1、急診、內(nèi)科診療規(guī)范第一節(jié)   心臟驟停      【 病史采集 】        1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀；      2. 有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。      【 檢 

2、   查 】      1. 必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況；      2. 心電圖檢查及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。      【 治療原則 】      1. 院前急救（第一期復(fù)蘇）      （1）

3、暢通氣道：輸氧。      （2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時可改為口對鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機(jī)。      （3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80100次/分。每次按壓和放松時間相等。      2. 院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇）      （1）進(jìn)一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果

4、不好必要時可考慮開胸按壓。      （2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時每隔510分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘210微克/kg靜滴；阿拉明每分鐘靜滴0.4mg；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。      （3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：          1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200360焦耳。

5、          2）藥物治療：治療快速性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。          3）對竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。      3.重癥監(jiān)護(hù)室處理（第三期復(fù)蘇）      心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理：&#

6、160;     （1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。      （2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。若氣管插管已用23天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。      （3）防治腦缺氧及腦水腫：          1) 低溫療法：頭部冰

7、敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。          2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。          3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。          4) 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用ATP 、輔酶A，細(xì)胞色素C，谷氨酸鉀等。    

8、;  （4）防治急性腎衰：尿量每小時少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。      （5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。      【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】      1. 第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮8k

9、pa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。      2. 第二期復(fù)蘇有效時，病人自動心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。      3. 第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。  （ 石  平 ）  第二節(jié)   心律失常  陣發(fā)性室上性心動過

10、速      【 病史采集 】      1. 常有既往多次發(fā)作病史。      2. 突然發(fā)作，突然終止。      【 檢    查 】      1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。    

11、0; 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。      【 診    斷 】      1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史；      2. 根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；      3. 心律快而絕對規(guī)則；    &

12、#160; 4. 心電圖示：      （1）心率150240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；  （2）QRS波形態(tài)基本同竇性；   （3）逆行P波。   【 治療原則 】   1. 院前急救措施   刺激迷走神經(jīng)：方法:   （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；   （2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作(Muller法)

13、；   （3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)510秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩；   （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。   2. 院內(nèi)急救治療原則   （1）抗心律失常藥物：  異搏定2.510mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射； （維拉帕米） 普羅帕酮(心律平)12mg/kg靜注；  （具有膜穩(wěn)定和B受體阻滯作用，延長傳導(dǎo)降低心肌興奮性）普萘絡(luò)爾(心得安)0.050.2mg/kg靜注；  胺碘酮：510mg/kg，緩慢靜注(20分鐘)。

14、60;  （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。  腎上腺素0.51mg稀釋后靜注；  甲氧胺1020mg稀釋后靜注；   （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。   （4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者。   （5）射頻消融術(shù)。  （ 楊俊芬 ）  陣發(fā)性室性心動過速   【 病史采集 】   1. 有無器質(zhì)性心臟病史； 

15、60;2. 有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征。   【 檢 查 】   1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；   2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。   【 診 斷 】   1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；   2. 心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)；   3. 心電圖：  連續(xù)三個或

16、以上的室性異位激動；  心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；  QRS波群增寬(0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變；  房室分離；  心室奪獲，室性融和波。   【 治療原則 】   1院前急救措施：  （1）吸氧；  （2）平臥；   2院內(nèi)治療原則:  直流電復(fù)律：伴有血流動力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 電復(fù)律，能量100200J；  藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因14mg/kg靜注；

17、（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至1000mg；©胺碘酮510mg/kg1530分鐘靜注完；  經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；  射頻消融術(shù)；  預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。   3特殊類型室性心動過速治療：  尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)：  對因治療；  補(bǔ)充鎂鹽；  除去引起Q-T間期延長的藥物、誘因；  試用異丙腎上腺素；  臨時心室起搏抑制室速。   4由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：

18、60; 用阿托品，異丙腎上腺素；  心室起搏糾正。  （ 楊俊芬 ）  心房纖顫   【 病史采集 】   1. 詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。   2. 詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。   【 檢 查 】   1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；   2. 心電圖檢查。   

19、;【 診 斷 】   1. 心悸、乏力、焦慮；   2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；   3. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓；   4. 心電圖：  P波消失；  出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350600次/分；  R-R間期絕對不等。   【 治 療 】   1. 院前急救措施：吸氧；&#

20、160;  2. 院內(nèi)治療原則:  尋找病因，對因治療；  減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，-受體阻滯劑；  復(fù)律：  電復(fù)律： 臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；  藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；  射頻消融術(shù)。  （ 楊俊芬 ）  、度房室傳導(dǎo)阻滯   【 病史采集 】   1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；

21、60;  2. 有無AdamsStokes綜合征病史。   【 檢 查 】   1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律；2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。   【 診 斷 】   1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；   2. dams-Stokes綜合片病史；   3. 心室率緩慢；   4. 心電圖示：   

22、;（1）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：  PR間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；  RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；  包含受阻P波的RR間期小于兩個PP間期之和。   （2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：  有間歇受阻的P波和心室脫漏；  PR間期恒定，可正常、可延長；  可伴有QRS波間期延長。   （3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：  P波與QRS波群無關(guān)；  心房速率較心室速率快；  QRS時限可正?；蜓娱L；  心室速率常小于4060次min。   

23、【 治療原則 】   1. 院前急救措拖：   （1）吸氧；   （2）平臥。   2院內(nèi)急救治療原則：   （1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、受體阻滯劑等；糾正高血鉀；   （2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在6070次/min；但過量會導(dǎo)致室速、室顫；   1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h； 

24、 2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；   3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；   4）安置心臟起搏器：二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有AdamsStokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。  （ 楊俊芬 ）  控制心律失常藥物治療的注意事項   一、警惕抗心律失常藥物的副作用   1對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；   2致心律失常作

25、用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致；   3與其它藥物的相互作用：   （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度；   （2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用；   （3）異搏定與阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動過緩等。   4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。   二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療   1.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療；  &

26、#160;2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。   三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治   1. 嚴(yán)格掌握用藥指征；   2. 對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療；   3. 對于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，QT間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕； 

27、  4. 一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥；   5. 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補(bǔ)鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏；   6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。  第三節(jié) 急性心肌梗塞   【 病史采集 】   1. 最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛

28、?？上蜃笊现蝾i部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。   2. 病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。   3. 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。   【 體格檢查 】   1. 體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。   2. 聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。【 

29、實驗室檢查 】   1. 迅速進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，必要時加做V7、V8、V9及V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的波改變（高聳波）以及ST段、T波的演變過程。   2. 檢驗包括白細(xì)胞計數(shù)、出凝血時間、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPKMV、LDH）學(xué)檢查。   3. 放射性核素心肌顯像。   4. 彩色超聲多譜勒檢查。   5. 二十四小時動態(tài)心電圖檢查。   【 診 斷

30、 】   典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三項中具備二項即可確診為急性心肌梗塞。   【 治療原則 】   1. 心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。   2. 低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。   3. 迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。   4. 持續(xù)低流量吸氧。   5.

31、60;擴(kuò)張冠狀血管藥物：  硝酸甘油1020mg加入葡萄糖溶液中靜滴1020ug/分鐘。低血壓者慎用。  消心痛：10mg 一日三次，口服。  心痛定：10mg 一日三次，口服。   6. 靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：  尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。  鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。  重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，35分鐘內(nèi)注入；第一小時靜滴50mg；第三小時內(nèi)靜滴40mg，總量為此 100mg。

32、60; 溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常5001000單位/小時，連用五天。   7. 有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。   8. 心源性休克的治療：  密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。  根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來決定補(bǔ)液量。  應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。  糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。  糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。  有室上性心動過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。  第四節(jié) 急性左心

33、衰竭   【 病史采集 】   1. 發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。   2. 有如下心臟損害病史：   （1）急性彌漫性心肌損害；   （2）急性機(jī)械性梗塞；   （3）急性容量負(fù)荷過重；   （4）急性心室舒張受限；   （5）嚴(yán)重的心律失常。   【 體格檢查 】 

34、  病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。   【 實驗室檢查 】   1. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大，心尖搏動減弱。   2. 心電圖示各種心律失常。   【 診 斷 】   1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。   2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 

35、  3. X線檢查示肺門增大，心界增大。   【 鑒別診斷 】   應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。   【 治療原則 】   1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)扎四肢。   2. 給氧:高流量(68L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。   3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡510mg或杜冷丁50100mg。   4. 強(qiáng)心藥:如近二周

36、內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時24小時再給0.20.4mg。   5. 利尿:可用速尿2040mg靜脈推注。   6. 血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時注意觀察血壓變化。   7. 氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。   8. 靜脈注射地塞米松1020mg。  第五節(jié) 高血壓急癥   【 病史采

37、集 】   1. 原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史；   2. 交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、 心悸、視物不清、意識障礙、少尿；3. 誘因: 焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧。   【 物理檢查 】   1. 全身檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動。全身系統(tǒng)檢查。   2. ?？茩z查:  血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達(dá)

38、17.3kPa(130mmHg)以上；  眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；  神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運動功能障礙，出現(xiàn)病理反射；  心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。   【 輔助檢查 】   1. 實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析。   2. 器械檢查：  頭顱CT(視病情而定)；  胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）；  心電圖。   【 診

39、0;斷 】   1. 高血壓危象：  以收縮壓升高為主，26.7kPa(200mmHg)，甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg)；  出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等；  生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。   2. 高血壓腦病；  血壓以舒張壓升高為主，16.0kPa(120mmHg)；  出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕

40、者僅有煩躁，意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等；  腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。   3. 惡性高血壓：   （1）起病較緩慢，病情進(jìn)展急，舒張壓持續(xù)顯著增高， 17.3kPa(130mmHg)；   （2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；   （3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。  【 鑒別診斷 】   1. 腦血管意外；  

41、0;2. 急進(jìn)型腎炎。   【 治療原則 】   1. 迅速降壓：  藥物：硝普鈉20200ug/min 靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平；  降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至21.322.6kPa(160170mmHg)，舒張壓降至13.314.7 kPa(100110mmHg)或稍低即可。   2. 控制抽搐；   3. 降低顱內(nèi)壓；   

42、;4. 治療心腦腎并發(fā)癥。  第六節(jié) 休 克   感染性休克   【 病史采集 】   有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。   【 檢 查 】   1. 一般檢查：   （1）生命體征：T、P、R、Bp；   （2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷；   （3）皮膚變化：蒼白或濕冷； 

43、 （4）尿量：單位時間尿量多少。   2. 輔助檢查：   （1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)大于20×10/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時白細(xì)胞反而降低；   （2）血氣分析和血生化測定。   【 診 斷 】   1. 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，收縮壓在10.6613.33kPa（80100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100120次/分）

44、，白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。   2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。   3. 休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。   【 治療原則 】  &

45、#160;應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在13小時內(nèi)將血壓升至接近正常，612小時穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于2030ml/小時，盡量在24小時內(nèi)糾正休克。1. 控制感染：   （1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)。   （2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。   （3）改善病人一般

46、情況，增強(qiáng)病人抵抗力。   2. 補(bǔ)充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補(bǔ)液，改善組織細(xì)胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。   3. 糾正酸中毒：先用5碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血氣分析結(jié)果予以補(bǔ)充。   4. 血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時心功能受到損害，必要時可慎用西地蘭強(qiáng)心治療；血容量補(bǔ)足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。   5. 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感

47、染性休克時，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用2050mg/kg，甚至可達(dá)50150mg/kg；地塞米松0.51.5mg/kg也可高達(dá)36mg/kg。   【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】   休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于2030ml/小時，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無效。  失血性休克   【 病史采集 】   有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓

48、癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。   【 檢 查 】   1. 一般檢查：   （1）生命體征：T、P、R、Bp；   （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷；   （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷；   （4）尿量減少。   2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。   【 診 斷&

49、#160;】   1. 輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正?；蛏愿?，但脈壓變小，脈搏快而有力。   2. 中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時間延長，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量減少。   3. 重度休克：失血量達(dá)總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心

50、音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。   【 治療原則 】   1. 補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后小時內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。   2. 止血：在補(bǔ)充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食

51、管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時止血措施控制出血時（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機(jī)。   3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。   【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】   同感染性休克。  （ 王先明 ）  過敏性休克   【 病史采集 】   1

52、. 有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、等）病史；   2. 有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。   【 檢 查 】1. 病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷；   2. 血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細(xì)弱甚至不能觸及；   3. 常伴有全身蕁麻疹。   【 診 斷 】   根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。   【&

53、#160;治療原則 】   1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的/稀釋于50葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時可隔1015分鐘重復(fù)注射。   2. 抗過敏藥物使用：氫化考的松200300mg靜脈滴注；或地塞米松1020mg靜滴；異丙嗪2550mg肌注；10葡萄糖酸鈣1020ml靜脈緩慢注射。   3. 呼吸困難或喉頭水腫時，可給氧或作氣管切開。   4. 維持血壓：血壓下降明顯時，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要

54、補(bǔ)充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強(qiáng)心肌收縮力。   【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】   同感染性休克。  （ 王先明 ）  第七節(jié) 呼吸衰竭   【 病史采集 】   1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因為COPD等。   2. 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。   3. PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6

55、kPa。   【 體格檢查 】   1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。   2. ?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。   【 實驗室檢查 】   1. 血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。   2. 器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。   【 診斷和鑒別診斷 】

56、60;  根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血氣分析即可確診。   1. 患有損害呼吸功能的疾病。   2. 呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點頭或提肩呼吸。   3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。   4. 精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,

57、表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。   5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。   6. 嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。   7. 血氣分析:PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。   【 治療原則 】

58、60;  1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。   （1）暢通氣道：  痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。  急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。  張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。  哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、氨茶堿0.1250.25及地塞米松510mg稀釋后緩慢靜注。   （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。   （3）建立靜脈通道

59、維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。   （4）迅速安全轉(zhuǎn)運病人回醫(yī)院。   2. 院內(nèi):   （1）建立通暢的氣道:  用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。  擴(kuò)張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時給予糖皮質(zhì)激素。  上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。   （2）氧療:  單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(3

60、550%)或高濃度氧(50%),吸氧濃度60%至100% 仍不能糾正缺氧時,予機(jī)械通氣氧療,使PaO28.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(35%)持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣。   （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:  呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。用法為尼可剎米0.3750.75g靜推,隨即以33.75g加入500ml液體中靜滴,412小時無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時停用。  機(jī)械通氣

61、:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣。主要判斷指標(biāo)包括:    有肺性腦病的表現(xiàn)；    無自主排痰能力；    呼吸頻率3040/分或68/分；    潮氣量200250ml；    PaO24.666kPa(3545mmHg)、PaCO29.310.6kPa(7080mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義；    嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH7.207.25。建立人工氣道可

62、采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。   （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:  嚴(yán)重酸中毒pH7.25,在設(shè)法改善通氣的同時,給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計算量的1/31/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。  呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補(bǔ)充減性藥物過量,并給予氯化鉀。   （5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。

63、   （6）治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀釋后靜脈注射。   （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。   （8）出現(xiàn)休克時應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。   （9）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,搶救時,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。  第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征   【 病史采集 】&

64、#160;  1. ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。   2. 典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫?？捎锌人院涂忍?，晚期可咳血水樣痰。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。   【 體格檢查 】   呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。   【 實驗室檢查 】   需作外周白細(xì)胞計數(shù)與分類、血氣分析、線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定。 

65、;  【 診 斷 】   依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進(jìn)行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。   主要診斷依據(jù)：   1. 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。   2. 呼吸頻數(shù)或窘迫28次/分。   3. 低氧血癥：PaO28kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)300(PaO2單位為mmHg)。   4. X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。  &#

66、160;5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。   典型的ARDS臨床過程可分為四期：   （1）期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。   （2）期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后648小時內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕 度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無異常。   （3）期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，PaO2明顯下降。   （4）期：終末期。進(jìn)行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心

67、衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。   須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。   【 治療原則 】   1控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時選用有效抗生素。2通氣治療：   （1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO20.5、PaO28.0kPa、動脈血氧飽和度90%時，應(yīng)予機(jī)械通氣。   （2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，所用壓力從0.30.5kPa開始，最高不超過2.0kP

68、a，PaO2達(dá)到10.7kPa(80mmHg)、SaO290%、FiO20.4且穩(wěn)定12小時以上者，可逐步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。   3對于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在1.872.13kPa（1416cmH2O）之間。   4藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS患者，1020mg，

69、每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS，但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。  ( 張 敏 )  第九節(jié) 重癥支氣管哮喘   【 病史采集 】   1詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。   2重點了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。   【 體格

70、檢查 】   1紫紺、呼吸頻率30次/分。   2輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運動。   3廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。   4多有心動過速，心率120/分，可出現(xiàn)奇脈。   5常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。   6發(fā)作時間持續(xù)24小時或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。   【 實驗室檢查&

71、#160;】   1肺功能：FEV125%預(yù)計值、呼吸峰流速(PEFR)60L/min、VC1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。血氣分析：PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26Kpa (45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒。   2胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。   3檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。   【 診斷和鑒別診斷】   根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分

72、為輕、中、重和危重四度。   應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。   急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。   【 治療原則 】   1院前：   （1）鼻導(dǎo)管給氧。   （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。   （3）強(qiáng)的松3060mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。   2院內(nèi)：&

73、#160;  （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO28.0kPa，氧飽和度在90%以上。   （2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.250.5mg，必要時可靜脈給藥。   （3）對未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0.81.0mg/kg.h，嚴(yán)密觀察其毒副作用。   （4）用MDI吸入異丙溴化托品6080ug，每日4次。   （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予

74、氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400600mg，必要時可達(dá)1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強(qiáng)的松龍4080mg，每46h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。   （6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時，靜脈補(bǔ)液25003000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會增加肺水腫的危險性。pH7.2時需要補(bǔ)堿，可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(4060ml)，切忌矯枉過正。（7）伴感染者使用抗生素。   （8）嚴(yán)重呼吸衰竭時需機(jī)械通氣治療。  第十節(jié) 彌

75、散性血管內(nèi)凝血   【 病史采集 】   1有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤；   2有無外傷或手術(shù)后出血情況；   3有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。   【 體格檢查 】   1全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征；   2?？茩z查：   （1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無注射部

76、位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑；   （2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)。   【 實驗室檢查 】   1血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)；   2診斷DIC應(yīng)送檢的項目包括血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、3P試驗；溶栓二聚體II(D-Dimer)。并根據(jù)病情變化，動態(tài)觀察上述結(jié)果；   3有條件時，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿TG或PF4及

77、TXB2以及AT含量及活性，血漿因子:C活性等。   【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】   1臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項以上臨床表現(xiàn)：  多發(fā)性出血傾向；  不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；  多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。   2實驗室檢查：   同時有下列三項以上異常。  血小板計數(shù)100×109/L或呈進(jìn)行性下降。  血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或呈進(jìn)行性下降

78、。  3P試驗陽性或血漿 FDP20mgL(肝病 FDP60mgL)，或 D二聚體水平升高(陽性)。  凝血酶原時間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時間延長5秒以上)。  周圍血破碎紅細(xì)胞2%。  纖溶酶原含量及活性降低。  抗凝血酶 (AT )含量及活性降低。  血漿因子： C活性低于50。  血漿凝血酶抗凝血酶試驗(TAT)濃度升高。  血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。  血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。 

79、60;【 鑒別診斷 】   1原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。   2重癥肝病出血。   3Vit K缺乏癥。   【 治療原則 】   1對病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。   2肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時靜滴500u1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般將APTT維持在正常值的1.52倍，TT（凝血酶時間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時間控制在2030分鐘較為適宜。近年來肝素用量已趨小劑量化。   3抗血小板藥物：潘生丁每日400600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。   4補(bǔ)充血小板、凝血