1、內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法（試行）實施細(xì)則為認(rèn)真貫徹執(zhí)行自治區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法（試行）的通知（內(nèi)政字2012392號）要求，保證我區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償工作順利實施，特制定本實施細(xì)則。一、原則因接種第一類疫苗引起的預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對受種者予以補償?shù)?，補償費用由自治區(qū)財政部門在預(yù)防接種工作經(jīng)費中安排；因接種第二類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對受種者予以補償?shù)?，補償費用由相關(guān)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)。二、職責(zé)旗縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償?shù)娜粘９ぷ?。三、申請（一）申請人受種者或其法定監(jiān)護(hù)人、法定繼承人（以下簡稱“受種方”）。（二）

2、申請時限受種方在收到預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷書或預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定書后90個工作日內(nèi)，可以向疫苗接種所在地的旗縣級衛(wèi)生行政部門提出預(yù)防接種異常反應(yīng)補償申請，逾期不予受理。（三）申請材料受種方需提供下列材料原件及其復(fù)印件，并保證提供材料的真實性，復(fù)印件應(yīng)與原件內(nèi)容相符。1.內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償申請書（下稱“補償申請書”見附件1），原件一式四份；2.受種方本人身份證明（身份證、出生證或戶口本）原件、復(fù)印件四份；3法定監(jiān)護(hù)人或法定繼承人身份證明原件、復(fù)印件四份；4.預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷書或預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定書原件、復(fù)印件四份；5受種方預(yù)防接種異常反應(yīng)就診病歷復(fù)印件4份；6受種方就

3、診相關(guān)費用原始票據(jù)原件、復(fù)印件四份；7. 受理方要求提供的其他資料。受種者本人提出申請的，可以不提交前款第3項材料；受種者委托法定監(jiān)護(hù)人或法定繼承人以外其他人代為申請的，應(yīng)提交授權(quán)委托書。四、受理和審核旗縣級衛(wèi)生行政部門受理補償申請書后10個工作日內(nèi)完成以下工作：（一）填寫編號：按旗縣國標(biāo)碼+年（4位）+流水號（3位）格式填寫。（二）核對材料：核對補償申請書內(nèi)容及所提供的材料完整性，檢查復(fù)印件內(nèi)容與原件是否相符，確認(rèn)無誤后在每張復(fù)印件上加蓋“與原件相符”的經(jīng)辦人簽章，將原件退還申請人。對不符合要求的材料退回申請人并一次性告知申請人補充修改。（三）核算補償金額1.因預(yù)防接種異常反應(yīng)造成死亡、殘疾

4、的經(jīng)濟補償可按照內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法（試行）中的第十條、第十一條規(guī)定執(zhí)行。2.因預(yù)防接種異常反應(yīng)造成四級或經(jīng)過治療恢復(fù)正常的一過性器官組織損傷的經(jīng)濟補償金額=醫(yī)療費陪護(hù)誤工費交通費鑒定費，且補償總額不超過內(nèi)蒙古自治區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。（1）醫(yī)療費：依據(jù)預(yù)防接種異常反應(yīng)后對受種者造成的人身損害在進(jìn)行治療時所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，包括掛號費、檢查費、化驗費、手術(shù)費、治療費、住院費和藥費等，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用和預(yù)防接種異常反應(yīng)補償后繼續(xù)治療的醫(yī)療費用。以申請者提供的“醫(yī)療機構(gòu)門（急）診、住院收費有效票據(jù)”為準(zhǔn)，扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險予以報銷的部分醫(yī)療費

5、用，在10萬元的限額內(nèi)計算。（2）陪護(hù)誤工費=發(fā)病當(dāng)年內(nèi)蒙古自治區(qū)在職職工年平均工資（元）/365天×（限陪護(hù)人員1人）住院天數(shù)（天）。陪護(hù)天數(shù)以醫(yī)院開具的證明為準(zhǔn)。 （3）交通費：依據(jù)受種者和必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的交通費用計算。交通費以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合，最高限額不超過1萬元。（4）鑒定費：依據(jù)醫(yī)學(xué)會出具預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定后收取鑒定費出具收據(jù)為準(zhǔn)。（四）撰寫審核報告撰寫預(yù)防接種異常反應(yīng)補償申請審核報告（下稱“審核報告”見附件2），包括受種者基本情況、一次性補償費用核算情況、補償金額和審核意見。（五）材料上報將補償申請書原

6、件、申請材料復(fù)印件、審核報告原件等相關(guān)材料上報至設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門。五、審核和審批（一）設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門在收到審核報告等材料后，在個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，在審核報告上提出審核意見并加蓋公章，并將補償申請書原件、申請材料復(fù)印件、審核報告原件等相關(guān)材料報自治區(qū)衛(wèi)生廳。（二）自治區(qū)衛(wèi)生廳在收到審核報告等材料后，在個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，在審核報告上提出審核意見并加蓋公章，并將審核報告等材料（一式兩份）送達(dá)設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門，一份留存，一份報送自治區(qū)財政廳備案。（三）設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門收到審批后的報告后，在個工作日內(nèi)將審核報告及相關(guān)材料（一式一份）送達(dá)旗縣級衛(wèi)生行政部門，一份留存。（四）未通

7、過審核的審核報告，所有材料退回在上述規(guī)定時限內(nèi)逐級重新計算審核。六、簽訂補償協(xié)議書旗縣級衛(wèi)生行政部門收到審批后的報告后，在個工作日向申請人出具預(yù)防接種異常反應(yīng)補償通知書（下稱“補償通知書”見附件3）。補償通知書一式兩份，一份應(yīng)在出具后的10個工作日內(nèi)送達(dá)申請人，一份留存。受種方在接到旗縣級衛(wèi)生行政部門出具補償通知書60個工作日內(nèi)，若同意補償數(shù)額，應(yīng)在補償通知書上簽名同意。在簽名同意后30個工作日內(nèi)，應(yīng)與旗縣級衛(wèi)生行政部門簽訂內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償協(xié)議書一式四份（下稱“補償協(xié)議書”見附件4）。七、補償款支付（一）接種第一類疫苗后發(fā)生異常反應(yīng)的補償費用，自簽訂補償協(xié)議書后10個工作日內(nèi)，

8、由旗縣級衛(wèi)生行政部門報設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門審核。設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門在15個工作日報自治區(qū)衛(wèi)生廳。自治區(qū)衛(wèi)生廳會同自治區(qū)財政廳在30個工作日內(nèi)完成審核后，在20個工作日內(nèi)將補償費用下?lián)艿桨l(fā)生異常反應(yīng)地的旗縣級衛(wèi)生行政部門。并將補償協(xié)議書分送設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門一份、旗縣級衛(wèi)生行政部門兩份（一份留存、一份交受種方）。旗縣級衛(wèi)生行政部門收到一次性補償費用后，在10個工作日內(nèi)將一次性補償費用支付受種方，補償終結(jié)。（二）接種第二類疫苗后發(fā)生異常反應(yīng)的補償費用，由疫苗生產(chǎn)企業(yè)補償給受種方，補償終結(jié)。八、資料管理旗縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)將預(yù)防接種異常反應(yīng)補償所有資料按照檔案管理要求，整理裝訂成冊、歸檔管

9、理，保存期限不得少于20年。九、監(jiān)督與檢查（一）負(fù)責(zé)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償工作人員要嚴(yán)格按照補償辦法（試行）和本實施細(xì)則，認(rèn)真做好補償工作，不得故意刁難、拖延、不按規(guī)定發(fā)放補償款。（二）預(yù)防接種異常反應(yīng)補償經(jīng)費專項管理，專項專用，不得挪用。（三）自治區(qū)衛(wèi)生廳將聯(lián)合自治區(qū)財政廳、自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局定期對各地執(zhí)行補償辦法（試行）施行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。十、其他（一）本細(xì)則由內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。（二）本細(xì)則自發(fā)布之日起實施。附件1. 內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償申請書2. 預(yù)防接種異常反應(yīng)補償審核報告3. 預(yù)防接種異常反應(yīng)補償通知書4. 內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償協(xié)議書受理編號：

10、附件1 內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償申請書（一式四份） 旗縣（市區(qū)）衛(wèi)生局： 年 月 日， （受種者）在 （接種單位）接種 疫苗出現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。 年 月 日， 預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組調(diào)查診斷為預(yù)防接種異常反應(yīng)(診斷書編號： )或（ 年 月 日， 醫(yī)學(xué)會鑒定為預(yù)防接種異常反應(yīng)，鑒定書編號： )。 醫(yī)學(xué)會致殘等級鑒定為 級 等。根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理條例和內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種補償辦法（試行）規(guī)定，現(xiàn)向你局申請預(yù)防接種異常反應(yīng)一次性補償。 受種者姓名性 別出生日期居民身份證/出生證/戶口本家庭住址聯(lián)系電話申請人姓名性 別與受種者關(guān)系居民身份證號委托人姓名性 別與受種者關(guān)系居

11、民身份證號聯(lián)系電話申請資料目錄1受種者身份證（戶口本、出生證）； 3預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷書；5傷殘程度等級鑒定結(jié)論； 7醫(yī)療費單據(jù)； 9其他 2申請人身份證；4預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定書；6診療病例復(fù)印件；8交通費單據(jù)；申請人（委托人）簽名申請時間年 月 日說明：1、 申請者用藍(lán)色或黑色墨水筆如實填寫，字體端正，字跡清晰可辯，不得涂改。2、 受理編號由旗縣級衛(wèi)生行政部門填寫，由國標(biāo)碼+年+流水號組成，共12位數(shù)字。3、 受種者身份證/出生證、戶口本只需填寫一項。4、 申請人根據(jù)申請資料項目，在相應(yīng)方框內(nèi)打勾。5、 旗縣級衛(wèi)生行政部門按A4紙大小，把申請材料按順序整理成冊。6、 本申請書原件一式

12、四份，分別由申請者、旗縣級、設(shè)區(qū)的市級、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門收檔。 附件2 預(yù)防接種異常反應(yīng)補償審核報告 衛(wèi)生廳： 年 月 日，我局收到（ 衛(wèi)生局上報的） 預(yù)防接種異常反應(yīng)補償申請書（受理編號 ）。經(jīng)審核，其申請符合內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法（試行）有關(guān)規(guī)定，經(jīng)核算，擬同意給予 （受種方）預(yù)防接種異常反應(yīng)一次性補償 元（大寫 元。妥否，請批復(fù)。附表： 預(yù)防接種異常反應(yīng)補償審核報告表 衛(wèi)生局（公章） 年 月 日備注：（ ）內(nèi)容供設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生局參照使用。附表3 預(yù)防接種異常反應(yīng)補償審核報告表基 本 情 況受理單位 旗縣（市區(qū)）補償辦受理時間 年 月 日受種者姓名性別出生日期接種時間疫苗調(diào)

13、 查 診 斷 情 況調(diào)查診斷/鑒定機構(gòu)診斷/鑒定時間結(jié)論傷殘等級鑒定機構(gòu)傷殘等級鑒定時間結(jié)論一次性補償經(jīng)費計算一次性補償項目金額票據(jù)編號死亡補償金補償金額（元）殘疾補償費內(nèi)蒙古自治區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（元）補償年限傷殘等級系數(shù) 補償金額（元）醫(yī)療費（不超過10萬元）醫(yī)療費總額（元）基本醫(yī)療保險報銷費用補償金額（元）陪護(hù)誤工費補償標(biāo)準(zhǔn)（ 元/天）誤工天數(shù)（天）補償金額（元）交通費（不超過1萬元）補償金額（元）鑒定費補償金額（元）合 計一次性補償金額上限傷殘等級 級 等金額上限 元最終一次性補償金額（元）核算人員審 核 情 況旗縣級衛(wèi)生行政部門審核意見 蓋 章 年 月 日設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生

14、行政部門審核意見 蓋章 年 月 日自治區(qū)衛(wèi)生廳審核意見 蓋章 年 月 日注：一次性補償計算金額低于一次性補償金額上限者，按照一次性補償計算金額給予補償；一次性補償計算金額大于或等于一次性補償金額上限者，按照一次性補償金額上限給予補償。附件3 預(yù)防接種異常反應(yīng)補償通知書（一式兩份）受種者（監(jiān)護(hù)人、繼承人）：受種者在年月日在預(yù)防接種單位接種疫苗后發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)，經(jīng)預(yù)防接種異常反應(yīng)專家調(diào)查診斷小組調(diào)查診斷確認(rèn)結(jié)論為“”，屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)。根據(jù)申請，經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核，依據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法（試行）的相關(guān)規(guī)定給予補償。補償金額為詳見下表。預(yù)防接種異常反應(yīng)補償明細(xì)表補償內(nèi)

15、容金 額（元）死亡補償金殘疾補償費醫(yī)療費陪護(hù)誤工費交通費鑒定費合 計申請人如同意請簽字：本通知書開具時間：年月日（有效期60個工作日）。（如果在有效期內(nèi)未簽字視為自動放棄）如超過有效期申請人未簽字注明理由： 衛(wèi)生局 蓋 章年月日附件4內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償協(xié)議書甲方：受種方受種者姓名： 性別： 身份證號碼或出生日期： 聯(lián)系電話： 法定監(jiān)護(hù)人(父親/母親)姓名： 身份證號碼： 聯(lián)系電話： 乙方：旗縣級衛(wèi)生局旗縣(市區(qū))衛(wèi)生局名稱： 法定代表人： 單位地址： 聯(lián)系電話： 受種者 性別 出生日期 年 月 日，于 年 月 日接種 疫苗， 年 月 日經(jīng) 調(diào)查診斷/鑒定屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)，經(jīng) 醫(yī)學(xué)鑒定傷殘程度等級為 級 等。根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理條例第四十六條和內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法(試行)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)給予一次性補償。現(xiàn)甲乙雙方自愿、平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方代表政府簽署內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償協(xié)議書。二、依據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法(試行)規(guī)定，甲方獲得一次性補償金額人民幣 元（大寫： 元）。三、乙方在收到內(nèi)蒙古自治區(qū)自治區(qū)下?lián)艿囊淮涡匝a償費后在10個工作日內(nèi)，將一次性補償費人民幣 元（大寫： 元）劃交予甲方，作為對甲方醫(yī)療費、陪護(hù)誤工費、