1、衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證1衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2002年ACC/AH

2、A穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南update2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的處理指南update2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的處理指南2004年ACC/AHA冠狀動脈旁路移植術(shù)指南update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南2007年AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA 關(guān)于支架術(shù)后停用雙聯(lián)抗血小板藥物的建議2007年ACC-AHA-SCAI PCI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南Update2007年ACC-AHA 慢性心絞痛Focused Update2007年ACC-AHA UA與NSTEMI處理指南200

3、7年ACC-AHA STEMI處理指南Update2007年ESC NSTE-ACS診斷與治療指南2021年ESC ST段持續(xù)抬高急性心肌梗死指南2021年ACCF-SCAI-STS-AATS-AHA-ASNC 冠脈血運重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)2021年ACCF/AHA關(guān)于ACC-AHA有關(guān) STEMI處理以及ACC-AHA-SCAI有關(guān)PCI指南的更新2021年ESC/ECATS心肌血運重建指南3衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證Do they meet clinical practice ? 4衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版

4、 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證適應(yīng)證分類定義I已證實和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效III*已證實和一致公認(rèn)沒有用/無效并在有些病例可能是有害的操作或治療證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗B資料來自單個隨機(jī)試驗或非隨機(jī)試驗C來自專家的一致意見*ESC指南無III類適應(yīng)證；ESC指南證據(jù)等級與ACC/AHA 相同 5衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證6Class IClass IBenefit

5、RiskRx SHOULDbe performedClass IIaClass IIaBenefit RiskIT IS REASONABLEto perform RxClass IIbClass IIbBenefit RiskRx MAY BECONSIDEREDClass IIIClass IIIRisk BenefitRx SHOULD NOTBE PERFORMED衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證7衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證臨床因素病變因素q 穩(wěn)定型冠心病q慢性完全閉塞病變（C

6、TO）q UA/NSTEMIq左主干病變（LM）q 急性心肌梗死q多支病變q 糖尿病q分叉病變q 其他（高齡，心、腎功能不全、COPD）q開口病變q小血管病變q彌漫長病變q支架內(nèi)再狹窄病變（ISR）q橋血管病變q臨界病變8衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證9衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證10衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證11Katritsis. Circulation. 2005;111: 2906.衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材

7、冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證試驗N入選條件主要結(jié)果ACME1212SAP/心肌缺血/單支病變PTCA緩解癥狀和改善運動試驗優(yōu)于藥物治療MASS2*214SAP/LAD近段病變藥物、PTCA和CABG的3年死亡和MI發(fā)生率相當(dāng)，PTCA再次血管重建較多ACIP3# 558無癥狀性心肌缺血血管重建（PTCA或CABG）改善預(yù)后AVERT4341SCAD/1處狹窄、EET無缺血與PCI相比，強化降脂組因心絞痛再住院更少，PCI組隨訪心絞痛緩解更好Hambrecht 5101SCAD/EET(+)/單個病變與PCI（支架）相比，為期1年的運動訓(xùn)練能減少再住院和再次血運重建，提高運動耐

8、量1. Parisi et al. NEJM, 1992, 326:10-6. 2. Hueb et al. JACC, 1995, 26:1600-5. 3. Davies et al. Circulation, 1997, 95:2037-43. 4. Pitt et al. NEJM, 1999, 341:70-6. 5. Hambrecht R, et al. Circulation, 2004, 109:1371-8. * 藥物治療、PTCA和CABG的比較；# 藥物治療與血管重建PTCA或CABG的比較； PCI與運動訓(xùn)練的比較12衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊

9、第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證研究例數(shù)年度主要結(jié)果薈萃分析（含11項）129502005在無新近心肌梗死的慢性穩(wěn)定型冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不減少死亡、心肌梗死與血運重建 COURAGE222872007在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI并不降低死亡、心肌梗死與其他主要不良心血管事件風(fēng)險 COURAGE核醫(yī)學(xué)33142008在理想藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI能明顯減輕心肌缺血，尤為治療前存在中、重度心肌缺血的患者 COURAGE生活質(zhì)量422872008在理想藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI能更好地改善24個月內(nèi)心絞痛癥狀和自測健康狀況，術(shù)前心絞痛癥狀較嚴(yán)重或較頻繁者從PCI獲益更大 薈萃

10、分析（含17項）575132008與單純藥物治療相比，以PCI為基礎(chǔ)的侵入策略有可能改善穩(wěn)定型冠心病患者的長期生存率 Katritsis DG, et al. Circulation, 2005, 111:2906-2912. Boden WE, et al. NEJM, 2007, 356:1503-1516. Shaw LJ, et al. Circulation, 2021, 117:1283-1291. Weintraub WS, et al. N Engl J Med, 2021, 359:677-687. Schomig A, et al. J Am Coll Cardiol, 2

11、021, 52:894-904. 13衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證14衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證15衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證16衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證17衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證適應(yīng)證臨床/解剖I無糖尿病, 無或中度心絞痛癥狀, 1支或2支冠脈中1或1處以上病變,血管供血范圍大, PCI成功可能性高,

12、危險性低,IIa有糖尿病, 無或中度心絞痛癥狀, 1支或2支冠脈中1或1處以上病變,血管供血范圍中等, PCI成功可能性高, 危險性低,IIb無或中度心絞痛癥狀, 3支或以上冠脈病變, 血管供血范圍中等, PCI成功可能性高, 危險性低, 無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血III無或中度心絞痛癥狀, 但不符合上述I及II級標(biāo)準(zhǔn),或者伴以下情況者, 血管支配心肌面積小, 成功率低,危險性高, 左主干病變, 狹窄程度小于50%2001年ACC/AHA PCI指南18衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/B無糖尿病, 左室功能正常, 2支

13、或3支血管,伴有前降支近端狹窄病變適合PCI治療I/B1支或2支冠脈血管病變, 不伴有前降支近端狹窄, 血管支配范圍大,無創(chuàng)試驗檢查為高危組I/C既往PCI或CABG后再狹窄, 血管支配心肌面積大, 無創(chuàng)試驗檢查為高危組I/B藥物治療有效, 但能接受PCI的可能風(fēng)險IIa/A1或2支血管病變, 不伴有前降支近端狹窄, 無創(chuàng)檢查存在心肌缺血,或者伴前降支近端的單支病變2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛指南19衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖IIb/B合并糖尿病, 左室功能異常, 2支或3支血管,伴有前降支近端狹窄病變適合

14、PCI治療IIb/C左主干病變, 但不適合CABG治療IIb/C1或2支血管病變, 不伴有前降支近端狹窄, 但為心臟猝死幸存者或存在持續(xù)性室速III1或2支血管病變, 不伴有前降支近端狹窄, 但癥狀不明顯或無創(chuàng)檢查提示心肌缺血不明顯, 或沒經(jīng)過藥物治療III 臨界冠脈狹窄(50-60%,左主干除外), 無創(chuàng)檢查提示心肌缺血不明顯III明顯的左主干病變, 適合CABG者2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛指南20衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南21衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心

15、病介入治療指南與適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/A已確診的大面積心肌缺血,自身冠脈血管De novo病變,常規(guī)置入支架, 靜脈橋血管De novo病變常規(guī)置入支架IIa/B外科手術(shù)高危組,包括LVEF35%IIa/C慢性完全閉塞病變IIb/C多支血管病變/糖尿病, 無保護(hù)左主干但缺乏其它血運重建方式2005年ESC PCI指南22衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證232006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南適應(yīng)證改善預(yù)后改善癥狀研究PCI (解剖、危險分層合適，患者同意)ACME，MASSl單支病變，藥物治療仍CCS IIVI/Al多支病變，藥物治

16、療仍CCS IIV（非DM）I/Al1/2/3支病變但存在大面積缺血證據(jù)，盡管藥物治療后癥狀輕微（CCSI）IIb/CACIPCABG (解剖、危險分層合適，患者同意)l左主干病變伴心絞痛I/AI/ACASS等l3支病變，心絞痛，大面積心肌缺血I/AI/Al3支病變，心絞痛，左室功能差I(lǐng)/AI/Al2-3支病變，LAD近段嚴(yán)重狹窄，心絞痛I/AI/Al多支病變，CCS IIV，糖尿病IIa/BI/BBARI,GABI, ERACI-1, SoS, ARTSl多支病變，CCS IIV，非糖尿病I/Al單支病變，含LAD近段嚴(yán)重狹窄，CCS IIVI/BMASSl單支病變，無LAD近段嚴(yán)重狹窄，C

17、CS IIVIIb/Bl1/2/3支病變但存在大面積缺血證據(jù)，盡管藥物治療后癥狀輕微（CCSI）IIb/CACIP衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南 1-2支病變不包含LAD近段嚴(yán)重狹窄，病癥輕微或無病癥，未經(jīng)充分藥物治療，或無創(chuàng)檢查未發(fā)現(xiàn)缺血或僅有小范圍缺血/存活心肌 非左主干臨界狹窄50%70%，無創(chuàng)檢查無缺血證據(jù) 非嚴(yán)重10%15%，除非預(yù)期能明顯改善預(yù)后或不行血運重建那么生活質(zhì)量極差24衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證25* With documen

18、ted ischaemia or Fractional Flow Reserve(FFR)140分采取早期侵入策略能減少主要不良事件140分140分41衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證42Long term outcome by initial Risk Score Meta-analysis of 3 major trials高中低隨訪時間(年)累計發(fā)生率累計發(fā)生率Cumulative Risk of CV Death or MIFox KA et al. JACC 2021;55(22):2435-45衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材

19、 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證43Early vs. delayed revascularisation-Death/MI/Stroke at 180 days累計風(fēng)險累計風(fēng)險Methta et al. NEJM 2021; 360:2166-75衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證44衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證Arch Intern Med. 2003;163:2345-235345衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證適應(yīng)

20、證/證據(jù)臨床/解剖I1支或1支以上冠脈中1或1處以上病變, 血管支配范圍大, PCI成功可能性高, 危險性低IIa/C局限靜脈橋血管狹窄, 或者多處狹窄但不適于再次搭橋手術(shù)IIb/C血管病變1, 但成功可能性低, 支配心肌范圍較小, 或2-3支病變, 伴有前降支近端病變, 左室功能異常及糖尿病III客觀檢查發(fā)現(xiàn)無心肌損傷或無明顯心肌缺血, 血管支配心肌面積小, 所有病變或罪犯病變PCI成功可能性低, 危險性高(證據(jù)等級C), 左主干病變(證據(jù)等級B), 狹窄程度小于50%(證據(jù)等級C)2001年ACC/AHA PCI指南46衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治

21、療指南與適應(yīng)證病變血運重建適應(yīng)證/證據(jù)等級左主干病變（50%）適合CABGCABGI/APCIIII/C3支病變，EF0.5CABGI/A含LAD近端的多支病變，伴EF0.5且無DMPCII/A不含LAD的1支或2支病變，支配大量存活心肌或無創(chuàng)檢查高危CABG/PCII/B無LAD的1支或2支病變，無創(chuàng)檢查無缺血或小面積心肌缺血CABG/PCIIII/CLAD近端狹窄1支病變CABG/PCIIIa/B2002年ACC/AHA UA/NSTEMI指南47衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖支持的試驗I/A高?；颊? 早期介入(

22、48小時)FRISC II, TACTICS, RITA-3I/C對所有NSTE-ACS患者的De novo病變常規(guī)支架IIa/B極高危患者, 立刻介入（2.5小時）ISAR-COOL2005年ESC PCI指南惡化為MI和死亡的血栓高危因素：再發(fā)靜息性心絞痛； ST段動態(tài)改變：STmV或一過性30minSTmV； 肌鈣蛋白或CK-MB升高； 觀察期內(nèi)血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 嚴(yán)重心律失常室速、室顫； 早期梗死后不穩(wěn)定型心絞痛； 糖尿病應(yīng)于48h內(nèi)行冠狀動脈造影！48衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證49早期侵入早期保守l 靜息時反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌

23、缺血或充分藥物治療仍活動耐量低下 l低危風(fēng)險評分（如TIMI、GRACE）l心臟標(biāo)志物（TnI或TnT）升高 l無高危特征，但患者或醫(yī)生優(yōu)先選擇 l新出現(xiàn)ST段壓低 l 出現(xiàn)心力衰竭的體征或癥狀或新出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化 l無創(chuàng)檢查結(jié)果顯示高危 l血流動力學(xué)不穩(wěn)定 l持續(xù)性室速 l6個月內(nèi)曾行PCI l曾行CABG l高危風(fēng)險評分（如TIMI、GRACE） l左心室功能減低（LVEF40%） 2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證50類型適應(yīng)證證據(jù)Il頑固性心絞痛或血動學(xué)/電學(xué)不穩(wěn)定（無嚴(yán)重合并

24、癥或操作禁忌證）Bl初步穩(wěn)定但臨床事件風(fēng)險較高（無嚴(yán)重合并癥或操作禁忌證）AIIbl初步穩(wěn)定但臨床事件風(fēng)險較高的患者也可采取早期保守策略（包括Tn升高的患者），策略選擇取決于醫(yī)師與患者Cl慢性腎功能不全患者也可采取早期侵入策略CIIIl廣泛合并癥（肝衰竭、肺衰竭、癌癥），血運重建或合并癥的風(fēng)險明顯超過獲益ClACS可能性較低的急性胸痛Cl無論結(jié)果如何均不接受血運重建C2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南: 早期侵入建議衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證512007年ESC NSTE-ACS指南: 早期侵入策略建議類型適應(yīng)證證據(jù)Il

25、頑固或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴ST段動態(tài)改變、心力衰竭、致命心律失常或血流動力學(xué)不穩(wěn)定Cl中高?；颊咴缙冢?2h）造影，必要時血運重建Al無創(chuàng)評價可誘發(fā)心肌缺血CIIIl無中高危特征患者常規(guī)早期侵入Cl非嚴(yán)重病變C衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2021年ACC/AHA STEMI和PCI指南Updatel高危UA/NSTEMI患者GRACE積分140經(jīng)初步穩(wěn)定后可在入院1224h內(nèi)采取早期侵入策略，非高?；颊咭部刹扇≡缙谇秩氩呗詀 /Bl基于EARLY ACS研究、ACUITY研究和薈萃分析的結(jié)果，擬行侵入策略的NSTE-ACS患者PCI前不宜常

26、規(guī)使用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑，尤其是基線肌鈣蛋白正常、年齡75歲以及無獲益證據(jù)且出血風(fēng)險較高的患者?；€肌鈣蛋白升高和糖尿病患者可能獲益52衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證53European Heart Journal (2021) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2021)38,S1-S52衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG54衛(wèi)生部心血管疾病介入診

27、療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證55TIMI 0: 閉塞TIMI 1: 通過TIMI 2: 慢血流TIMI 3: 正常血流Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治療的TIMI 3級血流率最多只能到達(dá)63% 56衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證Am J Cardi

28、ol, 1996, 78(6):623-6.直接PCI的TIMI 3級血流率到達(dá)90%以上! 57衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證58Keeley. Lancet, 2003;361:13 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證Boersma E. EHJ 2006;27:779 59衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證De Luca G. Circulation 2004;109:122360衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版

29、 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證61Cannon. JAMA 2000;283:2941.衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證Brodie BR. JACC, 2006;47:28962衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證Anderson HR. NEJM, 2003;349,73363衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證Widimsky. Eur Heart J 2003;24:9464衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入

30、治療指南與適應(yīng)證Widimsky Eur Heart J 2003;24:9465衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2001年ACC/AHA PCI指南66適應(yīng)證臨床/解剖IA起病12小時內(nèi), 或者起病超過12小時但缺血癥狀持續(xù)存在, 并就診于有條件的醫(yī)院，替代溶栓治療IA起病36小時內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克,患者年齡小于75歲, 能在休克發(fā)生后18小時內(nèi)行PCI術(shù)IIa/C作為溶栓禁忌證患者的再灌注措施III/C急性期非梗塞相關(guān)血管PCI, 12小時內(nèi)溶栓成功無癥狀者, 適合溶栓治療且直接PCI術(shù)者經(jīng)驗不足, 起病超過12

31、小時無缺血癥狀衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2004年ACC/AHA STEMI指南67適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖IA起病12小時內(nèi)的STEMI或新出現(xiàn)LBBB的MI應(yīng)盡快行直接PCI, 就診醫(yī)院應(yīng)有一支反應(yīng)快、經(jīng)驗豐富的團(tuán)隊IA起病36小時內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克,患者年齡小于75歲, 能在休克發(fā)生后18小時內(nèi)行PCI術(shù),除非循環(huán)支持無效或患者不愿意或存在禁忌證I/B盡可能快的直接PCI, 使“medical contact to ballon”時間及“door to ballon”時間在90分鐘內(nèi)I/B癥狀出現(xiàn)在3小時內(nèi)

32、, 如果“door-to-balloon ” 時間減去“door-to-needle ” 時間在 1 小時內(nèi),行直接 PCI; 如果超過1 小時, 溶栓首選衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2004年ACC/AHA STEMI指南 cont68適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/B癥狀超過3小時, 首選直接PCII/B起病12小時內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭和/或肺水腫 （Killip3級）的患者應(yīng)盡快行直接PCIIIa/B起病36小時內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克, 患者年齡75歲以上, 臨床狀態(tài)穩(wěn)定, 適合血運重建治療, 能在休克發(fā)生后18小時內(nèi)行P

33、CI術(shù)IIa/C癥狀出現(xiàn)12-24小時內(nèi),伴有以下中的一種或多種情況者：嚴(yán)重心力衰竭, 血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定, 持續(xù)心肌缺血衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2004年ACC/AHA STEMI指南69適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖IIb/C適合溶栓的STEMI患者直接PCI的獲益不明確, 且術(shù)者PCI經(jīng)驗不足(PCI手術(shù)量低于75臺/年)IIIC在無血流動力學(xué)障礙時，在直接PCI時對非梗死相關(guān)動脈行PCIIII/C對起病12小時以上, 血流動力學(xué)及電學(xué)穩(wěn)定的無癥狀患者行直接PCI衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治

34、療指南與適應(yīng)證2005年ESC PCI指南70適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/A起病12小時內(nèi), 最好已開始合格治療達(dá)90分鐘, 有一支PCI經(jīng)驗豐富的團(tuán)隊I/A直接PCI時, 直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時, 首選PCI衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2007年ACC/AHA STEMI指南l 就診于有PCI條件的醫(yī)院的STEMI患者，在初次醫(yī)學(xué)接觸FMC后應(yīng)于90min以內(nèi)行直接PCI I/Al 就診于無PCI條件且無法轉(zhuǎn)運到90min以內(nèi)行PCI醫(yī)院的STEMI患者，應(yīng)在30min以內(nèi)接受溶栓治療 I/B71衛(wèi)生部心血

35、管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2007年ACC/AHA STEMI指南72衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證732021年ESC STEMI指南 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證742021年ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC冠脈血運重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證752021年ACC/AHA 指南Update衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版

36、 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證76衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2021年ACC/AHA 指南Updatel 就診于無PCI條件的醫(yī)院并已接受溶栓治療的高危STEMI患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院，以便需要時行PCI或采取藥物侵入策略。轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室前或轉(zhuǎn)運途中應(yīng)考慮預(yù)先使用抗血栓治療抗凝與抗血小板a /B。高危STEMI可采用CARESS-in-AMI或TRANSFER-AMI研究中的定義l 就診于無PCI條件的醫(yī)院并已接受溶栓治療的非高危STEMI患者尤為缺血病癥持續(xù)或疑心再灌注失敗者，也可考慮盡快轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院，以便需要時行PC

37、I或采取藥物侵入策略b /C77衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2021年ACC/AHA 指南UpdateACC/AHA Guidelines, 2021; Di Mario C, et al. Lancet, 2021, 371:559-568; Cantor WJ, et al. N Engl J Med, 2021, 360:2705-2718.78CARESS-in-AMI研究TRANSFER-AMI研究具備1項下列高危特征2個前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm或下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm，伴1項高危特征廣泛ST段抬高、新發(fā)左束支阻滯、陳舊性心肌

38、梗死、Killip分級2、下壁心肌梗死并左心室射血分?jǐn)?shù)35%、單純前壁心肌梗死伴2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm 收縮壓100mmHg、心率100bpm、Killip 級、前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低2mm，或右側(cè)V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高1mm提示右室受累 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證79衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2001年ACC/AHA PCI指南: 挽救性PCI80適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/B有明顯證據(jù)表明再發(fā)心梗或心肌缺血IIa/B心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIb/C再發(fā)胸痛但無明顯證據(jù)證明缺

39、血或心梗IIb/B對溶栓后無胸痛癥狀或不能誘發(fā)心肌缺血者,在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)(48小時)內(nèi)行梗塞相關(guān)血管PCI術(shù)III/B溶栓失敗后48小時內(nèi)常規(guī)PCIIII/A溶栓后立即對梗塞相關(guān)血管PCI衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2004年ACC/AHA STEMI指南: 挽救性PCI81適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/C患者病變適合PCI,有客觀證據(jù)證實存在再發(fā)心梗I/C患者病變適合PCI,在心梗恢復(fù)期臨床上存在中-重度自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者I/B患者病變適合PCI, 臨床上存在心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIa/CLVEF0.4,慢性心力衰竭,或嚴(yán)重室

40、性心律失常IIa/C臨床上心力衰竭急性發(fā)作, 隨后發(fā)現(xiàn)LVEF0.4IIb/B溶栓治療后,常規(guī)PCI衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2004年ACC/AHA STEMI指南: 挽救性PCI82等級適應(yīng)證I類年齡75歲的STEMI、若休克發(fā)生在MI后36h以內(nèi)、血管重建能在休克發(fā)生18h以內(nèi)完成，除非存在禁忌證，應(yīng)行挽救性PCI（I/B）合并嚴(yán)重CHF和（或）肺水腫（Killip 3級）且癥狀發(fā)作在12h以內(nèi)的患者應(yīng)行挽救性PCI（I/B）II類年齡75歲的STEMI、若休克發(fā)生在MI后36h以內(nèi)、適合且能在休克發(fā)生18h以內(nèi)行血管重建，若患者

41、此前功能狀態(tài)良好，適合且同意侵入治療，可選擇挽救性PCI（IIa/B）存在以下1項可行挽救性PCI：血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定；心肌缺血癥狀持續(xù)存在（ IIa/C ）衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證SHOCK試驗急診血運重建術(shù)可以降低AMI合并心源性休克患者的6個月死亡率Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625302例AMI合并心源性休克的患者隨機(jī)接受藥物治療和急診血運重建(PTCA或CABG) 8330天死亡率（%）5646.7NS6個月死亡率（%）65540.046個月死亡率（75y)69

42、480.05衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2005年ESC PCI指南: 挽救性PCI84適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A溶栓后常規(guī)造影, 必要時PCI溶栓后達(dá)24h，無論有無心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血則行PCI初次MI溶栓后, 在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2005年ESC PCI指南: 挽救性PCI85適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A挽救性PCI開始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B急診PCI心源性休克IABP后12-36小時衛(wèi)生部心血管

43、疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2007年ACC/AHA STEMI指南：挽救性PCIl 溶栓后假設(shè)出現(xiàn)以下一項，應(yīng)行冠狀動脈造影與PCI類適應(yīng)證：年齡75歲以下、出現(xiàn)心源性休克、患者適合血運重建證據(jù)等級B；嚴(yán)重充血性心力衰竭和或肺水腫Killip 級證據(jù)等級B；影響血流動力學(xué)的室性心律失常證據(jù)等級C。l 接受溶栓且年齡在75歲以上的心源性休克a/B、伴有血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定a/C或缺血病癥持續(xù)存在a/C的患者，也可行挽救性PCI86衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2021年ESC STEMI指南：挽

44、救性PCIl溶栓失敗的大面積心肌梗死患者，可在病癥發(fā)作12小時以內(nèi)行挽救性PCIa/A 87衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2021年ACC/AHA 指南Update: 挽救性PCI基于REACT試驗、CARESS-in-AMI試驗和TRASNSFER-AMI試驗的結(jié)果，就診與無PCI條件并已接受溶栓治療的患者尤為高危患者，在充分使用抗血小板和抗栓藥物的根底上，應(yīng)常規(guī)、盡快轉(zhuǎn)入有PCI 條件的醫(yī)院行冠狀動脈造影和早期PCI，而不是等待再灌注失敗后再轉(zhuǎn)院行挽救性PCI88衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指

45、南與適應(yīng)證2004年ACC/AHA STEMI指南：易化PCIFacilitated PCI might be performed as a reperfusion strategy in high-risk patients when PCI is not immediately available and bleeding risk is lowClass IIb/BUpcoming Trials89衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2007年ACC/AHA STEMI指南：易化PCIl 滿足以下所有要求的患者，可在使用血栓溶解藥物全量溶栓

46、劑除外后行易化PCIb/Cl 高?；颊呷绱竺娣e心肌梗死、血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定l 無法在90分鐘內(nèi)行PCIl 出血風(fēng)險低年輕、無難以控制的高血壓、體重正常l 使用全量溶栓劑后立即行PCI那么被列為禁忌證/B 90衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證91Evolution of mortality Mortality by site of enrollment Gender and mortality 于2003-2005年間在24個國家入選1667例病癥發(fā)作在6h以內(nèi)、擬行PCI的STEMI患者，隨機(jī)分為易化PCI全量TNK-tPA+PCI和單純

47、PCIUFH+PCI兩組，試驗因易化PCI組結(jié)果較差而被DSMB提前終止易化PCI組主要終點(90d死亡、休克和CHF)，顯著高于單純PCI組 18.8%vs 13.7%, P = .0055ASSENT-4 PCI試驗 Frans Van de Werf. 2005. 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證92FINESSE試驗入選1693例胸痛發(fā)作在6h以內(nèi),能在1-4h到達(dá)導(dǎo)管室的STEMI患者，隨機(jī)分為直接PCI、阿昔單抗易化PCI、阿昔單抗/reteplase易化PCI三組主要臨床終點為90d全因死亡、因CHF再入院、48h后因室顫復(fù)蘇、

48、心源性休克易化PCI明顯增加大、小出血結(jié)論：能在4h內(nèi)接受直接PCI的患者在導(dǎo)管室給予阿昔單抗行PCI由于易化PCI衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證93n在加拿大的3個省完成，入選例高危STEMI患者大面積MI、血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定，主要臨床終點為30d死亡、再次MI、CHF、嚴(yán)重再發(fā)缺血、休克n溶栓后標(biāo)準(zhǔn)策略N=498：溶栓失敗行挽救性PCI，24h后平均27h成功再灌注者行擇期PCI。有62%的患者接受PCI，47%使用GP 2b3a抑制劑是否使用取決于術(shù)者n藥物侵入性策略N=512：溶栓后6h內(nèi)多為2-4h轉(zhuǎn)院行PCI。有84%的患者

49、接受PCI，73%使用GP 2b3a抑制劑標(biāo)準(zhǔn)策略（%）藥物侵入（%）P 值主要終點16.610.60.0013死亡3.63.70.94再梗死6.03.30.044再發(fā)缺血2.20.20.019顱內(nèi)出血1.20.20.066TIMI小出血4.64.30.88TIMI大出血3.22.20.33就診于無PCI條件的高危STEMI患者，在接受溶栓后6h以內(nèi)轉(zhuǎn)院行PCI優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的wait-and-see策略，能減少缺血事件，且不增加出血Warren J Cantor, ACC, 2021. 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證94Cantor WJ et

50、 al. N Engl J Med. 2021; 360:2705-18Primary Endpoint:30-Day Death, re-MI,CHF, Severe Recurrent Ischaemia, Shock衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2021年ACC/AHA 指南Update: 易化PCIl 擬行造影和PCI的STEMI患者到達(dá)導(dǎo)管室前預(yù)先使用GP b/a抑制劑的價值尚未明確b /Bl 基于ASSENT-4 PCI試驗和FINESSE試驗的結(jié)果，該指南已不再提出有關(guān)易化PCI的建議l 就診于無PCI條件的醫(yī)院并已接受溶栓治

51、療的高危STEMI患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院，以便需要時行PCI或采取藥物侵入策略。轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室前或轉(zhuǎn)運途中可考慮預(yù)先使用抗血栓治療抗凝與抗血小板a /B。非高?；颊哂葹槿毖“Y持續(xù)或疑心再灌注失敗者也可考慮盡快轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院b /C95衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證96In order to reduce delay for patients with no reperfusion, transfer to PCI center of all post-fibrinolysis patients is recommended

52、European Heart Journal (2021) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2021)38,S1-S52衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證97Joint 2021 ESC-EACTS Guidelines on Myocardial Revasculaisation衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版 冠心病介入治療指南與適應(yīng)證研究與結(jié)果1. Saia F, et al. Circulation, 2003, 108:1927-9. 2. Lemos PA, et al. J Am Coll Cardiol, 2004, 43:704-8. 3. Valgimigli M, et al. JAMA, 2005, 293:2109-17. 4. TCT, 2021. DES能改善直接PCI的造影與臨床結(jié)果! 98例數(shù)（DES