1、核心制度重點(diǎn)解析 張健 2016.7 制度制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中，用來(lái)就是在人類社會(huì)當(dāng)中，用來(lái)衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。 醫(yī)院規(guī)章制度醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。的基本條件。 制度的內(nèi)涵制度的內(nèi)涵醫(yī)療核心制度口訣 一首二查三討論，病歷書寫須認(rèn)真。手術(shù)輸血危急值，溝通告知要及時(shí)。值班會(huì)診救危重，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程注解一首：首診負(fù)責(zé)制。二查：查房制度；查對(duì)制度。三討論：

2、疑難病例討論制度；手術(shù)前討論制度；死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術(shù)：手術(shù)分級(jí)管理制度；手術(shù)安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫(yī)院危急值報(bào)告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會(huì)診：會(huì)診制度。救危重：危重病人搶救制度。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。十九項(xiàng)核心制度十九項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、會(huì)診制度三、會(huì)診制度四、危重患者搶救制度四、危重患者搶救制度五、疑難病例討論制度五、疑難病例討論制度六、死亡病例討論制度六、死亡病例討論制度七、術(shù)前討論制度七、術(shù)前討論制度八、手術(shù)分級(jí)管理制度八、手術(shù)分

3、級(jí)管理制度九、查對(duì)制度九、查對(duì)制度十、值班及交接班制度十、值班及交接班制度十一、病歷書寫基本規(guī)范十一、病歷書寫基本規(guī)范 及管理制度及管理制度十二、臨床輸血管理制度十二、臨床輸血管理制度十三、分級(jí)護(hù)理制度十三、分級(jí)護(hù)理制度十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十五、醫(yī)患溝通制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十七、手術(shù)安全核查制度十七、手術(shù)安全核查制度十八、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度十八、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度十九、首問負(fù)責(zé)制度十九、首問負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）案例（一）案例 患兒，女，1歲零7個(gè)月，因橘子瓣噎食致呼吸停止約8 min被其家人急抱入醫(yī)院內(nèi)

4、科門診內(nèi)科門診就醫(yī)，值班醫(yī)生見其是患兒的兒科，要求家屬立即到兒科兒科門診門診就診。兒科值班醫(yī)生見其是喉部異物又告知家屬到耳鼻喉科門診耳鼻喉科門診就診。家屬來(lái)到耳鼻喉科門診被告知醫(yī)生去手術(shù)室做手術(shù)沒在被告知醫(yī)生去手術(shù)室做手術(shù)沒在。家屬又返回兒科又返回兒科門診門診，年輕的值班醫(yī)生見患兒面色蒼白，呼之不應(yīng)，病情危重，告知家屬告知家屬立即去上級(jí)醫(yī)院救治立即去上級(jí)醫(yī)院救治。家屬帶著患兒到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事后家屬指責(zé)醫(yī)院延誤患兒的救治，要求賠償。經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定，判醫(yī)院賠償患兒4萬(wàn)元人民幣。 （二）何為首診？（二）何為首診？（三）首診醫(yī)師如何做？（三）首診醫(yī)師如何做？ （四）事件反思（四）事件

5、反思 （1 1）醫(yī)院多名門診醫(yī)師無(wú)視患兒生命安全及醫(yī)院多名門診醫(yī)師無(wú)視患兒生命安全及首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制的規(guī)定，的規(guī)定，推諉推諉患患兒釀成不必要的損失；兒釀成不必要的損失； （2 2）首診醫(yī)生首診醫(yī)生未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；（3 3）兒科門診醫(yī)生兒科門診醫(yī)生對(duì)非本科室范疇的重?；颊邔?duì)非本科室范疇的重?；颊叩霓D(zhuǎn)診未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制的轉(zhuǎn)診未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制的相關(guān)規(guī)定。的相關(guān)規(guī)定。（一）三級(jí)醫(yī)師（一）三級(jí)醫(yī)師：包括：包括主任主任（含副主任含副主任）醫(yī)師；）醫(yī)師；主治主治醫(yī)師；醫(yī)師；住院住院醫(yī)師醫(yī)師（二）各級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容（二）各級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容 （1 1）科主任、主任醫(yī)師查房科主任、主任醫(yī)師

6、查房 帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房每周至少一次查房每周至少一次。重點(diǎn)解決。重點(diǎn)解決疑難病例、重危病例疑難病例、重危病例的的診斷治療，并組織和參與重危患者的診斷治療，并組織和參與重危患者的搶救搶救工作。工作。 （2 2）主治醫(yī)師查房）主治醫(yī)師查房 帶領(lǐng)住院醫(yī)師帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次每日查房一次，對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其，對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)對(duì)新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，制訂具體診療計(jì)劃。檢查與討論，制訂具體診療計(jì)劃。 （3 3）住院醫(yī)師查房）住院醫(yī)師查房 對(duì)所管患者實(shí)行

7、對(duì)所管患者實(shí)行2424小時(shí)負(fù)責(zé)制，小時(shí)負(fù)責(zé)制，上、下午至少各查房一次上、下午至少各查房一次。對(duì)新入。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8 8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)查看患者。查看患者。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（三）上級(jí)醫(yī)師查房前準(zhǔn)備（三）上級(jí)醫(yī)師查房前準(zhǔn)備準(zhǔn)備好準(zhǔn)備好病歷、病歷、X X光片光片、各項(xiàng)有關(guān)、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告檢查報(bào)告及所需要的及所需要的檢查器材檢查器材等。等。查房時(shí)，查房時(shí)，住院醫(yī)師住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。要解決的問題。（四）臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注的病例（四）臨床上需要重點(diǎn)

8、關(guān)注的病例（1 1）告病重告病重或或下達(dá)病危通知單下達(dá)病危通知單的；的；（2 2）本科）本科診治效果不佳診治效果不佳的的疑難病疑難??；（3 3）醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題，可能）醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題，可能引發(fā)醫(yī)療爭(zhēng)議引發(fā)醫(yī)療爭(zhēng)議的病人，或的病人，或已經(jīng)發(fā)生已經(jīng)發(fā)生 醫(yī)療事故醫(yī)療事故，在醫(yī)療上需院方全力以赴救治的病人；，在醫(yī)療上需院方全力以赴救治的病人；（4 4）出現(xiàn)）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；的病人；（5 5）院外病程長(zhǎng)院外病程長(zhǎng)或或輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院的病人；的病人；（6 6）短期內(nèi)反復(fù)住院短期內(nèi)反復(fù)住院患兒；患兒；（7 7）住院天數(shù)長(zhǎng)，診療過程復(fù)雜住院天數(shù)長(zhǎng)，診療過程復(fù)雜，需要加以關(guān)注的；

9、，需要加以關(guān)注的；（8 8）患兒精神差患兒精神差或或合并有基礎(chǔ)疾病合并有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨约膊。?；（先天性疾病）；（9 9）其他。）其他。（五）履行三級(jí)醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒：（五）履行三級(jí)醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒：（1 1）流于形勢(shì)流于形勢(shì)、走過場(chǎng)、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花，、走過場(chǎng)、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花，上級(jí)醫(yī)師不親自查房，上級(jí)醫(yī)師不親自查房，下級(jí)醫(yī)師憑空編造下級(jí)醫(yī)師憑空編造；（2 2）下級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬病人）下級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬病人病情不了解、不掌握病情不了解、不掌握，更有甚者，更有甚者病人診斷不病人診斷不清，治療效差清，治療效差，也不請(qǐng)示不匯報(bào)，不讓上級(jí)醫(yī)生查看；，也不請(qǐng)示不匯報(bào)，不讓上級(jí)醫(yī)生查看；（3 3）上級(jí)醫(yī)

10、師查房時(shí)，）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，不聽匯報(bào)、不查看病歷、不親自詢問、不親自不聽匯報(bào)、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、應(yīng)對(duì)了事查看、應(yīng)對(duì)了事；（4 4）上級(jí)醫(yī)師查房）上級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單，三兩行字，無(wú)任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容記錄簡(jiǎn)單，三兩行字，無(wú)任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容。如：。如：“上上級(jí)醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行級(jí)醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行”；（5 5）上級(jí)醫(yī)師對(duì)其查房記錄）上級(jí)醫(yī)師對(duì)其查房記錄不簽字、不修改不簽字、不修改、或、或簽字修改不及時(shí)、不簽字修改不及時(shí)、不認(rèn)真、不規(guī)范。認(rèn)真、不規(guī)范。（一）會(huì)診類別（一）會(huì)診類別：普通會(huì)診、急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)普通會(huì)診、急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì) 診、全院會(huì)診

11、、院外會(huì)診等。診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。（二）會(huì)診時(shí)限要求（二）會(huì)診時(shí)限要求： 1.1.急會(huì)診急會(huì)診：應(yīng)邀人員：應(yīng)邀人員必須必須1010分鐘內(nèi)到位分鐘內(nèi)到位，不得以任何理由，不得以任何理由 延誤會(huì)診。延誤會(huì)診。 2.2.普通會(huì)診普通會(huì)診：應(yīng)邀人員應(yīng)：應(yīng)邀人員應(yīng)在在2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。三、會(huì)診制度三、會(huì)診制度（三）會(huì)診申請(qǐng)單如何填寫（三）會(huì)診申請(qǐng)單如何填寫 經(jīng)治經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，須詳細(xì)填寫醫(yī)師填寫會(huì)診單，須詳細(xì)填寫申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目，簡(jiǎn)要簡(jiǎn)要重點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，重點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間，申請(qǐng)時(shí)間，主治或以上醫(yī)

12、師或總住院醫(yī)師同意簽名主治或以上醫(yī)師或總住院醫(yī)師同意簽名。（四）急會(huì)診（四）急會(huì)診 1.1.對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、 危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)， 并在會(huì)診單上注明并在會(huì)診單上注明“急急”字。在特別情況下，字。在特別情況下， 可可電話邀請(qǐng)電話邀請(qǐng)。邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)間須寫到幾時(shí)幾分；。邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)間須寫到幾時(shí)幾分； 2. 2.被邀會(huì)診的醫(yī)師必須被邀會(huì)診的醫(yī)師必須在在1010分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)到達(dá)；到達(dá)； 3. 3.會(huì)診時(shí)，會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工

13、作。作。（五）會(huì)診的目的（五）會(huì)診的目的 1. 1.患者患者病情診治病情診治的需要；的需要； 2. 2.患者的要求；患者的要求； 3. 3.表示醫(yī)師對(duì)患者的重視，特別是必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)表示醫(yī)師對(duì)患者的重視，特別是必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi) 外專家會(huì)診外專家會(huì)診可有效化解醫(yī)患糾紛可有效化解醫(yī)患糾紛！四、危重患者搶救報(bào)告制度四、危重患者搶救報(bào)告制度 任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。搶救患者。 （一）識(shí)別危重病人（一）識(shí)別危重病人 （1 1）生命體征）生命體征不穩(wěn)定不穩(wěn)定, ,病情病情變化快變化快； （2 2）兩個(gè)以上兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能的器官系統(tǒng)功

14、能不穩(wěn)定、減退或衰竭不穩(wěn)定、減退或衰竭； （3 3）病情發(fā)展可能會(huì)）病情發(fā)展可能會(huì)危及危及到病人到病人生命生命。（二）不少病情突變?cè)从谖覀兊氖韬觯ǘ┎簧俨∏橥蛔冊(cè)从谖覀兊氖韬?1. 1.必須全面、仔細(xì)觀察患兒的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲必須全面、仔細(xì)觀察患兒的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲 馬跡，馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ； 2.當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳， 要重新審視我們的診療及相應(yīng)措施要重新審視我們的診療及相應(yīng)措施。（三）對(duì)待危重患者，我們要這樣做：（三）對(duì)待危重患者，我們要這樣做： 1

15、.1.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)全力以赴各級(jí)醫(yī)師應(yīng)全力以赴，采取一切措施，盡力挽救病人生命；，采取一切措施，盡力挽救病人生命； 2. 2.履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，詳細(xì)告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需，詳細(xì)告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需 要配合的事宜等，并下發(fā)要配合的事宜等，并下發(fā)“病危通知書病危通知書”。 3. 3.對(duì)危重病人要加強(qiáng)三級(jí)查房對(duì)危重病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。副，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。副 主任以上醫(yī)師要在主任以上醫(yī)師要在“病危通知病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對(duì)患者發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對(duì)患者 進(jìn)行查房，在病情需要時(shí)，隨時(shí)查房。進(jìn)行查房，在病情需要時(shí)，

16、隨時(shí)查房。 4. 4.危重病人每天要有病情記錄危重病人每天要有病情記錄，要及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程。，要及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程。 5. 5.對(duì)危重病人，每天除了對(duì)危重病人，每天除了口頭交班口頭交班，還要有，還要有書面交班書面交班和和床邊交接班床邊交接班。 6. 6.當(dāng)疾病診治涉及其他科室時(shí)，要當(dāng)疾病診治涉及其他科室時(shí)，要及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，涉及多科時(shí)，可組織，涉及多科時(shí)，可組織 全院大會(huì)診全院大會(huì)診。（四）搶救時(shí)，我們要這樣做：（四）搶救時(shí)，我們要這樣做： 1.時(shí)間：時(shí)間：危重患者需要危重患者需要緊急搶救緊急搶救時(shí)，時(shí)，5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)搶救措施必須到位，搶救措施必須到位，急會(huì)

17、診急會(huì)診 到位時(shí)間到位時(shí)間10分鐘；分鐘； 2. 組織組織：搶救工作應(yīng)：搶救工作應(yīng)由主治以上醫(yī)師（二線值班醫(yī)師）或科主任和護(hù)士由主治以上醫(yī)師（二線值班醫(yī)師）或科主任和護(hù)士 長(zhǎng)組織長(zhǎng)組織，重大搶救需立即報(bào)請(qǐng)科主任，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，重大搶救需立即報(bào)請(qǐng)科主任，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé) 人或中心人或中心 領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。 3.協(xié)作協(xié)作：搶救中需其他科室協(xié)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系或：搶救中需其他科室協(xié)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系或邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。 4.口頭醫(yī)囑口頭醫(yī)囑：護(hù)士護(hù)士應(yīng)應(yīng)復(fù)述復(fù)述一遍，一遍，醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)及后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)及 時(shí)補(bǔ)充記錄時(shí)補(bǔ)充記錄。

18、 5.搶救記錄搶救記錄：要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并：要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行時(shí)間。綜上所述綜上所述，我們?cè)谖Ｖ鼗純嘿|(zhì)量控制中的工作就是，我們?cè)谖Ｖ鼗純嘿|(zhì)量控制中的工作就是“知道知道并發(fā)現(xiàn)之、發(fā)現(xiàn)且處理之并發(fā)現(xiàn)之、發(fā)現(xiàn)且處理之”。爭(zhēng)取在病危的爭(zhēng)取在病危的早期進(jìn)行積極的介入早期進(jìn)行積極的介入，阻斷，阻斷“多米諾骨牌多米諾骨牌”現(xiàn)象的出現(xiàn)和現(xiàn)象的出現(xiàn)和“蝴蝶效應(yīng)蝴蝶效應(yīng)”的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。療安全。（一）疑難病例：（一）疑難病例：入院入院一周以上一周以上卻卻未確診、治療效果不佳、病情危重未確診、治療效果不佳、病情危重的

19、病例。的病例。 （二）集體討論（二）集體討論：凡遇疑難病例，均應(yīng)組織：凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論集體討論。一周一周未確診，未確診，全科全科 討論討論；二周以上仍未確診二周以上仍未確診或或病變復(fù)雜病變復(fù)雜，涉及，涉及多個(gè)學(xué)科多個(gè)學(xué)科，科間討論科間討論。 1. 1.科內(nèi)討論流程科內(nèi)討論流程：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持， 科內(nèi)有關(guān)人員參加；科內(nèi)有關(guān)人員參加； 2. 2.科間討論流程科間討論流程：由經(jīng)治科主任提出，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室：由經(jīng)治科主任提出，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室 專家參加討論；經(jīng)治科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處

20、派人主持。專家參加討論；經(jīng)治科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處派人主持。（三）書面記錄（三）書面記錄：討論過程中，：討論過程中，主管醫(yī)師主管醫(yī)師應(yīng)在疑難病例討論應(yīng)在疑難病例討論 記錄本上做好記錄本上做好書面記錄書面記錄并及時(shí)并及時(shí)納入病案納入病案。 1.1.記錄的內(nèi)容記錄的內(nèi)容： （1 1）日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) （2 2）經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情情 （3 3）討論目的討論目的 （4 4）討論意見（每人發(fā)言記錄）討論意見（每人發(fā)言記錄） （5 5）結(jié)論或主持人意見結(jié)論或主持人意見 （6 6）記錄者簽名）記錄者簽名（四）（四）履行疑難病例討

21、論制度應(yīng)力戒履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒 ： 1.1.對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無(wú)疑難病人要進(jìn)行，總認(rèn)為科內(nèi)無(wú)疑難病人要進(jìn)行 討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時(shí)有效的討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時(shí)有效的 治療而耽誤病情；治療而耽誤病情； 2.2.疑難病例討論目的不明確疑難病例討論目的不明確； 3.3.疑難病歷討論隨時(shí)召開，不提前一天提交，大家無(wú)任何準(zhǔn)疑難病歷討論隨時(shí)召開，不提前一天提交，大家無(wú)任何準(zhǔn)備，造成備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高討論內(nèi)涵質(zhì)量不高； 4.4.參加討論人員僅憑聽取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而參加討論人員僅憑聽取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)

22、言，而沒有沒有親自檢查病人親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；（包括詢問病史、全面體檢等）； 5.5.疑難病歷討論疑難病歷討論走過場(chǎng)走過場(chǎng)，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個(gè)人，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個(gè)人意見化為大家意見；意見化為大家意見； （四）（四）履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒 ： 6.6.記錄內(nèi)容千遍一律記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云， 無(wú)個(gè)人建樹；無(wú)個(gè)人建樹； 7.7.綜述意見條理不清、綱目不明綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無(wú)意見；，甚至不具體，無(wú)意見； 8.8.綜述意見綜述意見未記錄在病程中，未體

23、現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行未被執(zhí)行； 9.9.綜述意見執(zhí)行情況及效果綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報(bào)，如何沒向主持人匯報(bào)，沒體現(xiàn)在沒體現(xiàn)在病程記錄中病程記錄中等。等。期限期限：一般一般在死亡后一周內(nèi)討論在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況。特殊情況2424小小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。 （三）參加人（三）參加人：科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護(hù)人員：科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加 。 六、死亡病例討論制度六、死亡病例討論制

24、度（四）討論記錄內(nèi)容：（四）討論記錄內(nèi)容：1 時(shí)間、主持人、參加人員時(shí)間、主持人、參加人員 2.病歷報(bào)告。病歷報(bào)告。 3.個(gè)人發(fā)言記錄、個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡亡 原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4.結(jié)論和小結(jié)。結(jié)論和小結(jié)。 5.記錄者簽名。完整的討論記錄納入病歷。記錄者簽名。完整的討論記錄納入病歷。 （五）（五）履行死亡討論制度應(yīng)力戒履行死亡討論制度應(yīng)力戒 （一）適用范圍（一）適用范圍：病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、：病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特

25、殊身份病人疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論前討論。 七、術(shù)前討論制度七、術(shù)前討論制度（二）術(shù)前討論流程（二）術(shù)前討論流程 1.1.由科主任或主任（副主任）醫(yī)師由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、 護(hù)士及有關(guān)人員護(hù)士及有關(guān)人員參加參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。 2. 2.急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查并協(xié)商后，確定手術(shù)方急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查并協(xié)商后，確定手術(shù)方 案、步驟、應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)問題的方法，案、步驟、應(yīng)對(duì)術(shù)中可

26、能出現(xiàn)問題的方法，做好術(shù)前談話，并履行簽做好術(shù)前談話，并履行簽 字手續(xù)字手續(xù)。術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書寫成。術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書寫成術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄，并及，并及 時(shí)納入病案時(shí)納入病案。（二）術(shù)前討論流程（二）術(shù)前討論流程 3.3.術(shù)前討論記錄內(nèi)容：術(shù)前討論記錄內(nèi)容： （1 1）時(shí)間、主持人、參加人員時(shí)間、主持人、參加人員；明確診斷明確診斷 ；手術(shù)指征手術(shù)指征；手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)準(zhǔn)備情況； 手術(shù)方案手術(shù)方案； （2 2）麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施； （3 3）術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施； （4 4）術(shù)中用血的選

27、擇術(shù)中用血的選擇； （5 5）圍手術(shù)期抗菌圍手術(shù)期抗菌藥物選擇；藥物選擇； （6 6）記錄者簽名。）記錄者簽名。（一）手術(shù)分級(jí)（一）手術(shù)分級(jí)：依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四：依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。級(jí)。一級(jí)手術(shù)一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普 通手術(shù)。通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一 定技術(shù)難度的定技術(shù)難度的 手術(shù)。手術(shù)。三級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手

28、術(shù)四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 八、手術(shù)分級(jí)管理制度八、手術(shù)分級(jí)管理制度（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)1.1.低年資住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作：從事住院醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2 2年以內(nèi)者。年以內(nèi)者。2.2.高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作：從事住院醫(yī)師崗位工作3 3年以上，或獲得臨床碩士年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2 2年以上者。年以上

29、者。3.3.低年資主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作：從事主治醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)，或獲得臨床博士年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2 2年以內(nèi)者。年以內(nèi)者。4.4.高年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作：從事主治醫(yī)師崗位工作3 3年以上，或獲得臨床博士年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2 2年以上者。年以上者。5.5.副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)。年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師：

30、從事副主任醫(yī)師崗位工作：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 3年以上。年以上。 6.6.主任醫(yī)師主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.1.低年資住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)一級(jí)手術(shù)；手術(shù)；2.2.高年資住院醫(yī)師：高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握在熟練掌握一級(jí)一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng) 指導(dǎo)下可逐步開展指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)二級(jí)手術(shù)；手術(shù)；3.3.低年資主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：可主持可主持二級(jí)二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步

31、 開展開展三級(jí)三級(jí)手術(shù)；手術(shù)；4.4.高年資主治醫(yī)師：高年資主治醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級(jí)三級(jí)手術(shù)；手術(shù)；5.5.低年資副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：可主持可主持三級(jí)三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐 步開展步開展四級(jí)四級(jí)手術(shù)；手術(shù)；6.6.高年資副主任醫(yī)師：高年資副主任醫(yī)師：可主持可主持四級(jí)四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根 據(jù)實(shí)際情況可主持據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研 項(xiàng)目手術(shù)；項(xiàng)目手術(shù)；7.7.主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：可主持可主持四級(jí)手術(shù)四級(jí)手術(shù)以及以及

32、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門 批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)（四）醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)（一）切忌犯低級(jí)錯(cuò)誤：（一）切忌犯低級(jí)錯(cuò)誤：上下顛倒、左右混淆、張冠李戴上下顛倒、左右混淆、張冠李戴 九、查對(duì)制度九、查對(duì)制度（二）（二）（三）（三）（四）手術(shù)室查對(duì)制度：（四）手術(shù)室查對(duì)制度：（一）（一）接患者時(shí)，要查對(duì)接患者時(shí)，要查對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、 手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。（二）（二）手術(shù)前手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部

33、位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）（三）手術(shù)中手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施 切除手術(shù)。切除手術(shù)。（四）凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，（四）凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有的輔料清點(diǎn)所有的輔料 和器械數(shù)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄手術(shù)護(hù)理記錄單。和器械數(shù)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄手術(shù)護(hù)理記錄單。（五）（五）手術(shù)取下的標(biāo)本手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再由手術(shù)者填寫，

34、應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再由手術(shù)者填寫 病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單，送檢。病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單，送檢。（六）（六）術(shù)后術(shù)后病員送回病房或者病員送回病房或者ICUICU時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、 生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。（五）（五）（一）值班醫(yī)師（一）值班醫(yī)師 1.1.一線一線值班人員為取得醫(yī)師資格的值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師住院醫(yī)師； 2.2.二線二線值班人員為值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師； 3.3.三線三線值班人員為值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 u 值班醫(yī)師必須值班醫(yī)師必

35、須具有具有執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)資格。 一、二線值班醫(yī)師實(shí)行一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制坐班制，不得擅離職守。，不得擅離職守。 十、值班及交接班制度十、值班及交接班制度（二）值班醫(yī)生的職責(zé)：（二）值班醫(yī)生的職責(zé)：在值班期間，肩負(fù)在值班期間，肩負(fù)本科所本科所有病人診治和搶救工作有病人診治和搶救工作；1. 1. 前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應(yīng)師應(yīng)在交接班前在交接班前對(duì)特殊病人（包括危重、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好對(duì)特殊病人（包括危重、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作。并要有查房工作。并要有書面交班書面交班，重點(diǎn)病人重點(diǎn)病人要進(jìn)

36、行要進(jìn)行床邊交接班床邊交接班；2. 2. 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。3. 3. 夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或患者家屬呼叫，應(yīng)立即起床，診視患者并進(jìn)夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或患者家屬呼叫，應(yīng)立即起床，診視患者并進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑；行處理，嚴(yán)禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑；4. 4. 次日晨間交班次日晨間交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向科室報(bào)告，做好交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向科室報(bào)告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。（一）案例（一）案例 某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠

37、案例，當(dāng)時(shí)患者因醉酒后不慎跌某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當(dāng)時(shí)患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是倒致傷住院，但是病歷中均未體現(xiàn)病歷中均未體現(xiàn)“醉酒后醉酒后”，患者按醫(yī)保結(jié)，患者按醫(yī)保結(jié)算后，社保局核實(shí)發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，算后，社保局核實(shí)發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，因病歷記錄不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金因病歷記錄不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金。 十一、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度十一、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度（二）病歷的用途（為什么要書寫病歷？）（二）病歷的用途（為什么要書寫病歷？） 1.1.醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療資料的收集和保存 2.2.醫(yī)療信息的傳遞和共

38、享醫(yī)療信息的傳遞和共享 3.3.醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 4.4.法律證據(jù)的原始依據(jù)法律證據(jù)的原始依據(jù) 協(xié)和張之南教授說過：協(xié)和張之南教授說過： 病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記。必須讓別人看的準(zhǔn)確、明了、舒服。（三）病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)（三）病歷質(zhì)量控制要點(diǎn) 原則完 整及 時(shí)規(guī) 范真 實(shí)客 觀準(zhǔn) 確（四）病歷的相關(guān)管理規(guī)定（四）病歷的相關(guān)管理規(guī)定 1.1.詢問到的情況要詢問到的情況要如實(shí)記載如實(shí)記載，但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳，但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，述，醫(yī)師應(yīng)有加工，應(yīng)當(dāng)作規(guī)范技術(shù)處理醫(yī)師應(yīng)有加工，應(yīng)當(dāng)作規(guī)范技術(shù)處理。檢查獲得的信。檢查獲得的信息要真實(shí)，應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能息要真實(shí)，應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄。予以記錄。 2.2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷、不得不能偽造、篡改病歷、不得“隨意隨意”完善完善病歷病歷 。3.3.“及時(shí)及時(shí)”依據(jù)依據(jù)病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范中對(duì)具體文書書寫中對(duì)具體文書書寫的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書即可。的時(shí)間要求來(lái)完成相