1、高血壓與腎臟損害西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科郝亞寧郝亞寧高血壓腎損傷v背景v高血壓腎損害v良性小動(dòng)脈性腎硬化癥v惡性高血壓腎硬化癥v高血壓腎損害的治療中國高血壓防治現(xiàn)狀“三低三高”三高：患病率高增長趨勢高危害性高三低：知曉率低治療率低控制率低我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢: :血壓管理血壓管理任重道遠(yuǎn)任重道遠(yuǎn) 按按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓的成人患有高血壓 2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)年高血壓

2、控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)1.2005中國高血壓指南中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南(2009 年基層版年基層版) 3.2010中國高血壓指南中國高血壓指南所占比例所占比例(%)患病率患病率(%)(%)相比美國中國高血壓知曉率、治療率、控制率低中國中國2002美國美國2002中國中國2011美國美國2011知曉知曉率率30.27050%81.5治療治療率率24.75940%74.9控制控制率率6.13430.6% 52.51.JNC7. 21.JNC7. 2中國心血管疾病報(bào)告中國心血管疾病報(bào)告2011 3.2011 3.美國心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)

3、美國心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)2013(1)2013(1)4.4.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì)中國高血壓指南防治修訂委員會(huì). .中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010.2010.中華心血管病雜志中華心血管病雜志 ,2011;39(7):579-616.,2011;39(7):579-616.2009年橫斷面調(diào)查顯示中國高血壓控制率僅為30.6%迄今為止迄今為止中國第一個(gè)在三甲醫(yī)院中進(jìn)行的大規(guī)中國第一個(gè)在三甲醫(yī)院中進(jìn)行的大規(guī)模、跨科室的多中心橫斷面臨床流行模、跨科室的多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，以了解我國門診高血壓患病學(xué)調(diào)查，以了解我國門診高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率者血壓達(dá)標(biāo)率開放性、多中心的橫斷面觀察

4、性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者全國22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科納入5086例高血壓患者胡大一, 劉力生等.中華心血管病雜志. 2010; 38(3);230-8達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)伴CKD患者血壓達(dá)標(biāo)率最低，僅13.1%China STATUS達(dá)標(biāo)率：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg*P150/90mmHg）輕中度蛋白尿合并視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變除外原發(fā)性及其他繼發(fā)性腎臟病變。必須條件臨床診斷年齡在40-50歲以上；有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有腦血管病變；血尿酸升高；腎小管功能損害

5、先于腎小球功能損害；病情進(jìn)展緩慢。輔助或參考條件高血壓腎損傷v背景v高血壓腎損傷v良性小動(dòng)脈性腎硬化癥v惡性高血壓腎硬化癥-血壓急劇升高，舒張壓超過130mmHg,眼底呈III級（出血、滲出）或IV級病變（視乳頭水腫），發(fā)生率1-4%，63-90%累及腎臟。病理表現(xiàn)小動(dòng)脈腎實(shí)質(zhì)入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維素壞死，小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈嚴(yán)重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄至閉塞，使血管斷面呈洋蔥皮樣外觀。腎小球出現(xiàn)以缺血病變?yōu)橹?，還可出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死，并可有新月體形成，腎小球病變進(jìn)展迅速，很快導(dǎo)致硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)v血壓明顯升高，舒張壓超過130mmHg;v視網(wǎng)膜出血、棉絮

6、狀滲出及視乳頭水腫等；v腎臟損害：蛋白尿、血尿，腎功能進(jìn)行性惡化，數(shù)周或數(shù)月進(jìn)入終末期腎衰竭；v其他靶器官損害。診 斷：v有惡性高血壓，且屬于原發(fā)性；v有蛋白尿和血尿；v腎功能進(jìn)行性惡化。防 治：v積極降壓，保護(hù)靶器官！v切忌過快過猛，在2-6h內(nèi)緩慢降至160-170/100-105mmHg,或血壓下降最大幅度為治療前25%，后逐漸達(dá)目標(biāo)值。高血壓腎損害v背景v高血壓腎損害v良性小動(dòng)脈性腎硬化癥v惡性高血壓腎硬化癥v高血壓腎損害的治療 美國美國JNC 7/ 2003ESH/ESC 臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/ 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2004 （實(shí)用本）（實(shí)用本

7、） 合并腎病的高血壓合并腎病的高血壓 130/80mmHg WHO/ISH 高血壓防治指南高血壓防治指南蛋白尿蛋白尿1g/d的個(gè)體的個(gè)體 130/80mmHg蛋白尿蛋白尿 1g/d的個(gè)體的個(gè)體 125/75mmHg Chobanian A, et al. JAMA, 2003;289:2560-72.Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53. v主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率v目標(biāo)血壓：高危患者的血壓目標(biāo)證據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或糖尿病

8、、腎臟病腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注v在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南治治 療：療：l目標(biāo)收縮壓140mmHgl目標(biāo)舒張壓90mmHg，2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension2013 ESH/ESC高血壓指南推薦2013 ESH/ESC高血壓指南推薦2013 E

9、SH/ESC高血壓指南推薦CKD患者常需要聯(lián)合使用患者常需要聯(lián)合使用2種及以上藥物種及以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)才能使血壓達(dá)標(biāo) 2013 ESH/ESC高血壓指南推薦綠色實(shí)線為優(yōu)先推薦:ACEI+CCB ,ACEI+利尿劑,ARB +利尿劑, ARB+ CCB, CCB+利尿劑；綠色虛線為有用方案:利尿劑+阻滯劑 黑色虛線理論上可聯(lián)合但缺少研究證實(shí)紅色實(shí)線為禁忌推薦:ARB+ACEI 不推薦聯(lián)合 (III A)2013 ESH/ESC高血壓指南推薦CCB在腎科應(yīng)用優(yōu)勢vCCB的強(qiáng)效降壓作用已被公認(rèn)，腎內(nèi)科患者病情復(fù)雜，降壓達(dá)標(biāo)困難，常需多藥聯(lián)合治療，CCB是很好的選擇；vCCB應(yīng)用范圍廣，無絕對禁忌證，在腎科很常用；v我國高血壓患者中60%為鹽敏感者，鹽敏感性高血壓者易較早發(fā)生腎損害，該類高血壓多數(shù)血漿腎素低，為容量依賴性，故CCB為最佳選擇；v氨氯地平幾乎不被透析器透出。CCB的腎科應(yīng)用vCKD有雙側(cè)或單側(cè)嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的患者，需慎用或禁用RAS阻斷劑，CCB 必要時(shí)