1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療與治療常熟一院ICU 馮玉峰導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSIn一種常見的醫(yī)院感染一種常見的醫(yī)院感染n一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染n一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染n一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染n我們的目標(biāo)：零風(fēng)險、零感染、零寬容！我們的目標(biāo)：零風(fēng)險、零感染、零寬容！2022-6-32022-6-33血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用血液透析血液透析介入治療介入治療血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持輸液、輸血輸液、輸血靜脈麻醉靜脈麻醉導(dǎo)

2、管感染導(dǎo)管感染關(guān)于導(dǎo)管感染相關(guān)概念關(guān)于導(dǎo)管感染相關(guān)概念 n導(dǎo)管細(xì)菌定植導(dǎo)管細(xì)菌定植(catheter colonization)：n導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或?qū)Ч茴^部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長。半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長。 OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51出口部位感染出口部位感染(exit-site

3、infection)：n分為臨床定義和微生物學(xué)定義。分為臨床定義和微生物學(xué)定義。n臨床出口部位感染是指出口部位臨床出口部位感染是指出口部位2 cm 內(nèi)的紅內(nèi)的紅斑硬結(jié)和斑硬結(jié)和(或或)觸痛；可能伴有其他感染征象或觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。行感染。n微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。 OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Gui

4、delines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51導(dǎo)管隧道感染導(dǎo)管隧道感染(tunnel infection)：n指來自導(dǎo)管出口部位指來自導(dǎo)管出口部位2 cm以上，沿皮下以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。伴或不伴有血行感染。 OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of in

5、travascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51皮下囊感染皮下囊感染(pocket infection)：n指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導(dǎo)管連接的指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導(dǎo)管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和觸痛、紅斑和/ /或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死可伴或不伴有血流，或表面皮膚的壞死可伴或不伴有血行感染。行感染。 OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guideli

6、nes for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)n指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染癥狀果陽性，同時伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和如發(fā)熱、寒顫和低血壓低血壓)且除導(dǎo)管外，無其他明顯的血行感染且除導(dǎo)管外，無其他明顯的血行感染源。源。 OGradu NP, Alexander

7、M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51CRBSI流行病學(xué)：表皮葡萄球菌3 1金黃色葡萄球菌2凝固酶陰性葡萄球菌 3 3耐萬古霉素腸球菌43 5白色念珠菌6(3)引起CRBSI的方式 ：n皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植隨后引起局部或全身感染n另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管在導(dǎo)管上黏附定植引起CRBSIn微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖

8、引起感染。 (4) 影響CRBSI的因素：宿主因素宿主因素 如免疫抑制劑的使用，營養(yǎng)狀況導(dǎo)管位置導(dǎo)管位置長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低 導(dǎo)管材料導(dǎo)管材料 影響微生物的黏附功能 (5) CRBSI臨床表現(xiàn)：n常包括發(fā)熱（體溫38）、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出n導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查(推薦級別: E) (6) CRBSI的實驗室診斷：快速診斷快速診斷革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞（AOLC)試驗及AOLC試驗和革蘭染色并用的方法 導(dǎo)管培養(yǎng)診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)

9、 血培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷CRBSI病人中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間至少早2 h .(6) CRBSI的實驗室診斷：n當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時對導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)(推薦級別:B) 。n推薦意見3:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差 2 h可診斷為CRBSI(推薦級別:D) 。(7) CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（確診）：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性或定量導(dǎo)

10、管培養(yǎng)陽性同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物3從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h 2導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)兩者菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血) 5 1 14外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性并為同一株微生物 (7) CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性但血培養(yǎng)陰性，除導(dǎo)管無其他感染來源可尋并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療癥狀好轉(zhuǎn) 臨床診斷臨床診斷菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性。其結(jié)果為同一株皮

11、膚共生菌但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。(7) CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（擬診）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退擬擬 診診菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少一個血培養(yǎng)陽性，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。(8) CRBSI的預(yù)防：醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作 建立治療措施體系建立治療措施體系三、血管內(nèi)導(dǎo)管的選擇三、血管內(nèi)導(dǎo)管的選擇1.深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染危險性 catheter related local infe

12、ction，CRLI股靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈2. 留置時間對導(dǎo)管的影響： PICC 鎖骨下鎖骨下靜脈靜脈 頸內(nèi)靜頸內(nèi)靜脈脈5-7天天5-7天天長時間留置長時間留置三種靜脈導(dǎo)管CRBSI 比較：Leonardo Lorente et al. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2595 catheters. Critical care Vol 9, No 6.3.動脈導(dǎo)管：感染率降低感染率降低橈動脈橈動脈肱動脈肱動脈足背動脈足背動脈股動脈

13、股動脈3.動脈導(dǎo)管：Leonardo Lorente et al. Arterial catheter-related infection of 2949 catheters. Critical care Vol 10,No 3.4.導(dǎo)管保留時間：周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管監(jiān)測位點監(jiān)測位點中長周圍靜脈導(dǎo)管中長周圍靜脈導(dǎo)管小于小于2月月中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管按需更換按需更換肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管小于小于7天天周圍動脈導(dǎo)管周圍動脈導(dǎo)管46天天四、抗生素涂層導(dǎo)管四、抗生素涂層導(dǎo)管antimicrobial-located central venous catheters (A-CVC)抗生素涂層導(dǎo)管抗

14、生素涂層導(dǎo)管減少減少CRBSI 感染率不變感染率不變銀涂層多腔導(dǎo)管銀涂層多腔導(dǎo)管感染率不變感染率不變 2003200420052007念珠菌定植增加念珠菌定植增加ICU stay無改善無改善 銀鉑涂層導(dǎo)管銀鉑涂層導(dǎo)管1.抗生素導(dǎo)管分類：氯已定氯已定(洗必泰洗必泰) /銀化磺胺嘧啶銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管涂層導(dǎo)管 米諾環(huán)素米諾環(huán)素/利福平利福平涂層導(dǎo)管涂層導(dǎo)管 鉑鉑/銀涂層銀涂層導(dǎo)管導(dǎo)管 銀套管導(dǎo)管銀套管導(dǎo)管 2.封管：n沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率，從而減少感染。使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法。導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置

15、入的最初數(shù)小時內(nèi)。研究顯示預(yù)防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓減少了微生物的定植并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率。 3.是否采用抗生素封管？n應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌 (VRE)等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險故不予推薦。 2011年美國年美國CDC指南指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle Insertion bundlesn導(dǎo)管插入核查表導(dǎo)管插入核查表n手衛(wèi)生手衛(wèi)生n穿刺點，避免股靜脈穿刺點，避免股靜脈n最大屏障保護(hù)最大屏障保護(hù)n洗必泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚n每日評估每日評估Mainte

16、nance bundlen擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒酒精或酒精，精或酒精，15秒）秒）n使用抗菌導(dǎo)管使用抗菌導(dǎo)管n含洗必泰的貼膜含洗必泰的貼膜n抗菌劑封管抗菌劑封管n洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）2022-6-3一、教育、培訓(xùn)和人員配置一、教育、培訓(xùn)和人員配置、教育醫(yī)務(wù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和、教育醫(yī)務(wù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。（預(yù)防措施。（IA類）類）、對進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期、對進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識和依從

17、性評估。的知識和依從性評估。 （IA類）類）、僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置、僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。管和維護(hù)的人員從事本操作。 （IA類）類）、確保、確保ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明：在護(hù)士對患者明：在護(hù)士對患者CVC進(jìn)行管理的進(jìn)行管理的ICU，較高比例的，較高比例的“非?？谱o(hù)士非專科護(hù)士”或較高的病人或較高的病人/護(hù)士比與護(hù)士比與ICU發(fā)生發(fā)生CRBSI相關(guān)。相關(guān)。 （IB類）類）推薦意見推薦意見n持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。培

18、訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級別：推薦級別：A)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會二、手衛(wèi)生二、手衛(wèi)生對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生教育，強(qiáng)調(diào)在管道維護(hù)過程對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生教育，強(qiáng)調(diào)在管道維護(hù)過程中手衛(wèi)生的重要性。中手衛(wèi)生的重要性。研究結(jié)果：研究結(jié)果：n手衛(wèi)生的依從性由手衛(wèi)生的依從性由59.1%上升至上升至65%，實行，實行手衛(wèi)生措施的正確率由干預(yù)前的手衛(wèi)生措施的正確率由干預(yù)前的22.5%上升上升至干預(yù)后的至干預(yù)后的42.6%（P0.001）n導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染率由干預(yù)前導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染率由干預(yù)

19、前1000導(dǎo)導(dǎo)管日的管日的3.9下降至干預(yù)后的下降至干預(yù)后的1.0（P外周靜脈 股靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈Subclavian = preferredInsertion2022-6-338抗菌藥抗菌藥/ /消毒劑涂層導(dǎo)管消毒劑涂層導(dǎo)管 對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5 5天的患者，若天的患者，若采用綜合措采用綜合措施仍不能降低施仍不能降低CLABSICLABSI率率，推薦使用氯己定，推薦使用氯己定/ /磺胺嘧磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素啶銀或米諾環(huán)素/ /利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素最新的最新的2007年度有關(guān)銀涂層的多腔導(dǎo)管應(yīng)年度有關(guān)銀涂層的多腔

20、導(dǎo)管應(yīng)用于危重病患中的研究用于危重病患中的研究n病患基本情況，置管位置，置管時間和感染的其它危險病患基本情況，置管位置，置管時間和感染的其它危險因素均一致的前提下，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生（因素均一致的前提下，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生（14.7 vs 12.1）和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（）和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（2.5 vs 2.7）與標(biāo)準(zhǔn)的多腔導(dǎo)管并無差別。所以對于抗感染導(dǎo)管是否與標(biāo)準(zhǔn)的多腔導(dǎo)管并無差別。所以對于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢可能仍然需要在將來的研究中確證，尤其注意存在優(yōu)勢可能仍然需要在將來的研究中確證，尤其注意那些存在較高的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的機(jī)構(gòu)。那些存在較高的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的機(jī)構(gòu)。n推薦

21、意見：不常規(guī)推薦抗菌材料覆蓋導(dǎo)管。推薦意見：不常規(guī)推薦抗菌材料覆蓋導(dǎo)管。( (推薦級別：推薦級別：A)A)2022-6-340四、最大無菌屏障四、最大無菌屏障最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾全身鋪蓋無菌消毒巾2022-6-341五、五、2%2%洗必泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚六、導(dǎo)管接頭處置六、導(dǎo)管接頭處置接觸前接觸前洗手、戴手套、接頭處消毒洗手、戴手套、接頭處消毒Maintenance指南中導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定指南中導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在對于不輸注血液及血液制品或

22、脂肪乳的患者，不必在96小時小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換天更換1次（次（A類）類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時小時內(nèi)更換輸液管（內(nèi)更換輸液管（B類）類）使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）酒精）擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險（擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險（A類）類）在使用無針裝置時，在使用無針裝置時，分隔膜接頭分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機(jī)械可能優(yōu)于其他機(jī)械接頭接頭，因，因為后者可增加感染風(fēng)險。（為后者可增加感染風(fēng)險。（類）類）一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（B類）類）2022-6-343七、敷料選擇及更換七、敷料選擇及更換n擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點，選擇具體的使用。n透明的,半透性聚安酯敷貼可保護(hù)導(dǎo)管,便于發(fā)現(xiàn)檢查導(dǎo)管位點,可進(jìn)行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機(jī)會。n