1、第十一章心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化Atherosclerosis（AS）中等動(dòng)脈中等動(dòng)脈: 肌性動(dòng)脈肌性動(dòng)脈A. 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu): 1.內(nèi)膜內(nèi)膜 由由內(nèi)皮和內(nèi)皮下層內(nèi)皮和內(nèi)皮下層(LCT)構(gòu)成。在內(nèi)膜和中構(gòu)成。在內(nèi)膜和中膜之間，有一層均質(zhì)膜之間，有一層均質(zhì)嗜嗜酸性酸性的的內(nèi)彈性膜內(nèi)彈性膜。膜上膜上有孔。有孔。 2. 中膜：中膜：由由1040層環(huán)形排層環(huán)形排列的列的平滑肌平滑肌纖維構(gòu)成，纖維構(gòu)成，其間有其間有膠原纖維和網(wǎng)狀膠原纖維和網(wǎng)狀纖維纖維，但，但無(wú)成纖維細(xì)胞無(wú)成纖維細(xì)胞3.外膜外膜：含營(yíng)養(yǎng)含營(yíng)養(yǎng)血管和神經(jīng)血管和神經(jīng)。有些動(dòng)脈中膜和外膜之有些動(dòng)脈中膜和外膜之間有間有外彈力板外彈力板。動(dòng)

2、脈粥樣硬化(AS)主要累及主要累及大，中動(dòng)脈大，中動(dòng)脈AS的特征：的特征： A內(nèi)膜脂質(zhì)沉積內(nèi)膜脂質(zhì)沉積 灶狀纖維性增厚灶狀纖維性增厚 粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成 管壁變硬、管腔狹窄，組織器官缺血管壁變硬、管腔狹窄，組織器官缺血一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制（1）高脂血癥）高脂血癥（2）高血壓）高血壓（3）吸煙）吸煙（4）繼發(fā)性高脂血癥疾?。├^發(fā)性高脂血癥疾?。?）其他因素）其他因素（1）遺傳因素）遺傳因素（2）年齡）年齡（3）性別）性別1、可控性、可控性 2、不可控性、不可控性（一）病因（一）病因危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1、可控性危險(xiǎn)因素、可控性危險(xiǎn)因素 VLDL、LDL與與AS的發(fā)生呈正相關(guān)（的

3、發(fā)生呈正相關(guān)（OX-LDL） HDL具有抗具有抗AS 的作用：的作用：HDL通過(guò)通過(guò)CHO逆向轉(zhuǎn)運(yùn)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制清除機(jī)制清除A壁的壁的CHO；HDL有抗氧化作用，防止有抗氧化作用，防止LDL氧化；與氧化；與LDL競(jìng)爭(zhēng)性抑制。競(jìng)爭(zhēng)性抑制。 各種脂蛋白在各種脂蛋白在AS中的作用還與載脂蛋白有關(guān)：中的作用還與載脂蛋白有關(guān)： VLDL、LDLapoB促使促使LDL在在A內(nèi)膜沉積內(nèi)膜沉積HDLapoA-I激活膽固醇卵磷脂酰基轉(zhuǎn)移酶促使激活膽固醇卵磷脂?；D(zhuǎn)移酶促使 CHO逆向轉(zhuǎn)運(yùn)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)（1）高脂血癥高脂血癥：血中總：血中總CHO、TG異常升高異常升高（2）高血壓：）高血壓：高血壓患者與同齡、性別組正常高

4、血壓患者與同齡、性別組正常人相比人相比AS發(fā)病率高發(fā)病率高4倍，且發(fā)病早、病變重倍，且發(fā)病早、病變重機(jī)械性壓力和沖擊作用較大機(jī)械性壓力和沖擊作用較大內(nèi)膜損傷內(nèi)膜損傷膠原暴露膠原暴露血小板聚集釋放血小板聚集釋放PDGFSMC移行、移行、增生增生（3）吸煙：）吸煙： 使使LDL易于氧化易于氧化 血血CO內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 內(nèi)皮釋放內(nèi)皮釋放GF SMC移行、增生移行、增生1、可控性危險(xiǎn)因素、可控性危險(xiǎn)因素（4）繼發(fā)性高脂血癥的疾?。├^發(fā)性高脂血癥的疾病 糖尿病糖尿病患者：患者： 血中血中TG、CHO、LDL而而HDL 甲低和腎綜甲低和腎綜： 引起高膽固醇血癥引起高膽固醇血癥血血LDL 1、可控性危險(xiǎn)因

5、素、可控性危險(xiǎn)因素（5）其他因素：）其他因素：飲食：飲食：動(dòng)物脂肪、高動(dòng)物脂肪、高CHO食物、植物油食物、植物油肥胖：肥胖：易患高脂血癥、高血壓、糖尿病易患高脂血癥、高血壓、糖尿病行為：行為：缺乏體力活動(dòng)、過(guò)度敵意、心理負(fù)擔(dān)缺乏體力活動(dòng)、過(guò)度敵意、心理負(fù)擔(dān)重、工作壓力大等重、工作壓力大等1、可控性危險(xiǎn)因素、可控性危險(xiǎn)因素2、不可控性危險(xiǎn)因素、不可控性危險(xiǎn)因素（1）遺傳因素）遺傳因素lAS家族聚集現(xiàn)象提示遺傳因素是本病的危險(xiǎn)因素家族聚集現(xiàn)象提示遺傳因素是本病的危險(xiǎn)因素l約約200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、 代謝、排泄產(chǎn)生影響，而代謝、排泄產(chǎn)生影響，而致高脂血癥。致高脂血癥。

6、l家族性高膽固醇血癥患者，由于家族性高膽固醇血癥患者，由于LDL受體基因突變以致其功受體基因突變以致其功能缺陷，導(dǎo)致血漿能缺陷，導(dǎo)致血漿LDL水平極度升高。水平極度升高。（2）年齡）年齡: 年齡年齡接觸致接觸致AS危險(xiǎn)因素機(jī)會(huì)多危險(xiǎn)因素機(jī)會(huì)多 動(dòng)脈壁本身增生性改變動(dòng)脈壁本身增生性改變（3）性別）性別: 雌激素影響脂質(zhì)代謝雌激素影響脂質(zhì)代謝降低膽固醇水平降低膽固醇水平（二）發(fā)病機(jī)制多危險(xiǎn)因素A內(nèi)皮損傷:內(nèi)膜通透性,LDL進(jìn)入內(nèi)膜;M粘附、遷移和聚集以及氧自由基、GF釋放SMC并增生遷移、合成EMC,形成纖維帽。OX-LDL具有細(xì)胞毒作用可使FC壞死、崩解，并與局部脂蛋白及其分解產(chǎn)物等共同構(gòu)成粥糜

7、樣壞死物質(zhì)，形成粥樣斑塊* * *二、基本病理變化二、基本病理變化AS根據(jù)病變過(guò)程分為以下幾個(gè)時(shí)期：根據(jù)病變過(guò)程分為以下幾個(gè)時(shí)期：（一）（一）脂紋（脂紋（fatty streak）（二）（二）纖維斑塊（纖維斑塊（fibrous plaque）（三）（三）粥樣斑塊粥樣斑塊 (atheromatous plaque) （四）（四）繼發(fā)性病變繼發(fā)性病變二、基本病變1.脂紋（脂紋（fatty streak） 肉眼肉眼: 淡黃色條紋（長(zhǎng)短不一、寬淡黃色條紋（長(zhǎng)短不一、寬1-2mm）或或斑點(diǎn)斑點(diǎn)（針頭帽大?。ㄡ橆^帽大小），平坦或微隆起于平坦或微隆起于A內(nèi)膜表內(nèi)膜表面面 鏡下鏡下: 內(nèi)皮細(xì)胞下大量?jī)?nèi)皮細(xì)胞

8、下大量泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 來(lái)源于巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞來(lái)源于巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化脂紋期（高倍鏡）動(dòng)脈粥樣硬化脂紋期（高倍鏡）脂質(zhì)沉著脂質(zhì)沉著 主動(dòng)脈主動(dòng)脈（二）纖維斑塊（二）纖維斑塊（fatty streak）肉眼：肉眼：內(nèi)膜表面隆起的不規(guī)則灰黃色或白色斑塊，如凝內(nèi)膜表面隆起的不規(guī)則灰黃色或白色斑塊，如凝固的蠟燭油。固的蠟燭油。鏡下：鏡下：1）斑塊表層為纖維帽）斑塊表層為纖維帽由大量膠原纖維、由大量膠原纖維、SMC、彈力纖維及蛋白聚糖形成。彈力纖維及蛋白聚糖形成。2）深層可見(jiàn)泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞、）深層可見(jiàn)泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞、SMC、EMC、淋巴細(xì)胞。、淋巴細(xì)胞。纖維斑塊早期

9、纖維斑塊早期纖維斑塊纖維斑塊（三）（三）粥樣斑塊粥樣斑塊AS典型病變典型病變 (atheromatous plaque) 肉眼：肉眼：動(dòng)脈內(nèi)膜面見(jiàn)明顯隆起的灰黃色斑塊，動(dòng)脈內(nèi)膜面見(jiàn)明顯隆起的灰黃色斑塊，切面表層是瓷白色的纖維帽，切面表層是瓷白色的纖維帽，深部有黃色粥糜樣物質(zhì)，管腔狹窄。深部有黃色粥糜樣物質(zhì)，管腔狹窄。鏡下：鏡下：1. 表面表面:纖維帽纖維帽 2. 深層深層:壞死物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶（針狀裂壞死物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶（針狀裂隙）和鈣鹽；隙）和鈣鹽； 3. 斑塊底部和邊緣斑塊底部和邊緣:肉芽組織、少量淋巴肉芽組織、少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞細(xì)胞和泡沫細(xì)胞4. 中膜可變薄中膜可變薄（三）（三）粥樣

10、斑塊粥樣斑塊AS典型病變典型病變 (atheromatous plaque)（圖）正常的冠狀動(dòng)脈（圖）正常的冠狀動(dòng)脈 正正常常的的冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈冠冠脈脈粥粥樣樣硬硬化化之之粥粥樣樣斑斑塊塊（圖）（圖）粥樣斑塊，鏡下粥樣斑塊，鏡下1 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 HE染色染色 40動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊期（四）繼發(fā)性病變（四）繼發(fā)性病變（1）斑塊內(nèi)出血）斑塊內(nèi)出血：管腔狹窄、閉塞管腔狹窄、閉塞（2）斑塊破裂：粥瘤樣潰瘍、栓塞）斑塊破裂：粥瘤樣潰瘍、栓塞（3）血栓形成）血栓形成：阻塞、栓塞：阻塞、栓塞（4）鈣化鈣化：管壁變硬變脆：管壁變硬變脆（5）動(dòng)脈瘤形成）動(dòng)脈瘤形成：大出血：大出血（圖）粥樣潰瘍（

11、圖）粥樣潰瘍 動(dòng)脈粥樣硬化（粥瘤性潰瘍）動(dòng)脈粥樣硬化（粥瘤性潰瘍） 返 回動(dòng)脈粥樣硬化鈣化動(dòng)脈粥樣硬化鈣化（圖）動(dòng)脈瘤形成（圖）動(dòng)脈瘤形成 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 （動(dòng)脈瘤形成）（動(dòng)脈瘤形成）三、主要?jiǎng)用}的粥樣硬化三、主要?jiǎng)用}的粥樣硬化 1.主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)：最常見(jiàn),發(fā)生早發(fā)生早,影響小影響小部位：部位：主主A后壁及其分支開(kāi)口處，后壁及其分支開(kāi)口處，腹主腹主A最最為嚴(yán)重（易形成動(dòng)脈瘤，造成大出血），其為嚴(yán)重（易形成動(dòng)脈瘤，造成大出血），其次胸主次胸主A、主、主A弓和升主弓和升主A。腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 是是AS中對(duì)人類危害最大的疾病中對(duì)人類危害最大的疾

12、病 是引起冠心病最常見(jiàn)的原因是引起冠心病最常見(jiàn)的原因 以以左前降支左前降支發(fā)病率最高發(fā)病率最高 病變呈節(jié)段性，管腔呈偏心性狹窄病變呈節(jié)段性，管腔呈偏心性狹窄 分級(jí)：分級(jí)：I級(jí)級(jí)25 II級(jí)級(jí)2650 III級(jí)級(jí)5175 IV級(jí)級(jí)76冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床表現(xiàn) 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死 慢性缺血性心臟病慢性缺血性心臟病 冠狀動(dòng)脈性猝死冠狀動(dòng)脈性猝死3.頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化：部位：部位：頸內(nèi)頸內(nèi)A起始部、基底起始部、基底A、大腦中大腦中A，Willis動(dòng)脈環(huán)動(dòng)脈環(huán)后果：后果：腦萎縮腦萎縮腦軟化腦軟化腦出血腦出血4.腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化部位：部位：腎腎A開(kāi)

13、口處或主干近側(cè)端開(kāi)口處或主干近側(cè)端病變：病變：腎血管性腎血管性高血壓、高血壓、AS性固縮腎性固縮腎5. 四肢動(dòng)脈粥樣硬化 部位部位:下肢下肢A多見(jiàn)多見(jiàn),如髂如髂A、股、股A、及前后脛、及前后脛A病變病變:間歇性跛行，間歇性跛行，肢體萎縮肢體萎縮干性壞疽干性壞疽 第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心?。汗谛牟。汗跔顒?dòng)脈狹窄所引起的心冠狀動(dòng)脈狹窄所引起的心肌缺血，又稱缺血性心臟病。肌缺血，又稱缺血性心臟病。1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)2.冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣3.冠狀動(dòng)脈炎癥冠狀動(dòng)脈炎癥病因病因冠心病臨床表現(xiàn) 心絞痛心絞痛

14、 心肌梗死心肌梗死 慢性缺血性心臟病慢性缺血性心臟病 冠狀動(dòng)脈性猝死冠狀動(dòng)脈性猝死一、心絞痛 angina pectoris1、概念：、概念：冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈供血不足和（或）心肌耗供血不足和（或）心肌耗氧量驟增氧量驟增引起的心肌引起的心肌急性、暫時(shí)性缺血缺氧急性、暫時(shí)性缺血缺氧所所引起的臨床綜合征引起的臨床綜合征2、臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、憋悶或壓迫感，可放射至左肩、左臂，持續(xù)數(shù)憋悶或壓迫感，可放射至左肩、左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，常有誘因。硝酸甘油或休息后可緩解。分鐘，常有誘因。硝酸甘油或休息后可緩解。3、機(jī)制：心肌缺血、缺氧致酸性代謝產(chǎn)物或多、機(jī)制：

15、心肌缺血、缺氧致酸性代謝產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)蓄積肽類物質(zhì)蓄積刺激心內(nèi)交感神經(jīng)末梢刺激心內(nèi)交感神經(jīng)末梢1-5胸胸交感神經(jīng)節(jié)和脊髓段交感神經(jīng)節(jié)和脊髓段大腦大腦痛覺(jué)痛覺(jué)二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction(myocardial infarction，MI)MI)1、概念：冠狀動(dòng)脈供血中斷，引起、概念：冠狀動(dòng)脈供血中斷，引起供血區(qū)供血區(qū)持續(xù)缺血持續(xù)缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。2、臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛，、臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛，且用硝酸甘油或休息后不能完全緩解。且用硝酸甘油或休息后不能完全緩解。3、原因：絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈

16、粥樣硬化引、原因：絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，在粥樣硬化的基礎(chǔ)上并發(fā)血栓形成或起，在粥樣硬化的基礎(chǔ)上并發(fā)血栓形成或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣。動(dòng)脈持續(xù)性痙攣。1、心內(nèi)膜下梗死、心內(nèi)膜下梗死僅累及心室壁內(nèi)側(cè)僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3的心肌，可累及肉柱和乳頭??；的心肌，可累及肉柱和乳頭??；表現(xiàn)為多發(fā)性、小灶性的壞死：直徑表現(xiàn)為多發(fā)性、小灶性的壞死：直徑0.5-1.5cm嚴(yán)重者呈環(huán)狀梗死。嚴(yán)重者呈環(huán)狀梗死。多由于冠狀動(dòng)脈三大分支嚴(yán)重粥樣硬化性狹窄多由于冠狀動(dòng)脈三大分支嚴(yán)重粥樣硬化性狹窄心內(nèi)膜下梗死心內(nèi)膜下梗死透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死（一）（一） 類型類型2、透壁性梗死（區(qū)域性梗死）、透壁性梗死（區(qū)域性梗死）

17、典型典型MI類型類型累及心室壁全層或達(dá)室壁累及心室壁全層或達(dá)室壁/3,梗死灶較大；梗死灶較大；梗死部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)一致梗死部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)一致2）、透壁性心肌梗死部位最常見(jiàn)最常見(jiàn)左前降支供血區(qū)左前降支供血區(qū)(50%)即左室前壁，心尖部及室間隔前即左室前壁，心尖部及室間隔前2/3次常見(jiàn)次常見(jiàn)右主干供血區(qū)（右主干供血區(qū)（25%）即左室后壁，室間隔后即左室后壁，室間隔后1/3，右心室，右心室少數(shù)少數(shù)左旋支供血區(qū)左旋支供血區(qū)即左室側(cè)壁即左室側(cè)壁（二）、病理變化1）肉眼觀 貧血性梗死貧血性梗死 梗死灶不規(guī)則梗死灶不規(guī)則,地圖狀地圖狀, 6h呈灰白色呈灰白色 8-9h土黃色土黃色,干燥

18、，較硬，無(wú)光澤干燥，較硬，無(wú)光澤 4d充血，出血帶充血，出血帶 1W肉芽組織增生肉芽組織增生,暗紅色暗紅色 3 W 瘢痕瘢痕, 灰白色灰白色 2）鏡下2h心肌纖維拉長(zhǎng)呈波浪狀心肌纖維拉長(zhǎng)呈波浪狀 3h肌漿凝聚肌漿凝聚 4h細(xì)胞核消失細(xì)胞核消失 6h中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 1w肉芽組織長(zhǎng)入肉芽組織長(zhǎng)入 3w肉芽組織可完成機(jī)化肉芽組織可完成機(jī)化 （三）、臨床病理聯(lián)系及生化改變（三）、臨床病理聯(lián)系及生化改變 臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)伴發(fā)熱、臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)伴發(fā)熱、WBC血沉血沉加快，心電圖改變加快，心電圖改變 生化改變：細(xì)胞膜通透性增高生化改變：細(xì)胞膜通透性增高,細(xì)胞內(nèi)酶釋細(xì)胞內(nèi)酶釋放到血液中

19、，可引起血中放到血液中，可引起血中SGOT、SGPT、CPK、LDH水平增高；水平增高； 尤以尤以CPK-MB和和LDH1對(duì)心肌梗死的臨床診對(duì)心肌梗死的臨床診斷頗有幫助斷頗有幫助。*（四）心肌梗死的并發(fā)癥（1）心臟破裂：多見(jiàn)于梗死后）心臟破裂：多見(jiàn)于梗死后1-2周周 好發(fā)部位：左心室下好發(fā)部位：左心室下1/3處，室間隔處，室間隔 （2）室壁瘤：多見(jiàn)于）室壁瘤：多見(jiàn)于MI的愈合期的愈合期 多發(fā)生于左室前壁近心尖處多發(fā)生于左室前壁近心尖處（3）附壁血栓形成：多發(fā)生于左心室）附壁血栓形成：多發(fā)生于左心室*（四）心肌梗死的并發(fā)癥（4）急性心包炎：）急性心包炎：透壁性透壁性MI后的后的2-4d 累及心外

20、膜累及心外膜纖維素性心包炎纖維素性心包炎（5）心力衰竭：）心力衰竭： 累及二尖瓣乳頭??；心肌收縮性累及二尖瓣乳頭?。恍募∈湛s性 （6）心源性休克：）心源性休克： MI面積面積40%時(shí)，心時(shí)，心 肌收縮力極度肌收縮力極度，CO驟驟（7）心律失常：）心律失常：室壁瘤室壁瘤,血液在動(dòng)脈瘤處淤滯，使內(nèi)部形成附壁血栓。血液在動(dòng)脈瘤處淤滯，使內(nèi)部形成附壁血栓。三、慢性缺血性心臟病心肌纖維化 是由中、重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致心肌是由中、重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致心肌長(zhǎng)期慢性缺血，心肌收縮性減弱而引起的進(jìn)行長(zhǎng)期慢性缺血，心肌收縮性減弱而引起的進(jìn)行性心功能不全。性心功能不全。 肉眼：肉眼：心臟體積大，心腔擴(kuò)張，心臟體積大，心腔擴(kuò)張， 鏡下鏡下:心室肌有廣泛多灶性心肌纖維化心室肌有廣泛多灶性心肌纖維化四、冠狀動(dòng)脈性猝死發(fā)病有兩種情況：發(fā)病有兩種情況：在某種誘因作用下發(fā)作：如飲酒、勞累、吸煙、運(yùn)在某種誘因作用下發(fā)作：如飲酒、勞累、吸煙、運(yùn)動(dòng)、爭(zhēng)