1、顱腦顱腦CT及核磁及核磁有機(jī)磷農(nóng)藥簡(jiǎn)介有機(jī)磷農(nóng)藥簡(jiǎn)介v劇毒類(lèi)劇毒類(lèi): 對(duì)硫磷對(duì)硫磷 (E-1605 ，一掃光，一掃光)，內(nèi)吸磷內(nèi)吸磷 (E-1059 ，殺虱多，殺虱多) , 甲拌磷（甲拌磷（)。v高（強(qiáng)）毒類(lèi)：敵敵畏，氧化樂(lè)果，甲胺磷高（強(qiáng)）毒類(lèi)：敵敵畏，氧化樂(lè)果，甲胺磷，甲基對(duì)硫磷，甲基對(duì)硫磷v中毒類(lèi)：敵百蟲(chóng)、樂(lè)果甲基內(nèi)吸磷等中毒類(lèi)：敵百蟲(chóng)、樂(lè)果甲基內(nèi)吸磷等v低毒類(lèi)：馬拉硫磷，殺螟松，稻瘟凈，氯硫低毒類(lèi)：馬拉硫磷，殺螟松，稻瘟凈，氯硫磷等磷等原則：減少吸收、促進(jìn)排泄、特效解毒劑 一般處理：脫離現(xiàn)場(chǎng)、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲(chóng)忌2%碳酸氫鈉，對(duì)硫磷忌1：5000高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉 特效解毒劑的使

2、用原則：早期、足量、足療程肟類(lèi)復(fù)能劑-氯解磷定（PAM-CL）的規(guī)范應(yīng)用中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度0.51.00.5q1h1 q6h 2d 中度1.02.01.0q1h2 q4h 2d 重度2.03.01.0q1h2 q4h 2d 1.口服高限，經(jīng)皮低限2.肌注或靜注3.針對(duì)煙堿，復(fù)活酯酶，煙堿癥狀消失后也要持續(xù)，以防反跳或中間綜合征的發(fā)生4.老化無(wú)效（禁與堿性藥物配伍，1g靜推需20min） 5.與阿托品伍用 兒童用量：20mg/kg復(fù)能劑足量指標(biāo)：癥狀消失，膽堿酯酶活力為5060%，可停藥，癥狀再發(fā)或CHE活力下降，應(yīng)盡快繼續(xù)用藥，并再次予首劑的半量。各種水

3、果、蔬菜都存在農(nóng)藥殘留不合格各種水果、蔬菜都存在農(nóng)藥殘留不合格 中毒癥狀：中毒癥狀：（1）、毒）、毒蕈堿樣癥狀：蕈堿樣癥狀：（2 2）、煙堿樣癥狀：）、煙堿樣癥狀：（3 3）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：（4)4)、局部癥狀：、局部癥狀：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征作用類(lèi)型作用類(lèi)型 作用部位作用部位 作用性質(zhì)作用性質(zhì) 癥狀和體征癥狀和體征毒蕈堿樣毒蕈堿樣 腺體腺體: : 汗腺汗腺 分泌增加分泌增加 出汗出汗作用作用 唾液腺唾液腺 分泌增加分泌增加 流涎流涎 淚腺淚腺 分泌增加分泌增加 流淚流淚 鼻粘膜腺鼻粘膜腺 分泌增加分泌增加 流涕流涕 支氣管腺支氣管腺 分泌

4、增加分泌增加 分泌物多，肺羅音分泌物多，肺羅音 平滑肌平滑肌: : 支氣管支氣管 收縮收縮 胸悶、氣短、呼吸困難胸悶、氣短、呼吸困難 胃腸道胃腸道 收縮收縮 惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音 亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 收縮收縮 尿頻尿頻 膀胱括約肌膀胱括約肌 松馳松馳 尿失禁尿失禁 眼睫狀肌眼睫狀肌 收縮收縮 眼痛、視力模糊眼痛、視力模糊 虹膜括約機(jī)虹膜括約機(jī) 收縮收縮 瞳孔縮小瞳孔縮小 心血管心血管 抑制抑制 心跳緩慢、血壓下降心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用煙堿樣作用 交感神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)和 興奮興奮 皮膚蒼白、心跳加快、皮膚蒼白、心跳加

5、快、腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)骨骼肌神經(jīng)肌骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹先興奮后麻痹 肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹、肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹、肉接頭肉接頭 呼吸困難呼吸困難中樞作用中樞作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐 或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹 1.1.輕度中毒輕度中毒 出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀, ,表現(xiàn)為頭暈、表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無(wú)力等。全頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無(wú)力等。全血血ChEChE活力下降到活力下降到 50%50%70

6、%70% 。 2.2.中度中毒中度中毒 在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時(shí)在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時(shí), ,出現(xiàn)較明出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。全血顯的煙堿樣癥狀。全血ChEChE活力下降到活力下降到303050%50% 。 3.3.重度中毒重度中毒 在上述癥狀進(jìn)一步加重中在上述癥狀進(jìn)一步加重中, , 中樞癥狀更為突出。中樞癥狀更為突出。 表現(xiàn)為神志不清或昏迷表現(xiàn)為神志不清或昏迷, ,有的可見(jiàn)抽搐有的可見(jiàn)抽搐; ; 全血全血ChEChE活活力在力在30%30%以下以下 【急救處理急救處理】 1.迅速清除毒物迅速清除毒物 2.應(yīng)用解毒劑應(yīng)用解毒劑 3.中間綜合征的治療中間綜合征的治療 4.血液

7、凈化治療血液凈化治療 5.對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療 6.預(yù)防感染預(yù)防感染 7.恢復(fù)期治療和處理恢復(fù)期治療和處理 上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房因患者昏迷，病史不詳，目前資料分析因患者昏迷，病史不詳，目前資料分析：顱腦：顱腦CT/MRI基本除外腦血管疾病，基本除外腦血管疾病，CHE明顯降低，明顯降低，全血全血ChEChE活力在活力在30%30%以下；以下；胃液有刺鼻氣味，肝功除外肝衰，同意診胃液有刺鼻氣味，肝功除外肝衰，同意診斷急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。斷急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。治療：適度鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣，治療：適度鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣，檢測(cè)阿托檢測(cè)阿托品化、解毒劑，增加呼氣末正壓，品化、解毒劑，增加呼氣末正壓

8、，洗胃，洗胃，皮膚、毛發(fā)擦洗皮膚、毛發(fā)擦洗，再次灌流（，再次灌流（3次），臟器次），臟器保護(hù)。保護(hù)。治療一周總結(jié)治療一周總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)漸清楚，評(píng)估后拔出氣管插管；神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)漸清楚，評(píng)估后拔出氣管插管；患者出現(xiàn)譫妄，胡言亂語(yǔ)，瞳孔患者出現(xiàn)譫妄，胡言亂語(yǔ)，瞳孔5mm，靈敏；肌肉震顫。，靈敏；肌肉震顫。-抑抑郁癥郁癥循環(huán)：循環(huán)：P100次次/分分,BP140/80mmHg,消化：腹軟，腸鳴音未聞及，灌腸后大便仍有刺激氣味。消化：腹軟，腸鳴音未聞及，灌腸后大便仍有刺激氣味。-毒毒素殘留素殘留泌尿：多尿，尿量大于泌尿：多尿，尿量大于5000ml/h，血鈉，血鈉118mmol/l。-腦耗鹽腦耗鹽綜

9、合征綜合征膽堿酯酶膽堿酯酶130.0 PO2 85 BE-4.治療：行氣管切開(kāi)治療：行氣管切開(kāi)?重度中毒重度中毒阿托品用量不足？阿托品用量不足？中間綜合征？中間綜合征？反跳？反跳？有機(jī)磷毒物有機(jī)磷毒物(農(nóng)藥農(nóng)藥)中毒死亡的主要因素中毒死亡的主要因素1. 中樞呼吸抑制；中樞呼吸抑制；2. 支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過(guò)多；支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過(guò)多；3. 血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；4. 隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5. 中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。需

10、要，加速呼吸衰竭。 呼吸中樞（延橋腦）呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群背側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體受體 N受體受體膈神經(jīng)膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群腹側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體受體 N受體受體肋間外神經(jīng)肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞輔助吸氣中樞ChE活力活力AChM、N受體受體神經(jīng)神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動(dòng)紊亂和停止節(jié)律性傳出沖動(dòng)紊亂和停止 膈肌和膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止吸氣停止有機(jī)磷毒物對(duì)呼吸中樞的抑制作用有機(jī)磷毒物對(duì)呼吸中樞的抑制作用膈膈 肌肌肋間外肌肋間外肌總結(jié)總結(jié)入院入院 復(fù)查復(fù)查接下來(lái)接下來(lái)阿托品化阿托品化復(fù)能劑復(fù)能劑 長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧 2mg Q6H繼續(xù)血漿支持繼續(xù)血

11、漿支持補(bǔ)充補(bǔ)充B族維生素族維生素呼吸肌鍛煉呼吸肌鍛煉并發(fā)癥預(yù)防、對(duì)癥治療并發(fā)癥預(yù)防、對(duì)癥治療氣切氣切10天后天后間斷脫機(jī)鍛煉間斷脫機(jī)鍛煉精神可，吞咽可，咳嗽力量可，無(wú)胸悶精神可，吞咽可，咳嗽力量可，無(wú)胸悶氣短，肺部感染防止佳。氣短，肺部感染防止佳。逐漸下地活動(dòng)，需攙扶，心率快，出汗逐漸下地活動(dòng)，需攙扶，心率快，出汗較多，間斷有雙下肢乏力。較多，間斷有雙下肢乏力。CHE265U/L13天后天后-完全脫機(jī)，停長(zhǎng)托寧完全脫機(jī)，停長(zhǎng)托寧15天后（天后（1月）月）-閉管閉管 陽(yáng)性體征：陽(yáng)性體征：P130次次/分分 意識(shí)清，多言意識(shí)清，多言，偶有遺忘，雙側(cè)瞳孔，偶有遺忘，雙側(cè)瞳孔4mm，反應(yīng)靈敏；，反應(yīng)靈

12、敏；心音有力，腸鳴音正常；肌力心音有力，腸鳴音正常；肌力四級(jí)。四級(jí)。治療治療:營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，高壓氧治療。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，高壓氧治療。發(fā)病發(fā)病40天后天后神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，無(wú)認(rèn)知、記憶功能神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，無(wú)認(rèn)知、記憶功能明顯下降，無(wú)胸悶氣短，明顯下降，無(wú)胸悶氣短，SPO250%, 雙上肢肌力雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力下降級(jí)，雙下肢肌力下降循環(huán)系統(tǒng)：穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)：穩(wěn)定消化系統(tǒng)：正常消化系統(tǒng)：正常遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病p 急性中毒癥狀消失后23周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。 其發(fā)病機(jī)理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶酯酶（其

13、發(fā)病機(jī)理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶酯酶（NTE）在有機(jī)磷農(nóng)在有機(jī)磷農(nóng)藥作用下老化，導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)和脊髓長(zhǎng)束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘藥作用下老化，導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)和脊髓長(zhǎng)束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘改變，改變，變性常由長(zhǎng)而粗的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近端發(fā)展，變性常由長(zhǎng)而粗的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近端發(fā)展，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。也有人認(rèn)為與有機(jī)磷使鈣調(diào)蛋白激也有人認(rèn)為與有機(jī)磷使鈣調(diào)蛋白激酶及細(xì)胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關(guān)。酶及細(xì)胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關(guān)。 后期治療時(shí)間長(zhǎng)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療后期治療時(shí)間長(zhǎng)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療治療期間膽堿酯酶變化治療期間膽堿酯酶變化思考思考1、2、3、 謝謝

14、謝謝 ！ （一）（一）抗膽堿能藥物常用的抗膽堿能藥物常用的有有: (1)、 阿托品阿托品 （2）、長(zhǎng)托寧）、長(zhǎng)托寧 原則為早診斷、早應(yīng)用、足量反復(fù)原則為早診斷、早應(yīng)用、足量反復(fù)用藥用藥 ，達(dá)到阿托品化后減量維持，達(dá)到阿托品化后減量維持， 防止出現(xiàn)反跳或阿托品中毒。防止出現(xiàn)反跳或阿托品中毒。 阿托品的抗膽堿作用點(diǎn)阿托品的抗膽堿作用點(diǎn) 1. 對(duì)中樞和外周對(duì)中樞和外周M受體有較強(qiáng)作用，受體有較強(qiáng)作用，但對(duì)但對(duì)N受受 體無(wú)明顯作用體無(wú)明顯作用。2. 持續(xù)作用較短（持續(xù)作用較短（T1/2 2h），），有時(shí)必須頻有時(shí)必須頻繁重復(fù)給藥繁重復(fù)給藥。3. 對(duì)對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性作用，受體亞型無(wú)選擇性作用，毒副作

15、用毒副作用較大較大。抗抗膽堿膽堿藥阿托品的用量藥阿托品的用量用藥階段用藥階段輕度中毒輕度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒開(kāi)始開(kāi)始24,皮下皮下注射，每注射，每12小時(shí)小時(shí)1次次 510,靜靜脈注射立即脈注射立即;12每半每半小時(shí)小時(shí)1次次,靜靜脈注射脈注射 1020,靜靜脈注射立即脈注射立即;25靜脈靜脈注注,每每 1030分鐘分鐘1次次阿托品阿托品化后化后0.5,皮下皮下注射，每注射，每46小時(shí)小時(shí)1次次0.51,皮皮下注射下注射,每每46小時(shí)小時(shí)1次次0.51,皮皮下注射，每下注射，每26小時(shí)小時(shí)1次次阿托品化阿托品化阿托品化的常見(jiàn)指征為：阿托品化的常見(jiàn)指征為：（1）皮膚干燥，面色潮紅

16、；）皮膚干燥，面色潮紅；（2）瞳孔散大；）瞳孔散大；（3）肺部啰音顯著減少或消失；）肺部啰音顯著減少或消失；（4）心率加快至）心率加快至120140次次/min；（5）意識(shí)障礙減輕，輕度躁動(dòng)不安；）意識(shí)障礙減輕，輕度躁動(dòng)不安；阿托品中毒阿托品中毒阿托品化與阿托品中毒在臨床上是很難分開(kāi)界限。阿托品化的主要指標(biāo)是1 皮膚干燥2 口干3 心率不低于正常值4 瞳孔散大5顏面潮紅其中1-3項(xiàng)為可靠指標(biāo)。阿托品中毒的癥狀煩躁不安，呼吸加深加快 譫妄幻覺(jué) 驚厥等，嚴(yán)重中毒時(shí)興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷和呼吸麻痹等。 長(zhǎng)托寧：長(zhǎng)托寧： 對(duì)膽堿能受體亞型具有選擇對(duì)膽堿能受體亞型具有選擇 性抑制，比阿托品毒性作用輕，性抑制，比阿托品毒性作用輕， 作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。 長(zhǎng)托寧的用法：長(zhǎng)托寧的用法： 首劑需與氯解磷定伍用首劑需與氯解磷定伍用輕度中毒著：輕度中毒著：1-2、氯解磷定、氯解磷定500-1000 中度中毒者：中度中毒者：2-4 、 氯解磷定氯解磷定500-1000 重度中毒者：重度中毒者： 4-6 、 氯解磷定氯解磷定1500-2000 長(zhǎng)托寧使用長(zhǎng)托寧使用 30分鐘后分鐘后如中毒如中毒 癥狀未見(jiàn)明顯消失和膽堿脂酶活力低于癥狀未見(jiàn)明顯