1、“沉寂的殺手”-深靜脈血栓 滕州市中心人民醫(yī)院 殷俠內容大綱 深靜脈血栓（DVT）的概述 幾個相關概念 關于肺栓塞（PE） DVT的形成機制 DVT的癥狀及預防深靜脈血栓（DVT）的概述 深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVTDVT）是指血液非正常地在深是指血液非正常地在深靜脈內凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回靜脈內凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。流障礙的一種疾病。 下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（LDVTLDVT）最為常見，其中最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。左下肢發(fā)病率高于右下肢。深靜脈血栓（DVT）的概述 癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者圍手術癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者

2、圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院非預期死亡的期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院非預期死亡的最常見原因最常見原因-“-“沉寂的殺手沉寂的殺手”。深靜脈血栓（DVT）的概述 據(jù)統(tǒng)計約據(jù)統(tǒng)計約80%80%的深靜脈血栓是的深靜脈血栓是“沉默沉默”的、無臨床的、無臨床表現(xiàn)的；表現(xiàn)的；7070以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。 在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為11和和0.50.5。 在中

3、國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢。病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢。幾個相關概念 DVT(DVT(深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成) )：指血液在深靜脈內異常凝指血液在深靜脈內異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。 PTEPTE（肺血栓栓塞癥）（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。性疾病。 VTEVTE（靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥) ):VTE=DVT+PTEVTE=DVT

4、+PTE,DVTDVT和和PTEPTE是同一種疾?。ㄊ峭环N疾?。╒TEVTE）的不同發(fā)展階段。）的不同發(fā)展階段。 PE(PE(肺栓塞肺栓塞) )或稱肺動脈栓塞是血栓性或者其它性或稱肺動脈栓塞是血栓性或者其它性質的栓子質的栓子 （如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞（如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞肺動脈的臨床綜合征。肺動脈的臨床綜合征。 “經濟艙綜合癥” 深度靜脈血栓癥深度靜脈血栓癥又名又名“經濟艙綜合癥經濟艙綜合癥”是指乘坐是指乘坐飛機經濟艙的乘客長時間坐在狹小的座位上不動，飛機經濟艙的乘客長時間坐在狹小的座位上不動，導致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而導致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤

5、滯，從而使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機活使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機活動后，血栓脫落，隨血流經右心室到達肺動脈并動后，血栓脫落，隨血流經右心室到達肺動脈并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活動，防止深靜脈血栓的形成。的旅客要多起身活動，防止深靜脈血栓的形成。深靜脈血栓形成（DVT） 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成與與肺栓塞肺栓塞是一個疾病的兩個不同是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)P

6、EPE被誤診、漏被誤診、漏診，是診，是 猝死猝死 的重要原因之一。近年來，由于臨的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高床醫(yī)師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率發(fā)病率、高漏診率、高死亡率 三高三高 疾病進行正疾病進行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內科、心內科、確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內科、心內科、血液科、周圍血管科、外科、婦產科、中醫(yī)科等血液科、周圍血管科、外科、婦產科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。臨床醫(yī)師研究的熱門課題。關于肺栓塞（PE） PEPE的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，僅的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，僅有有2

7、0%20%的患者出現(xiàn)典型的的患者出現(xiàn)典型的肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征：胸：胸痛、咯血、呼吸困難。癥狀的嚴重程度差痛、咯血、呼吸困難。癥狀的嚴重程度差別很大，可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)別很大，可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。定，甚或發(fā)生猝死。 PEPE的栓子的栓子90%95%90%95%來源于下肢來源于下肢DVTDVT。 致死性致死性PEPE發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅占三分之一。占三分之一。 致死性致死性PEPE的患者多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后的患者多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后3030分鐘分鐘內死亡。內死亡。關于肺栓塞（PE） 據(jù)近年的流行病學調查顯示，肺栓塞在據(jù)近年的流行

8、病學調查顯示，肺栓塞在美國美國已已成為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡成為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新發(fā)生約原因。每年新發(fā)生約6565萬人，約萬人，約2/32/3漏診，其中漏診，其中1/31/3尚未診斷和治療即死亡。尚未診斷和治療即死亡。 法國法國肺栓塞每年發(fā)生率超過肺栓塞每年發(fā)生率超過1010萬例，幾乎和心萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。肌梗塞一樣常見。英格蘭英格蘭和和威爾士威爾士的住院病人中的住院病人中每年有肺栓塞患者每年有肺栓塞患者6.56.5萬例，而在萬例，而在意大利意大利每年發(fā)生每年發(fā)生肺栓塞病例不少于肺栓塞病例不少于6 6萬例。萬例。關于肺栓塞（PE） 中

9、國中國對于深靜脈血栓的預防仍處于美對于深靜脈血栓的預防仍處于美國國1010年前的狀況，認識嚴重不足。過去一年前的狀況，認識嚴重不足。過去一直認為肺栓塞較罕見，長期以來未得到應直認為肺栓塞較罕見，長期以來未得到應有的重視，許多病例在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。有的重視，許多病例在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。有學者統(tǒng)計：每有學者統(tǒng)計：每1010萬人群中，每年有萬人群中，每年有DVTDVT患患者者160160人，其中人，其中6060人并發(fā)人并發(fā)PEPE。大約有大約有80%的的DVT患者無臨床癥狀患者無臨床癥狀在所有的致命在所有的致命PE病例中有病例中有小于一半的病例是在瀕臨小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的死亡前檢查出

10、來的DVT的形成機制為何形成血凝塊為何形成血凝塊-VirchowVirchow三聯(lián)征三聯(lián)征血流淤滯血流淤滯血液循環(huán)流速減慢血液循環(huán)流速減慢. .血流淤滯血流淤滯同時發(fā)生在術中和術后的臥同時發(fā)生在術中和術后的臥床時間床時間. . 血管壁損傷血管壁損傷發(fā)生在手術肢的操作過程中發(fā)生在手術肢的操作過程中如全膝或全髖成型術中如全膝或全髖成型術中, ,會扭會扭折折 血管血管靜脈血液郁積也會造成靜脈靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內皮細胞損傷擴張和內皮細胞損傷.凝血功能改變凝血功能改變術后血液中促凝血酶原激酶術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結被激活都傷組織

11、處表面凝結被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。導致了血液的高凝狀態(tài)。 VTE基于病因學的危險因素基于病因學的危險因素-血流淤滯血流淤滯年齡年齡4040歲歲慢性心力衰竭慢性心力衰竭制動制動腹腔鏡手術腹腔鏡手術下肢骨折下肢骨折惡性腫瘤惡性腫瘤肥胖肥胖癱瘓癱瘓妊娠妊娠既往發(fā)生既往發(fā)生DVTDVT休克休克腹部腹部/ /盆腔腫瘤盆腔腫瘤靜脈曲張靜脈曲張血流瘀滯中心靜脈血管通路中心靜脈血管通路感染相關內皮損傷感染相關內皮損傷骨折骨折低氧低氧靜脈用藥靜脈用藥靜脈注射刺激性藥物靜脈注射刺激性藥物起搏器導線起搏器導線手術手術創(chuàng)傷創(chuàng)傷靜脈擴張靜脈擴張VTE基于病因學的危險因素基于病因學的危險因素-血管壁損傷血管壁損傷血

12、管壁損傷VTE基于病因學的危險因素基于病因學的危險因素-凝血功能改變凝血功能改變年齡年齡4040歲歲麻醉麻醉脫水脫水DICDIC彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血使用肝素使用肝素血小板減少血小板減少激素治療激素治療高纖維蛋白原血癥高纖維蛋白原血癥惡性腫瘤惡性腫瘤真性紅細胞增多癥真性紅細胞增多癥妊娠或產后妊娠或產后遺傳性或獲得性疾病遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)凝血功能改變DVT危險度分級危險度分級 低危低危 年齡年齡4040歲，較小的外科手術歲，較小的外科手術(30 min(30 min以內以內) )，無其他危險因素，長期臥床。無其他危險因素，長期臥床。中危中危 有危險因素的較小手術，有危險

13、因素的較小手術，40-6040-60歲歲; ;無危險因無危險因素的非大手術素的非大手術;40;6060歲，或有危險因素的非大手術歲，或有危險因素的非大手術;40-60;40-60歲，歲，有危險因素，即既往有靜脈血栓栓塞征（有危險因素，即既往有靜脈血栓栓塞征（VTE)VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術。腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術。極高危極高危 4040歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術手術; ;髖、膝關節(jié)置換術髖、膝關節(jié)置換術; ; 髖部骨折手術、重度創(chuàng)髖部骨折手術、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。傷、骨髓損傷。DVT的臨床癥狀的臨床癥狀 DVTDVT經常是無癥狀的經常是

14、無癥狀的 小腿痛或觸痛，或者兩者兼具小腿痛或觸痛，或者兩者兼具 腫脹與浮腫腫脹與浮腫 遠端遠端DVTDVT膝關節(jié)以下腫脹，近端膝關節(jié)以下腫脹，近端DVTDVT腫脹直腫脹直至腹股溝至腹股溝 皮膚溫度升高皮膚溫度升高 淺靜脈擴張淺靜脈擴張 股青腫或股白腫股青腫或股白腫DVT的診斷的診斷 靜脈造影證實有靜脈造影證實有DVTDVT的病人，僅的病人，僅20-30%20-30%具有具有標準標準DVTDVT癥狀和體征。癥狀和體征。5050患者缺乏患者缺乏DVTDVT的的臨床癥狀及體征，故單憑臨床診斷臨床癥狀及體征，故單憑臨床診斷DVTDVT常較常較困難，必須有輔助檢查幫助診斷困難，必須有輔助檢查幫助診斷 。

15、目前。目前多多普勒超聲檢查普勒超聲檢查和和MRIMRI為首選檢查方法。為首選檢查方法。靜脈靜脈造影造影仍是診斷仍是診斷DVTDVT的的金標準金標準。 防防 微微 杜杜 漸漸下肢深靜脈血栓的預防和護理下肢深靜脈血栓的預防和護理 深靜脈血栓重在預防預防在先 加強評估及時處理預防與護理之預防與護理之-重點觀察和宣教重點觀察和宣教 針對針對DVTDVT的危險度分級，加強對具有高危的危險度分級，加強對具有高危和極高危發(fā)生和極高危發(fā)生DVTDVT病人的觀察和護理，護士病人的觀察和護理，護士應主動與患者交流，講解發(fā)生應主動與患者交流，講解發(fā)生DVTDVT的病因、的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性危險因

16、素及后果，提高患者的警惕性; ;講解講解下肢下肢DVTDVT常見的癥狀，告知患者如有不適及常見的癥狀，告知患者如有不適及時告訴醫(yī)生、護士時告訴醫(yī)生、護士 預防與護理之預防與護理之-環(huán)境環(huán)境. .創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；濕溫度，以利于靜脈回流；. .保暖，室溫應保持在保暖，室溫應保持在2525左右，室溫過低會左右，室溫過低會導致血管痙攣；導致血管痙攣；. .創(chuàng)造無煙環(huán)境，關注吸煙患者，勸其戒煙，創(chuàng)造無煙環(huán)境，關注吸煙患者，勸其戒煙，長期吸煙患者血液中所含的有毒物質抑制長期吸煙患者血液中所含的有毒物質抑制了血管內皮細胞合成

17、和分泌血管活性物質，了血管內皮細胞合成和分泌血管活性物質，周圍血管內皮細胞釋放的內源性舒張因子周圍血管內皮細胞釋放的內源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT DVT 。預防與護理之預防與護理之-嚴密觀察早期癥狀嚴密觀察早期癥狀 典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療早期診斷，早期治療DVTDVT的關鍵：加強觀察，的關鍵：加強觀察，認真聽取患者的主訴，對比觀察雙下肢顏認真聽取患者的主訴，對比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運動情況；色、溫度、腫脹程度

18、和感覺運動情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測量肢體周徑，為早期診斷提供臨床依據(jù)：測量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側肢體同一平面伴淤血和靜脈曲張，如兩側肢體同一平面的周徑差的周徑差0.5cm0.5cm，及時通知醫(yī)師，警惕有，及時通知醫(yī)師，警惕有DVTDVT發(fā)生的可能發(fā)生的可能 。預防與護理之預防與護理之- 促進血液回流促進血液回流 體位和活動體位和活動梯度加壓彈力襪梯度加壓彈力襪間斷充氣加壓間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激肌體肌肉電刺激足底泵等機械方法足底泵等機械方法抬高下肢抬高下肢2020一一3030度度，膝膝關節(jié)屈曲關節(jié)屈曲

19、5 5度度目的：保護護膝關節(jié)運目的：保護護膝關節(jié)運動功能和利于患肢血動功能和利于患肢血液回流，預防水腫。液回流，預防水腫。要求要求: :患肢遠端足尖應高患肢遠端足尖應高于心臟水平于心臟水平 抬高下肢梯度加壓彈力襪 (GCS)感應抗血栓泵感應抗血栓泵預防與護理之預防與護理之- 避免血管內膜的損避免血管內膜的損傷傷 提高靜脈穿刺技能提高靜脈穿刺技能 減少和避免下肢靜脈的穿刺減少和避免下肢靜脈的穿刺 減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。 避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物 持續(xù)靜脈滴注不要超過持續(xù)靜脈滴注不要超過4848小時小時 造影劑使用注意事項造影劑使用注意事項預防與護理之預防與護理之- 防止血液的