶自身消化而產(chǎn)生的潰瘍。 胃潰瘍胃潰瘍 （Gastric Ulcer）消化性潰瘍消化性潰瘍 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 （Duodenal Ulcer） gastric ulcerduodenal u

2、lcer正常胃粘膜正常胃粘膜正常十二指正常十二指腸球粘膜腸球粘膜10%90%患病未患病21-5021-50歲歲其他年齡其他年齡攻擊因子增強(qiáng)攻擊因子增強(qiáng) + +防御因子減弱防御因子減弱攻擊因子攻擊因子 增強(qiáng)增強(qiáng)防御因子防御因子 減弱減弱消化性消化性潰瘍潰瘍PhHpNSAIDSPh 胃酸胃酸Hp 幽門螺桿菌幽門螺桿菌2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者 Marshall和 Warren幽門螺桿菌感染的臨床觀察證據(jù)幽門螺桿菌感染的臨床觀察證據(jù)：1.DU感染率感染率90100%，GU感染率感染率8090%2.Hp感染者發(fā)生感染者發(fā)生PU危險(xiǎn)性顯著增加危險(xiǎn)性顯著增加3.根除根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合可促進(jìn)潰瘍愈合4

3、.根除根除Hp可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率消化性消化性潰瘍潰瘍PhHpNSAIDSPh 胃酸胃酸Hp 幽門螺桿菌幽門螺桿菌非甾體抗炎藥物非甾體抗炎藥物（NSAIDS）n直接損傷粘膜直接損傷粘膜 （破壞粘膜屏障）（破壞粘膜屏障）n抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成 （削弱粘膜保護(hù)）（削弱粘膜保護(hù)）消化性消化性潰瘍潰瘍PhHpNSAIDSPh 胃酸胃酸Hp 幽門螺桿菌幽門螺桿菌胃酸及胃蛋白胃酸及胃蛋白酶酶胃蛋白酶原胃蛋白酶原胃蛋白酶胃蛋白酶鹽酸鹽酸蛋白分解蛋白分解粘膜損害粘膜損害潰瘍潰瘍Ph4胃酸是潰瘍發(fā)生的最終決定因素胃酸是潰瘍發(fā)生的最終決定因素020406080100 胃蛋白酶最大活

4、性%1234胃液 pH1.NO HP NO ULCER2.NO ACID NO ULCER3.NSAID MUCOSAL DAMAGE 1 1、消化性潰瘍的概念、消化性潰瘍的概念 答：消化道黏膜在各種因素的作用下被答：消化道黏膜在各種因素的作用下被胃酸胃酸/ /胃蛋白酶自身消化產(chǎn)生的潰瘍。胃蛋白酶自身消化產(chǎn)生的潰瘍。2 2、平衡學(xué)說、平衡學(xué)說 答：答：“攻擊因子攻擊因子”( (胃酸、胃蛋白酶、幽胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、門螺桿菌、NSAID)NSAID)的作用增強(qiáng)的作用增強(qiáng),“,“防御因子防御因子”( (粘液、粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素粘液、粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、表皮生長(zhǎng)因子等、表

5、皮生長(zhǎng)因子等) )下降，使平衡失調(diào)，導(dǎo)下降，使平衡失調(diào)，導(dǎo)致消化性潰瘍形成。致消化性潰瘍形成。思考題思考題 N=399810-15%患者以并發(fā)癥形式為首發(fā)表現(xiàn)患者以并發(fā)癥形式為首發(fā)表現(xiàn)餐前緩解進(jìn)餐疼痛發(fā)作胃潰瘍疼痛的節(jié)律性胃潰瘍疼痛的節(jié)律性疼痛進(jìn)食緩解十二指腸球部潰瘍疼痛的節(jié)律性十二指腸球部潰瘍疼痛的節(jié)律性胃潰瘍與十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)的比較胃潰瘍 十二指腸潰瘍發(fā)病年齡年齡較大較年輕腹痛餐后痛為主饑餓痛、夜間痛胃酸正?；虻统８呗圆〕?，節(jié)律性上腹痛，周期性發(fā)作慢性病程，節(jié)律性上腹痛，周期性發(fā)作n 潰瘍活動(dòng)時(shí)潰瘍活動(dòng)時(shí) 劍下壓痛劍下壓痛n 潰瘍緩解時(shí)潰瘍緩解時(shí) 無(wú)體征無(wú)體征體征體征球后潰瘍：發(fā)生在

6、球至十二指腸乳頭之間的潰瘍球后潰瘍：發(fā)生在球至十二指腸乳頭之間的潰瘍 癥狀類似十二指腸球部潰瘍癥狀類似十二指腸球部潰瘍 易出血易出血 疼痛嚴(yán)重并持續(xù)，內(nèi)科治療效果差疼痛嚴(yán)重并持續(xù)，內(nèi)科治療效果差幽門管潰瘍：發(fā)生于幽門觀點(diǎn)潰瘍幽門管潰瘍：發(fā)生于幽門觀點(diǎn)潰瘍 易發(fā)生梗阻易發(fā)生梗阻 易出血易出血 病情發(fā)展快，內(nèi)科治療效果差病情發(fā)展快，內(nèi)科治療效果差復(fù)合性潰瘍復(fù)合性潰瘍（5%5%） 同時(shí)發(fā)生潰瘍同時(shí)發(fā)生潰瘍 惡性機(jī)會(huì)少惡性機(jī)會(huì)少 幽門梗阻發(fā)生率相對(duì)較高幽門梗阻發(fā)生率相對(duì)較高老年性潰瘍老年性潰瘍: : 可能癥狀不明顯可能癥狀不明顯 易出現(xiàn)并發(fā)癥易出現(xiàn)并發(fā)癥 GUGU多，愈合慢多，愈合慢無(wú)癥狀潰瘍：無(wú)癥狀

7、潰瘍： （1535%1535%）：查體發(fā)現(xiàn)或并發(fā)癥形式出現(xiàn)，在潰瘍）：查體發(fā)現(xiàn)或并發(fā)癥形式出現(xiàn)，在潰瘍維持治療中潰瘍復(fù)發(fā)維持治療中潰瘍復(fù)發(fā)50%50%可無(wú)癥狀，在可無(wú)癥狀，在NSAIDsNSAIDs誘發(fā)潰瘍中占誘發(fā)潰瘍中占30403040%+內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查n可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)變化及潰瘍大小、形態(tài)n直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查查n對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷惡性潰瘍的鑒別診斷n觀察藥物治療效果觀察藥物治療效果n快速尿素酶試驗(yàn)可快速了解胃內(nèi)

8、幽門快速尿素酶試驗(yàn)可快速了解胃內(nèi)幽門螺桿菌情況螺桿菌情況內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查 n快速尿素酶快速尿素酶 （簡(jiǎn)便快速、費(fèi)用低，侵入性首選）n組織學(xué)組織學(xué) （可直接觀察Hp的形態(tài)）n培養(yǎng)和培養(yǎng)和PCR （技術(shù)要求、費(fèi)用高，科研）n13C-呼氣試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、14C-呼氣試驗(yàn)呼氣試驗(yàn) （敏感性和特異性高，無(wú)創(chuàng)檢查方法，根治復(fù)查首選）n糞便糞便H.pylori抗原抗原 病史與主要癥狀可作出初步診斷 X線鋇餐檢查：80%90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 直接征象：潰瘍龕影可確診 間接征象：激惹、變形參考依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診1上消化道出血上消化道出血（upper gastroint

9、estinal bleeding）2穿孔穿孔（perforation ）3幽門梗阻幽門梗阻（pyloric obstruction）4癌變癌變（Oncogenesis）n目的n消除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥。n一般治療n生活要有規(guī)律、工作勞逸結(jié)合、避免過度勞累和精神緊張n進(jìn)餐定時(shí)、規(guī)律n避免辛辣、過咸食物、濃茶、咖啡等碳酸鈣、氧化鎂氫氧化鋁、三硅酸鎂碳酸氫鈉吸收性抗酸藥吸收性抗酸藥難吸收性抗酸藥難吸收性抗酸藥復(fù)方復(fù)方制劑制劑一般劑量難以促進(jìn)潰瘍愈合，故多作為加強(qiáng)止痛的輔助治療質(zhì)子泵胃泌素受胃泌素受體拮抗劑體拮抗劑H2受體受體拮抗劑拮抗劑M1受體受體拮抗劑拮抗劑質(zhì)子泵抑制

10、劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI）Black也因此得到了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)也因此得到了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)4加快潰瘍愈合，減少了并發(fā)癥加快潰瘍愈合，減少了并發(fā)癥321該藥有強(qiáng)大的抑制胃酸作用，療效顯著該藥有強(qiáng)大的抑制胃酸作用，療效顯著1975年年Black合成了合成了H2受體拮抗劑（西咪替?。┦荏w拮抗劑（西咪替?。〣lack等從等從1964年到年到1972年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)H2受體受體5p90年代經(jīng)典三聯(lián)療法Hp根除率可達(dá)85-90%p近年標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率明顯降低： 遺傳因素、依從性、藥物副作用及菌種耐藥性p國(guó)際上新推薦的根除方案: 序貫療法:前5 天PPI + 阿莫西林 后5 天PPI 克拉毒索甲硝唑，共10d

11、 伴同療法：同時(shí)PPI 克拉霉素阿莫西林甲硝唑 左氧氟沙星三聯(lián)方案：p全面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上精心設(shè)計(jì)p如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用可能有限 (一)上腹痛 與潰瘍有關(guān)(二)營(yíng)養(yǎng)不良 低于機(jī)體需要量 與攝入量少、吸收障礙有關(guān)(三)知識(shí)缺乏 缺乏潰瘍防病知識(shí)(四) 焦慮 與潰瘍反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)有關(guān)(五) 潛在并發(fā)癥 出血、穿孔、幽門梗阻一、健康史一、健康史n患病時(shí)間、起病情況、病程長(zhǎng)短、診斷治療經(jīng)過誘發(fā)和緩解因素n是否服用對(duì)胃腸道粘膜有刺激的藥物n有無(wú)精神緊張或情緒激動(dòng)n上腹痛的部位、性質(zhì)、與季節(jié)的關(guān)系，有無(wú)空腹痛、夜間痛n有無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣、納差、嘔血、黑便n飲食習(xí)

12、慣、煙酒嗜好n復(fù)發(fā)原因二、心理二、心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況n有無(wú)焦慮、恐懼、抑郁n評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，是否經(jīng)過正規(guī)的治療，疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生n了解病人職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況三、身體評(píng)估三、身體評(píng)估一般狀態(tài)：血壓、脈搏、呼吸，有無(wú)表情痛苦、面色蒼白、大汗淋漓營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)消瘦、貧血貌、記錄體重腹部體征：上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、胃腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音減弱或消失四、輔助檢查四、輔助檢查1.胃鏡2.幽門螺桿菌3. 糞潛血4.血常規(guī)一、一、休息和體位休息和體位 輕癥者適當(dāng)休息，可參加輕微的工作 急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息二、二、飲食飲食 選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化食物 急性活動(dòng)期少食多餐以偏堿性

13、食物為宜 忌食生冷油炸，濃茶等刺激性食品飲料 三、心理護(hù)理三、心理護(hù)理 為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激 多與病人交談，使病人了解誘因、疾病過程和療效 使患者增強(qiáng)信心，克服焦慮緊張心理四、病情觀察四、病情觀察 1.腹痛規(guī)律、特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、時(shí)間，與飲食、氣候、藥物、情緒等的關(guān)系 2.定時(shí)測(cè)量生命征，觀察面色、嘔吐物、糞變量、性狀、顏色五、對(duì)癥護(hù)理五、對(duì)癥護(hù)理 1.幫助病人認(rèn)識(shí)和去除誘因 2.腹痛的監(jiān)測(cè) 3.減輕疼痛的護(hù)理六、用藥護(hù)理六、用藥護(hù)理 1.抑制胃酸藥：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑 2.粘膜保護(hù)劑-鉍劑可使大便發(fā)黑，有蓄積作用 3.根除幽門螺桿菌藥物出血出血(1)有出血先兆立即

14、通知醫(yī)生(2)立即平臥，頭偏向一側(cè)，并建立靜脈通路。(3)觀察生命體征(T、P、R、BP、尿量、肢端皮膚溫度等）。(4)觀察大便顏色、性質(zhì)、量及嘔血是否停止。(5)遵醫(yī)囑給止血藥(如口服凝血酶)。(6)嘔血后予口腔護(hù)理。(7)出血量超過1500ml,緊急輸血,補(bǔ)充血容量,吸氧,用止血藥穿孔穿孔(1)立即禁食禁水。(2)留置胃管,進(jìn)行胃腸減壓。(3)建立靜脈通路，做好術(shù)前準(zhǔn)備(備血、備皮、皮試等）。幽門梗阻幽門梗阻(1)輕者進(jìn)流質(zhì)軟食。(2)重者禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓。(3)觀察嘔吐物量、性質(zhì)、氣味、準(zhǔn)確記錄出入量。(4)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì), 維持水酸堿平衡。(5)必要時(shí)3%鹽水洗胃(6)完全性梗阻應(yīng)手術(shù),作好術(shù)前準(zhǔn)備癌變癌變行X線鋇餐或胃鏡檢查；盡早手術(shù)一、活動(dòng)與休息指導(dǎo)一、活動(dòng)與休息指導(dǎo)合理安排休息時(shí)間、充足睡眠生活有節(jié)律、勞逸結(jié)合避免過度緊張保持良好心態(tài)換季時(shí)注意保暖二、飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)