1、 第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要 病因病因 胃酸分泌異常胃酸分泌異常 胃粘膜屏障受損胃粘膜屏障受損 HPHP感染感染 精神、遺傳因素精神、遺傳因素四、胃潰瘍發(fā)生機(jī)理四、胃潰瘍發(fā)生機(jī)理 胃粘膜屏障受損胃粘膜屏障受損粘膜抵抗力差粘膜抵抗力差膽汁返流膽汁返流H-逆向彌散逆向彌散胃潰瘍胃潰瘍 治療方案治療方案: : 胃大部胃大部 切除術(shù)切除術(shù)+1. 血供差血供差2. 粘液分泌粘液分泌3. 上皮再生上皮再生出血、糜爛出血、糜爛三、十二指腸潰瘍發(fā)生機(jī)理三、十二指腸潰瘍發(fā)生機(jī)理 胃酸升高胃酸升高 G細(xì)胞細(xì)胞 壁細(xì)胞壁細(xì)胞 激活胃蛋白酶激活胃蛋白酶( (胃底胃體胃底胃體) )( (胃竇部胃竇部) )治

2、療方案：治療方案：1.1.迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 切斷術(shù)切斷術(shù)2.2.胃大部胃大部 切除術(shù)切除術(shù)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 潰瘍潰瘍胃泌素胃泌素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)w 慢性過(guò)程、節(jié)律性上腹痛、周期性發(fā)作三大特點(diǎn)。慢性過(guò)程、節(jié)律性上腹痛、周期性發(fā)作三大特點(diǎn)。w 胃腸道癥狀：部分病人可出現(xiàn)噯氣、反酸、惡心、嘔胃腸道癥狀：部分病人可出現(xiàn)噯氣、反酸、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。吐等表現(xiàn)。全身癥狀全身癥狀: :失眠、多汗、緩脈失眠、多汗、緩脈十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍胃潰瘍胃潰瘍性質(zhì)性質(zhì)鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感燒灼或痙攣感部位部位上腹正中或稍偏右上腹正中或稍偏右劍突下正中或劍突下正中或稍偏左稍偏左發(fā)生時(shí)

3、間發(fā)生時(shí)間餐后餐后3-4h，空腹時(shí)或夜間，空腹時(shí)或夜間餐后餐后0.5-1h持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間2-4h1-2h規(guī)律規(guī)律進(jìn)食或服用抗酸藥物能緩解進(jìn)食或服用抗酸藥物能緩解進(jìn)餐后疼痛不緩解，對(duì)抗進(jìn)餐后疼痛不緩解，對(duì)抗酸藥物療效不明顯酸藥物療效不明顯常見(jiàn)并發(fā)癥 1、 胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍急性穿孔 2、胃十二指腸潰瘍大出血、胃十二指腸潰瘍大出血 3、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻治療治療處理原則處理原則手術(shù)指征手術(shù)指征 內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍 發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥外科治療目的外科治療目的 治愈潰瘍、消除癥狀、防止復(fù)發(fā)手術(shù)方式手術(shù)方式 胃大

4、部切除術(shù)胃大部切除術(shù) 畢畢式式 畢畢式式 迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 1 1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因和病理病因和病理 潰瘍潰瘍穿孔穿孔化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 突發(fā)上腹劇痛突發(fā)上腹劇痛全腹全腹 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 休克征象休克征象 體征體征 急性病容急性病容 腹膜刺激征的腹部體征腹膜刺激征的腹部體征 感染征象感染征象1 1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、胃十二指腸潰瘍急性穿孔1 1、胃十二指腸潰瘍急

5、性穿孔、胃十二指腸潰瘍急性穿孔診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+ +輔助檢查輔助檢查處理原則處理原則 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適應(yīng)征適應(yīng)征 處理處理 手術(shù)治療手術(shù)治療 穿孔修補(bǔ)術(shù)穿孔修補(bǔ)術(shù) 徹底修補(bǔ)潰瘍的手術(shù)徹底修補(bǔ)潰瘍的手術(shù) 潰瘍大出血潰瘍大出血是潰瘍病死亡的最常見(jiàn)原因是潰瘍病死亡的最常見(jiàn)原因病因和病理病因和病理 潰瘍侵蝕基底血管致破裂潰瘍侵蝕基底血管致破裂臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 嘔血和黑便嘔血和黑便 休克休克 纖維鏡檢纖維鏡檢 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2 2、胃十二指腸潰瘍大出血、胃十二指腸潰瘍大出血 2 2、胃十二指腸潰瘍大出血、胃十二指腸潰瘍大出血處理原則：處理原則：主要是失血性休克

6、的預(yù)防和急救主要是失血性休克的預(yù)防和急救非手術(shù)治療非手術(shù)治療 o 一般處理：臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑一般處理：臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑o 補(bǔ)充血容量：輸液、輸血、嚴(yán)密觀察補(bǔ)充血容量：輸液、輸血、嚴(yán)密觀察o 藥物止血：胃管灌注，藥物應(yīng)用藥物止血：胃管灌注，藥物應(yīng)用o 急診胃鏡止血：電凝、激光、藥物急診胃鏡止血：電凝、激光、藥物手術(shù)治療手術(shù)治療o(wú) 手術(shù)指征手術(shù)指征o 手術(shù)方法手術(shù)方法 胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù) 貫穿縫扎術(shù)貫穿縫扎術(shù) 迷走神經(jīng)切斷迷走神經(jīng)切斷+ +胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)3 3、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻類型類型 痙攣性梗阻、水腫性梗阻、瘢痕性痙攣

7、性梗阻、水腫性梗阻、瘢痕性梗阻、粘連性梗阻梗阻、粘連性梗阻臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 上腹不適上腹不適 嘔嘔 吐吐-最突出的癥狀最突出的癥狀 腹部體征腹部體征 營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙 堿堿 中毒中毒 X X 線檢查線檢查 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查-可確診可確診3 3、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻處理原則處理原則 糾正代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良糾正代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良 禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃 手術(shù)：胃大部切除術(shù)手術(shù)：胃大部切除術(shù) 胃空腸吻合十迷走胃空腸吻合十迷走N N切斷術(shù)切斷術(shù)輔助檢查輔助檢查胃酸測(cè)定：十二指腸潰瘍胃酸分泌多胃酸測(cè)定：十二指腸潰瘍胃酸分泌多

8、增增 高高，尤其是空腹或夜間，尤其是空腹或夜間; ; 胃潰瘍胃酸分泌胃潰瘍胃酸分泌正?；虻陀谡；虻陀?正常正常。 糞便隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)，糞便隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)， 胃潰瘍病人持續(xù)陽(yáng)性提胃潰瘍病人持續(xù)陽(yáng)性提 示有癌變的可能。示有癌變的可能。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+ +輔助檢查輔助檢查 輔助檢查輔助檢查 X X線鋇餐造影：最常用的輔助檢查方線鋇餐造影：最常用的輔助檢查方 法。主要征象為龕影法。主要征象為龕影 或十指腸球部變形等?；蚴改c球部變形等。 胃鏡檢查：診斷消化性潰瘍最有價(jià)值胃鏡檢查：診斷消化性潰瘍最有價(jià)值 的方法，通過(guò)直接觀察和的方法，通過(guò)直接觀察和 取

9、活組織進(jìn)行病理檢查可取活組織進(jìn)行病理檢查可 區(qū)別良惡性潰瘍，并可檢區(qū)別良惡性潰瘍，并可檢 查是否合并查是否合并HPHP感染，對(duì)臨感染，對(duì)臨 床治療有指導(dǎo)意義。床治療有指導(dǎo)意義。 術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護(hù)理胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后胃出血術(shù)后胃出血 十二指腸殘端破裂：立即手術(shù)。十二指腸殘端破裂：立即手術(shù)。 胃腸吻合口破裂或瘺胃腸吻合口破裂或瘺 胃排空延遲胃排空延遲 術(shù)后梗阻術(shù)后梗阻 傾倒綜合征（傾倒綜合征（全身無(wú)力、頭昏、暈厥、大汗淋漓、面色蒼白、全身無(wú)力、頭昏、暈厥、大汗淋漓、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、呼吸深大；上腹飽脹、腹瀉）心動(dòng)過(guò)速、呼吸深大；上腹飽脹、腹瀉

10、） 殘胃癌殘胃癌迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難吞咽困難 胃潴留胃潴留 胃小彎壞死穿孔胃小彎壞死穿孔 腹瀉腹瀉第三節(jié)第三節(jié) 胃胃 癌癌 病病 因因w 慢性胃病慢性胃?。?胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃w HPHP感染感染： HPHP感染者較感染者較HPHP未感染者易發(fā)未感染者易發(fā)w 環(huán)境、飲食、遺傳因素環(huán)境、飲食、遺傳因素 病病 理理w 大體類型大體類型w 組織學(xué)分型組織學(xué)分型w 轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延，淋巴、血行轉(zhuǎn)移，腹腔種植直接蔓延，淋巴、血行轉(zhuǎn)移，腹腔種植w 臨床分期臨床分期 P P：病理組織學(xué)證實(shí)：病理組織學(xué)證實(shí) T T：癌

11、腫浸潤(rùn)深度：癌腫浸潤(rùn)深度 N N：淋巴轉(zhuǎn)移狀況：淋巴轉(zhuǎn)移狀況 M M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀w 上腹不適上腹不適w 上腹隱痛上腹隱痛w 惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感w 嘔血和黑便嘔血和黑便w 進(jìn)行性貧血、消瘦、惡病質(zhì)進(jìn)行性貧血、消瘦、惡病質(zhì)體征體征 w 早期不明顯，僅有上腹部壓痛早期不明顯，僅有上腹部壓痛 上腹部腫塊上腹部腫塊 轉(zhuǎn)移體征轉(zhuǎn)移體征發(fā)展期發(fā)展期：腹疼痛、食欲減退、消瘦、體重減輕腹疼痛、食欲減退、消瘦、體重減輕 胃竇部癌可出現(xiàn)幽門(mén)部分或完全梗阻胃竇部癌可出現(xiàn)幽門(mén)部分或完全梗阻 噴門(mén)癌可出現(xiàn)進(jìn)食后梗阻噴門(mén)癌可出現(xiàn)進(jìn)食后梗阻 癌腫破潰或侵襲血管，可出癌

12、腫破潰或侵襲血管，可出 血或穿孔血或穿孔晚期晚期 上腹腫塊，肝腫大、上腹腫塊，肝腫大、 腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大 消瘦、貧血明顯、呈惡病質(zhì)消瘦、貧血明顯、呈惡病質(zhì)輔助檢查輔助檢查 X X線鋇餐線鋇餐 纖維胃鏡纖維胃鏡診斷早期胃癌的有效方法診斷早期胃癌的有效方法 糞便隱血試驗(yàn)糞便隱血試驗(yàn) 胃液游離酸測(cè)定胃液游離酸測(cè)定診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+ +檢查檢查處理原則處理原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 是提高胃癌病人生存率和治愈率是提高胃癌病人生存率和治愈率的關(guān)鍵。的關(guān)鍵。 手術(shù)治療，輔以化療、放療、免疫治療手術(shù)治療，輔以化療、放療、免疫治療護(hù)理

13、診斷護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題恐懼恐懼/ /焦慮焦慮 與對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。與對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與攝入不足及消耗增加有關(guān)。與攝入不足及消耗增加有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲 出、幽門(mén)梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。出、幽門(mén)梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。疼痛疼痛 與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物 對(duì)腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。對(duì)腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識(shí)。缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識(shí)。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾 倒綜合征和低血糖綜合征等。倒綜合征和低血糖綜合征等。護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理w 病情觀察；體位病情觀察；體位w 禁食、胃腸減壓護(hù)理禁食、胃腸減壓護(hù)理w 鎮(zhèn)痛、輸液及飲食、活動(dòng)指導(dǎo)鎮(zhèn)痛、輸液及飲食、活動(dòng)指導(dǎo)w 術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護(hù)理習(xí)題1、十二指腸好發(fā)的部位A十二指腸球部 B十二指腸水平部C十二指腸降部