1、 神經科急救處理神經科急救處理 同濟醫(yī)院神經內科同濟醫(yī)院神經內科 朱文浩朱文浩神經科病人的特點神經科病人的特點 病情變化快病情變化快 病情危重病情危重 對某些疾?。ㄈ鐚δ承┘膊。ㄈ鏜G）家屬缺乏認識）家屬缺乏認識 神經科急救要點神經科急救要點l 及時，充分，有效的溝通及時，充分，有效的溝通l 告病危（病重），提前簽署各種同意書，做好文字記錄告病危（病重），提前簽署各種同意書，做好文字記錄l 立即呼救，迅速到場立即呼救，迅速到場 l 就地搶救：胸外按壓，電除顫，氣管插管，甘露醇靜滴就地搶救：胸外按壓，電除顫，氣管插管，甘露醇靜滴l 迅速識別判斷病情迅速識別判斷病情l 即使挽回生命無望，也要盡可能

2、地維持生命體征，給家屬一個緩沖即使挽回生命無望，也要盡可能地維持生命體征，給家屬一個緩沖的時間的時間l 有糾紛傾向時打保衛(wèi)處電話，保護好自己有糾紛傾向時打保衛(wèi)處電話，保護好自己 l 必要時及時請會診必要時及時請會診 神經科具有高危風險的疾病類型神經科具有高危風險的疾病類型l 腦出血，大面積腦梗塞腦出血，大面積腦梗塞腦疝形成腦疝形成l SAH顱內動脈瘤破裂再出血顱內動脈瘤破裂再出血l 重癥肌無力重癥肌無力危象發(fā)作危象發(fā)作l 有心臟疾患的患者有心臟疾患的患者心衰；各種心臟原因心衰；各種心臟原因引起的心臟驟停引起的心臟驟停l 高齡患者高齡患者一般情況差，易出現(xiàn)一般情況差，易出現(xiàn)MOSF神經科心搏停止

3、的原因神經科心搏停止的原因v 各種原因所致腦疝，呼吸停止后引起的循環(huán)衰各種原因所致腦疝，呼吸停止后引起的循環(huán)衰竭竭v 各種心臟?。ㄐ募」Ｋ?，心衰，肺栓塞等）各種心臟?。ㄐ募」Ｋ?，心衰，肺栓塞等）v 嚴重的酸堿失衡，電解質紊亂（高鉀血癥，酸嚴重的酸堿失衡，電解質紊亂（高鉀血癥，酸中毒）中毒） v 主動脈夾層破裂主動脈夾層破裂v 休克休克 u 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)u 盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓u 快速除顫快速除顫u 有效的高級生命支持有效的高級生命支持u 綜合的心臟驟停后治療綜合的心臟驟停后治療BLS healthcar

4、e provideralgorithm意意 識識呼呼 吸吸識別心臟驟停(box1)呼救(box2)檢查脈搏 (box3) 100次次/分，常見的分，常見的有陣發(fā)性室上性心動過速，快心室率房顫，房撲，室性心有陣發(fā)性室上性心動過速，快心室率房顫，房撲，室性心動過速，室顫等）動過速，室顫等）3. 緩慢性心律失常緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＬ幚沓绦蜻M 一 步 評 價 和 治 療房 顫進 一 步 評 價 和 治 療窄 QRS心 動 過 速進 一 步 評 價 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉 復普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉 復胺 碘 酮診 斷 不 清進 一 步 評 價

5、 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準 備 電 轉 復不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學 評 價房顫房顫/ /房撲房撲 評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無有無WPWWPW，持續(xù)是否，持續(xù)是否4848小時小時 治療：控制室率治療：控制室率- -洋地黃洋地黃, -阻滯劑阻滯劑,鈣通道鈣通道 阻滯劑阻滯劑 轉復轉復- -電復律電復律, ,胺碘酮胺碘酮 抗凝抗凝- -華法林華法林, ,阿司匹林阿司匹林快速性心律失常的急診處理原則和程序窄窄QRS心動過速：心動過速： 盡量明確診斷：病史盡量明確診斷：病史,臨床

6、表現(xiàn)臨床表現(xiàn),12導心電導心電圖圖 可能的類型：包括異位性房速，多源性房可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速速，室上速 按室上性心律失常治療按室上性心律失常治療:刺激迷走神經，腺刺激迷走神經，腺苷苷,異搏定異搏定,心律平心律平,直流電復律直流電復律,食道心房起搏食道心房起搏快速性心律失常快速性心律失常的急診處理原則和程序的急診處理原則和程序血流動力學穩(wěn)定的寬血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：心動過速：首先需要明確診斷：病史、首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室上速并差傳，按室上速處理若肯定為室上速并差傳，按室上速處理.肯定為室速，按室肯定

7、為室速，按室速處理速處理在無法明確診斷時可考慮電轉復，或經驗性使用利多卡因、在無法明確診斷時可考慮電轉復，或經驗性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時除電轉復外，只能使用胺碘酮胺碘酮，有心功能損害時除電轉復外，只能使用胺碘酮不應使用索他洛爾、心律平（僅可用于室上速）不應使用索他洛爾、心律平（僅可用于室上速）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉復EF單形室速注意；可能需直接電轉復心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉復-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速急診治療

8、的目標治療的目標治療的目標 終止發(fā)作終止發(fā)作 預防發(fā)作預防發(fā)作終止發(fā)作終止發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復電轉復關于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用常一律應該使用電復律，電復律，無效者可用藥物改善電治療的效無效者可用藥物改善電治療的效果果血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物血流動力學穩(wěn)定者可考慮

9、先使用藥物:如如胺碘酮、利多卡因胺碘酮、利多卡因和鎂劑和鎂劑如果試用一種藥物無效，盡快使用電復律如果試用一種藥物無效，盡快使用電復律反復試用多種藥物有以下缺點：反復試用多種藥物有以下缺點： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制的抑制 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化急診藥物的選擇利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因為首選傳統(tǒng)以利多卡因為首選 醫(yī)生十分熟悉醫(yī)生十分熟悉 應用方法比較簡單應用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質疑近年來對利多卡因的療效提出了質

10、疑 認為在終止心動過速方面療效相對不好認為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴

11、有心肌缺血和心功能不全者是伴有心肌缺血和心功能不全者急診藥物的選擇胺碘酮應用適應癥應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫室顫 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果,文獻報告結果不一，總的來說文獻報告結果不一，總的來說不太好不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫的效果電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫的效果 （300mg，一次靜注），一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜注胺碘酮可用于急性再負荷口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜注胺碘酮可

12、用于急性再負荷急診藥物的選擇胺碘酮應用適應癥應用適應癥胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療以作為首選的藥物治療急診藥物的選擇胺碘酮 靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后，稀釋后10分鐘內靜注。如果需要，分鐘內靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重

13、復分鐘后或以后需要時可重復1.53mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加將維持量增加急診藥物的選擇胺碘酮應用禁忌癥應用禁忌癥病竇綜合癥未安置起搏器者高度房室傳導障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障

14、礙已知碘過敏與可致尖端扭轉型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳緩慢性心律失常診斷要點癥狀癥狀 黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動后氣促等 阿-斯綜合征體征體征 心動過緩，可有心律不齊 大炮音緩慢性心律失常的處理病因治療單純竇性心動過緩者，可用阿托品12mg治療，度型房室傳導阻滯除病因治療外，不需作其他處理病竇綜合征和度型房室傳導阻滯以上者可臨時應用阿托品12mg或異丙腎上腺素0.51.0mg，有條件的可安裝臨時心臟起搏器，反復發(fā)作的應盡早安裝永久性人工心臟起搏器神經科急救注意事項神經科急救注意事項l 履行各級醫(yī)師的職責，及時向上級醫(yī)生匯報履行各級醫(yī)師的職責，及時向上級醫(yī)生匯報l

15、就地搶救就地搶救（胸外按壓，甘露醇靜滴，通暢呼吸道等），不要等待上級醫(yī)生到（胸外按壓，甘露醇靜滴，通暢呼吸道等），不要等待上級醫(yī)生到來再處理來再處理l 醫(yī)護全力配合，護士應具備高度的警覺性及時通知醫(yī)生，并在情況發(fā)生后立醫(yī)護全力配合，護士應具備高度的警覺性及時通知醫(yī)生，并在情況發(fā)生后立即處理（如遇心肺復蘇時應一人立即開始按壓，一人通知醫(yī)生，并快速連接監(jiān)即處理（如遇心肺復蘇時應一人立即開始按壓，一人通知醫(yī)生，并快速連接監(jiān)護，緊急處理）護，緊急處理） l 若遇家屬要求停止使用呼吸機，必須要求若遇家屬要求停止使用呼吸機，必須要求患者直系家屬簽字（患者直系家屬簽字（“要求停止使要求停止使用呼吸機用呼吸機”）并由家屬拔出