1、附件：無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定申報(bào)函（格式）河南省無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定委員會(huì)：本單位 （全稱） 的 （產(chǎn)品名） 產(chǎn)地申請(qǐng)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定，現(xiàn)提交申請(qǐng)書（一式兩份）和其他相關(guān)材料，請(qǐng)予審定。1.本單位愿意向認(rèn)定委提供一切與申報(bào)工作有關(guān)的數(shù)據(jù)和資料，并接受檢查和復(fù)核。2.本單位對(duì)申請(qǐng)書內(nèi)所填報(bào)內(nèi)容及相關(guān)材料中內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有差錯(cuò)，承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 法人代表 （簽 字）申請(qǐng)人 （蓋章）年 月 日附件：無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定申請(qǐng)書 申請(qǐng)人:（蓋章） 法定代表人:(簽字、蓋章) 產(chǎn)地名稱： 填報(bào)日期: 年 月 日農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制附 報(bào) 材 料（1）產(chǎn)地的區(qū)域范圍、生產(chǎn)規(guī)模；（2）產(chǎn)地環(huán)

2、境狀況說(shuō)明(產(chǎn)地環(huán)境空氣、水、土壤及距周圍工廠、公路、污染源情況,產(chǎn)地施肥、用藥(或飼料、防疫)及生產(chǎn)管理措施、環(huán)境保護(hù)情況)； （3）無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計(jì)劃(三年內(nèi)主要品種的生產(chǎn)計(jì)劃，面積（公頃、萬(wàn)頭、萬(wàn)只）,種植(養(yǎng)殖)開(kāi)始日期,生長(zhǎng)期,產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量)；（4）無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施（申請(qǐng)人制定的本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件）；（5）專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明（專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件）；（6）保證執(zhí)行無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明；（7）產(chǎn)地認(rèn)定部門要求提交的其它材料。（8）申報(bào)材料一式兩份，至少有1份原件，復(fù)印件應(yīng)加蓋申報(bào)單位的紅章；產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)報(bào)告和產(chǎn)地環(huán)境現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告的復(fù)印件必

3、須按規(guī)定加蓋檢測(cè)機(jī)構(gòu)的紅章。（9）申報(bào)食用菌的單位應(yīng)附報(bào)表5。食用菌的產(chǎn)地規(guī)模，按投料以“噸”為單位。（10）申報(bào)水產(chǎn)養(yǎng)殖的單位應(yīng)附報(bào)表6，表3、表4不用填報(bào)。填 表 說(shuō) 明1、 申請(qǐng)書請(qǐng)用鋼筆、簽字筆正楷如實(shí)填寫或用A4紙打印,字跡整潔、術(shù)語(yǔ)規(guī)范；一式2份,每份加蓋紅章，印章清晰。2、 表內(nèi)1至7頁(yè)由申請(qǐng)人填寫,可附頁(yè)。法定代表人、填表人簽字一律手簽。申請(qǐng)人全稱須與所蓋印章一致。聯(lián)系電話須注明區(qū)號(hào)。3、 申請(qǐng)人資格：具有法人資格，能夠獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任；生產(chǎn)實(shí)施無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證的產(chǎn)品目錄內(nèi)的產(chǎn)品；直接從事生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的單位（包括企業(yè)、事業(yè)、社團(tuán)）或個(gè)人；行政部門、只具有管理職能的事業(yè)單位和純流通

4、企業(yè)不具備申請(qǐng)資格，不能作為申請(qǐng)人。5、主要產(chǎn)品種類和產(chǎn)量：產(chǎn)量填寫年產(chǎn)量。6、生產(chǎn)管理形式：在表內(nèi)所列形式“”內(nèi)劃“”，并填寫欄內(nèi)內(nèi)容。7、防疫條件與設(shè)施：指養(yǎng)殖場(chǎng)所擁有的條件與設(shè)施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關(guān)設(shè)施、儀器。8、漁藥名稱，請(qǐng)?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱。9、漁藥及其它化學(xué)劑（第6頁(yè)）欄要填寫規(guī)范，不得缺項(xiàng)。10、飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細(xì)配方及生產(chǎn)許可證。表一 申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人全稱（單位印章的名稱）法人代表單位性質(zhì)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 碼經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián) 系 人聯(lián)系電話手 機(jī)傳 真E mail通訊地址郵政編碼職工人數(shù)管 理人員數(shù)技 術(shù)人 員 數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）年 利 潤(rùn)（萬(wàn)元）年銷售量

5、(噸)年銷售額（萬(wàn)元）年出口量(噸)年出口額（萬(wàn)元）銷售區(qū)域申請(qǐng)人基本情況概述申請(qǐng)人類型：自產(chǎn)自銷型 公司+農(nóng)戶型 松散收購(gòu)型 混合型填表人：表二 產(chǎn)地基本情況產(chǎn)地名稱產(chǎn)地地址郵編產(chǎn)地負(fù)責(zé)人電話 E-mail產(chǎn)地規(guī)模（公頃、萬(wàn)頭、萬(wàn)只）(食用菌按投料以“噸”為單位)產(chǎn)地所在區(qū)域（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）主 要 產(chǎn)品 種類 和 產(chǎn) 量產(chǎn)品種類產(chǎn) 量生產(chǎn)管理形式集中生產(chǎn)管理分村組生產(chǎn)，統(tǒng)一管理村組個(gè)數(shù)分戶生產(chǎn)，統(tǒng)一管理戶 數(shù)其它執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 填表人：表六 漁業(yè)生產(chǎn)情況養(yǎng)殖品種養(yǎng)殖規(guī)模（公頃）放養(yǎng)時(shí)間捕撈時(shí)間苗種來(lái)源病害防治條件養(yǎng)殖方法飼料名 稱來(lái)源與成份執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和登記證號(hào)飼喂方法飼料添加劑名 稱來(lái)源與成份執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和登

6、記證號(hào)使用時(shí)間、方法與用量漁藥及其它化學(xué)劑名稱主要防治病害執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和登記證號(hào)用藥方法、時(shí)間與休藥期廢污物無(wú)害化處理與環(huán)境保護(hù)情況（廢污物無(wú)害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)） 填表人： 年 月 日表七縣級(jí)漁業(yè)行政主管部門意見(jiàn) 簽名 （公章） 年 月 日市級(jí)漁業(yè)行政主管部門意見(jiàn) 簽名 （公章） 年 月 日省級(jí)農(nóng)業(yè)行政主管部門意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日保證執(zhí)行無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明 本單位在生產(chǎn)無(wú)公害_產(chǎn)品過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就此作如下聲明： （1）本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無(wú)公害_產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，并保證在生產(chǎn)過(guò)程中落實(shí)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，確保申請(qǐng)認(rèn)定的

7、產(chǎn)地符合無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地標(biāo)準(zhǔn)的要求。 （2）本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)公害_生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，決不使用國(guó)家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品，規(guī)范使用國(guó)家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品。 （3）本單位申請(qǐng)認(rèn)證的_產(chǎn)品，如果獲得無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定，保證嚴(yán)格按照無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品管理辦法（農(nóng)業(yè)部、國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局第12號(hào)部長(zhǎng)令）的規(guī)定。 （4）接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心、河南省無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證委員會(huì)及有關(guān)部門對(duì)我單位無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)的監(jiān)督檢查。 申報(bào)單位：（蓋章） 法人代表：（簽字） 日 期：附件： 報(bào)告編號(hào) 無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn) 地 環(huán) 境 檢 測(cè) 報(bào) 告 申請(qǐng)人（受檢者） 認(rèn)定品種 檢測(cè)機(jī)

8、構(gòu)名稱（蓋章） 檢測(cè)類別 報(bào)告日期 年 月 日農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制注 意 事 項(xiàng) 1、報(bào)告無(wú)“無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定機(jī)構(gòu)”授權(quán)的產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效。 2、復(fù)制報(bào)告未重新加蓋“無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定機(jī)構(gòu)”授權(quán)的產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效。 3、報(bào)告無(wú)制表、審核、批準(zhǔn)人簽章無(wú)效。 4、報(bào)告涂改、騎縫章不完整無(wú)效。 5、對(duì)報(bào)告有異議，應(yīng)于收到報(bào)告十五日之內(nèi)向產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)機(jī)構(gòu)提出，逾期不予受理。 6、未經(jīng)產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)機(jī)構(gòu)同意，受檢單位不得利用本檢測(cè)報(bào)告作商業(yè)性宣傳。 檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址： 電話： 郵政編碼： 傳真： 開(kāi)戶銀行： 銀行帳號(hào)：無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn) 地 環(huán) 境 檢 測(cè) 報(bào) 告 共 頁(yè) 第 頁(yè)受

9、檢 單 位檢 測(cè) 類 別產(chǎn) 地 地 點(diǎn)檢 測(cè) 目 的抽檢樣品種類及樣品數(shù)量委 托 日 期年 月 日認(rèn) 定 品 種采 樣 日 期年 月 日檢 測(cè) 依 據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)及名稱）檢 測(cè) 項(xiàng) 目（參數(shù)）主要檢測(cè)儀器實(shí)驗(yàn)環(huán)境條件溫度濕度%檢測(cè)結(jié)論簽發(fā)人： （檢測(cè)專用章） 年 月 日備注 樣品檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)附表批準(zhǔn) 審核 制表附表檢 測(cè) 結(jié) 果 共 頁(yè) 第 頁(yè)樣品類型樣品總數(shù)判定依據(jù)樣品編號(hào)采樣地點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求計(jì)量單位檢測(cè)結(jié)果單項(xiàng)判定備注 報(bào)告編號(hào) 無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn) 地 環(huán) 境 質(zhì) 量 現(xiàn) 狀 評(píng) 價(jià) 報(bào) 告 申 請(qǐng) 人 認(rèn)定品種 檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 報(bào)告日期 年 月 日農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制注 意 事

10、 項(xiàng) 1、報(bào)告無(wú)“無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定機(jī)構(gòu)”授權(quán)的產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效。 2、復(fù)制報(bào)告未重新加蓋“無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定機(jī)構(gòu)”授權(quán)的產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效。 3、報(bào)告無(wú)制表、審核、批準(zhǔn)人簽章無(wú)效。 4、報(bào)告涂改、騎縫章不完整無(wú)效。 5、對(duì)報(bào)告有異議，應(yīng)于收到報(bào)告十五日之內(nèi)向產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)機(jī)構(gòu)提出，逾期不予受理。 6、未經(jīng)產(chǎn)地環(huán)境檢測(cè)機(jī)構(gòu)同意，受檢單位不得利用本檢測(cè)報(bào)告作商業(yè)性宣傳。 檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址： 電話： 郵政編碼： 傳真： 開(kāi)戶銀行： 銀行帳號(hào)：一、前言（包括評(píng)價(jià)任務(wù)的來(lái)源，申報(bào)企業(yè)基本情況的概述，以及主要農(nóng)產(chǎn)品的名稱、年產(chǎn)量，投入品的名稱、來(lái)源、使用情況等）二、產(chǎn)地概況（包括產(chǎn)地規(guī)模；產(chǎn)地自然