1、顱腦損傷臨床監(jiān)護要點顱腦損傷臨床監(jiān)護要點ICU前前 言言創(chuàng)傷是人類死亡的主要原因之一顱腦創(chuàng)傷占創(chuàng)傷的15%顱腦創(chuàng)傷死亡占創(chuàng)傷死亡的85%顱腦創(chuàng)傷已是發(fā)達國家青少年死亡的首位原因顱腦損傷分類顱腦損傷分類根據(jù)顱腦解剖結構及損傷所致病理形態(tài)改變分類開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷 火器傷（戰(zhàn)時多見）火器傷（戰(zhàn)時多見） 非火器傷非火器傷閉合性顱腦損傷閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷 開放性頭皮損傷 擦傷 挫傷 裂傷 撕脫傷 開放性顱骨損傷 頭皮及顱骨開放，但硬腦膜完整 開放性腦損傷 頭皮及顱骨開放硬腦膜破裂 顱底骨折并腦脊液漏 氣腦伴不同程度腦損傷閉合性顱腦損傷閉合性顱腦損傷 頭皮血腫 頭皮下血

2、腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 顱骨骨折 單純線形骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 無內(nèi)開放顱底骨折顱顱骨骨骨骨折折圖圖示示 線形骨折凹陷骨折顳骨骨折前顱窩底骨折表現(xiàn)前顱窩底骨折表現(xiàn)-“熊貓眼征熊貓眼征” 閉合性腦損傷 原發(fā)性腦損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 彌漫性軸索損傷 腦干損傷 繼發(fā)性腦損傷 腦水腫 顱內(nèi)血腫 硬膜外血腫:原發(fā)傷輕,有中間清醒期 硬膜下血腫:對沖傷,合并較重腦挫傷 腦內(nèi)血腫等雙側(cè)硬膜外血腫雙側(cè)硬膜外血腫一側(cè)硬膜外血腫一側(cè)硬膜外血腫硬膜外血腫伴中線結構移位腦內(nèi)血腫伴硬膜下血腫急性硬膜下血腫一側(cè)硬膜下血腫外傷性腦干血腫 外傷性腦挫裂傷分度分度病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)分類依據(jù)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴

3、有或無顱骨骨折昏迷在0-30分鐘；僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 中度輕度腦挫裂傷有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷在12小時以內(nèi)；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重度廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫深昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或清醒后再次昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；生命體征明顯改變。特重度重型中更急重者腦原發(fā)性損傷重，傷后處于深昏迷，去大腦強直，或伴有身體其他臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。按解剖結構及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類按解剖結構及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類國際分類 英國

4、人Teasdale和Jennett于19741976提出腦外傷格拉斯哥昏迷分級法（Glasgow Coma Scale簡稱GCS） 以總分表示意識狀態(tài)的級別 最高分為15分，最低分為3分 總分越低表示意識障礙越重GCS計分表睜眼反應睜眼反應計計分分語言反應語言反應 計計分分運動反應運動反應計計分分正常睜眼4回答正確 5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂 4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次 3刺痛躲避4無反應1只能發(fā)聲 2刺痛時肢體屈曲3無反應1刺痛時肢體過伸2無反應1 根據(jù)得分加上意識障礙的時間因素將病變分為三個類型： 輕型輕型 GCS 13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)； 中型中型 GCS 9

5、-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時； 重型重型 GCS 3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者。顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識障礙意識障礙: :為顱腦損傷常見臨床表現(xiàn),因損傷部位、輕重程度不同，意識障礙有輕到重分為：嗜睡嗜睡朦朧朦朧淺昏迷淺昏迷昏迷昏迷深昏迷深昏迷 意識障礙的臨床意義意識障礙的臨床意義 意識障礙程度與顱腦損傷輕重相一致 昏迷程度深、持續(xù)時間長，為重型顱腦損傷： 如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷 昏迷程度淺、持續(xù)時間短者，多為輕中型顱腦損傷： 如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等意識障礙可提示顱腦損傷的病

6、理類型意識障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致清醒后又昏迷清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致傷后昏迷傷后昏迷- -清醒清醒- -再昏迷再昏迷：常見于顱內(nèi)血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐：頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致 生命體征改變：生命體征改變：輕度顱腦損傷生命體征變化不大，如波動較大時多提示病情危重，急需處理 Cushing反應（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內(nèi)壓增高，多見于顱內(nèi)血腫形成。 如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。 呼吸節(jié)律的紊亂常提示腦疝顱腦損傷的主要臨

7、床表現(xiàn)顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn) 瞳孔改變：瞳孔改變：正常直徑34mm，雙側(cè)等大、等圓 傷后雙側(cè)瞳孔立即散大，光反應消失，或伴有眼外斜視，多為動眼神經(jīng)損傷動眼神經(jīng)損傷所致 雙側(cè)瞳孔時大時小，光反應消失，眼球偏側(cè)凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損中腦受損 雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應消失，表示橋腦受損橋腦受損 一側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應遲鈍或消失，應考慮小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 雙側(cè)瞳孔散大、固定，病人處于瀕危狀態(tài)瀕危狀態(tài)顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征: :額葉傷額葉傷：隨意運動、語言及精神活動障礙；顳葉傷顳葉傷：失語、癲癇；頂葉傷頂葉傷

8、：對側(cè)肢體麻木、感覺減退；枕葉傷枕葉傷：偏盲或全盲；內(nèi)囊損傷內(nèi)囊損傷：三偏綜合征；基底節(jié)損傷基底節(jié)損傷：錐體外系運動障礙、震顫、肌張力失調(diào)；顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn) 下丘腦損傷下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)、攝食、內(nèi)臟活動等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應激性潰瘍等； 小腦損傷小腦損傷：同側(cè)共濟失調(diào)、肌張力下降、眼球震顫； 腦干損傷腦干損傷：昏迷、去大腦強直、瞳孔、眼球運動的改變、生命體征的改變； 顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應的神經(jīng)麻痹癥狀。 顱腦外傷分期顱腦外傷分期 急性期（顱腦損傷3周內(nèi)） 過渡期（傷后3周3個月） 康復期（傷后3個月

9、以后）急性期救治急性期救治 現(xiàn)場初步檢查現(xiàn)場初步檢查 頭部傷情 頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等 呼吸狀況 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等 循環(huán)狀況 脈搏細數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等 其他傷情 是否有危及生命的其他嚴重的合并傷 初步搶救初步搶救 立即壓迫止血與包扎傷口 迅速呼吸循環(huán)的復蘇支持 及時轉(zhuǎn)運有急救條件醫(yī)院 緊急處理緊急處理 止血 保持呼吸道通暢 頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等 循環(huán)復蘇 迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上 重度顱腦損傷病人的早期復蘇重度顱腦損傷病人的早期復蘇 迅速而充分的生理復蘇 恢復循環(huán)血量（建立有效靜脈通路）

10、、血壓、通氣及通氧。（ 傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常病人死亡率高1倍） 提升血壓治療可改善預后 收縮壓低于90mmHg為低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧重度顱腦損傷病人的腦灌注壓重度顱腦損傷病人的腦灌注壓 傷后24小時為腦的低灌注期 傷后1-3天為腦充血期 傷后4-14天為腦血管痙攣期 重度顱腦損傷病人的腦灌注壓重度顱腦損傷病人的腦灌注壓 保證腦灌注壓 腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓 （正常腦灌注壓為7090mmHg） （平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 腦灌注壓在7080mmHg最為理想， 腦灌注壓降低的可能原因腦灌注壓降低的可能原因血腫

11、壓迫昏迷病人腦代謝率降低腦血管痙攣 顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯 腦灌注壓與預后腦灌注壓與預后 腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20% 腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95% 擴容和提高血壓維持腦灌注壓在擴容和提高血壓維持腦灌注壓在7070mmHgmmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量和生以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量和生存率存率 顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 維持顱內(nèi)壓在20mmHg （266mmH2o 2.6Kpa）以下，如大于此值預后不良 引起顱內(nèi)壓增高的直接原因：引起顱內(nèi)壓增高的直接原因： 顱內(nèi)血腫（占位性病變） 腦細胞水腫（體積、細胞內(nèi)） 腦腫脹等（細胞間）顱

12、內(nèi)壓監(jiān)測的指征顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征CT異常者GCS計分38分顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫腦水腫早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指導治療，判斷預后 顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)高壓治療域值 顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預后的理想域值，當顱內(nèi)壓高于2025mmHg時，應降壓治療 主要措施 脫水藥 激素 腦室體外引流 必要時開顱去骨瓣減壓 顱內(nèi)壓增高治療顱內(nèi)壓增高治療 一線治療一線治療 控制體溫 防止抽搐、鎮(zhèn)靜 抬高頭位10-30度 顱內(nèi)壓監(jiān)護，必要時行側(cè)腦室體外引流術 甘露醇：在保持有效血容量的前提下應用 維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上 排除外

13、傷性顱內(nèi)占位性病變甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用 - 有效劑量為0.251.0g/kg 補充適量液體，維持正常血容量 甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時（護士應合理安排輸液順序） 大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭 二線治療二線治療 亞低溫療法亞低溫療法輕度低溫：3335中度低溫：2832深度低溫：1727 超深低溫：1216后兩種易致室顫和凝血功能障礙，不常應用，體溫維持2835即亞低溫時，可顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，改善神經(jīng)功能預后。 亞低溫對顱腦損傷保護作用機理亞低溫對顱腦損傷保護作用機理 降低腦耗氧量，維持正常腦血

14、流和細胞能量代謝 保護血腦屏障功能 減輕腦缺血程度，降低腦組織中白三烯B4含量，減輕腦水腫 抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放 亞低溫治療方法亞低溫治療方法 降溫毯+肌松冬眠+呼吸機輔助呼吸 3334.5的低溫治療，傷后6小時開始，當病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24小時，可停止亞低溫治療。 療程通常為310天 降溫過程注意呼吸與循環(huán)功能監(jiān)測，備呼吸機，24小時動態(tài)心電監(jiān)護 應用亞低溫治療注意問題應用亞低溫治療注意問題 早期應用，快速降溫，在23小時內(nèi)將體溫降至治療水平（3335），效果明顯 控制躁動、預防寒顫（卡肌寧+氯丙嗪） 嚴密觀察病情，避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫 防止凍瘡開顱去骨瓣減壓術開顱

15、去骨瓣減壓術顱內(nèi)壓增高的二線治療方法外傷性腦脊液漏護理 五禁忌五禁忌 禁止病人用力擤鼻涕、打噴嚏 禁止沖洗、填塞耳腔、鼻腔 禁止咳嗽，必要時適當應用鎮(zhèn)咳藥 （禁止腰穿，防止逆行感染（有爭議） 禁止腹壓過高，用力大便等 禁止頭部忽高忽低 三保持三保持 保持頭稍高位 保持耳、鼻腔清潔 保持大便通暢 三應用三應用 應用抗生素預防感染 應用促進腦細胞代謝藥物 如4周后漏口仍不能愈合者，可行腦脊液漏修補術外傷性腦積水 非手術治療：脫水和全身支持治療 手術治療：方式多采用腦脊液分流術。 如腦室心房分流術， 腦室矢狀竇分流術， 腦室腹腔分流術等。 后一種術式安全，并發(fā)癥少，使用較多。所用分流管是一種帶有貯液

16、囊、壓力閥裝置，并不透X線，以利于透視下檢查。 顱腦損傷手術操作原則和規(guī)范急性硬腦膜外血腫清除術急性硬腦膜外血腫清除術原則：開顱清除血腫顱骨復位（長時程原則：開顱清除血腫顱骨復位（長時程腦疝病人需要去骨瓣減壓）腦疝病人需要去骨瓣減壓）急性硬腦膜下血腫清除術急性硬腦膜下血腫清除術原則：開顱清除血腫去骨瓣減壓（高顱原則：開顱清除血腫去骨瓣減壓（高顱壓）盡可能做壓）盡可能做硬腦膜減張縫合硬腦膜減張縫合慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術原則：通常采用單孔鉆顱引流術原則：通常采用單孔鉆顱引流術對于多次鉆顱引流術無效病人，應該行開顱手術對于多次鉆顱引流術無效病人，應該行開顱手術開放性顱腦

17、外傷清創(chuàng)術（非火器傷）和開放性顱腦外傷清創(chuàng)術（非火器傷）和顱腦火器傷清除術顱腦火器傷清除術原則：將污染的、有異物和壞死腦組織及原則：將污染的、有異物和壞死腦組織及血塊的開放傷，盡早、盡可能徹底的清血塊的開放傷，盡早、盡可能徹底的清除異物和壞死腦組織及徹底止血，除異物和壞死腦組織及徹底止血，小時內(nèi)注射小時內(nèi)注射顱骨凹陷骨折復位術顱骨凹陷骨折復位術原則：除嚴重污染和粉碎顱骨骨折外，一次成形原則：除嚴重污染和粉碎顱骨骨折外，一次成形復位復位顱骨成形術顱骨成形術原則：傷后月行顱骨成形術，感染傷口原則：傷后月行顱骨成形術，感染傷口年年腦脊液漏修補術腦脊液漏修補術原則：傷后持續(xù)個月以上可以采用手術修補原則

18、：傷后持續(xù)個月以上可以采用手術修補七、重癥顱腦外傷的護理顱腦外傷在全身各部位損傷中，傷殘率顱腦外傷在全身各部位損傷中，傷殘率和死亡率遠遠高于其他部位的損傷并常和死亡率遠遠高于其他部位的損傷并常與身體其他部位的損傷復合存在。其發(fā)與身體其他部位的損傷復合存在。其發(fā)病突顯急、危、重的特點。對傷者及其病突顯急、危、重的特點。對傷者及其家屬的打擊往往是殘酷和致命的。護士家屬的打擊往往是殘酷和致命的。護士能否配合醫(yī)生對傷者給予積極有效的搶能否配合醫(yī)生對傷者給予積極有效的搶救，在減輕傷殘和減少死亡率上，意義救，在減輕傷殘和減少死亡率上，意義重大重大。（一）保持呼吸道通暢保障氣體交換應放在搶救措施的首位。保障

19、氣體交換應放在搶救措施的首位。護士要迅速進入搶救狀態(tài)，使患者去枕、護士要迅速進入搶救狀態(tài)，使患者去枕、頭后仰，清除呼吸道異物分泌物，解除頭后仰，清除呼吸道異物分泌物，解除舌后墜，深昏迷者放置口咽通氣管，已舌后墜，深昏迷者放置口咽通氣管，已發(fā)生誤吸或短時間內(nèi)不能清醒者，應盡發(fā)生誤吸或短時間內(nèi)不能清醒者，應盡早行氣管切開。早行氣管切開。嚴格執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)嚴格執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)應采用人工或機械輔助呼吸，依據(jù)血氣應采用人工或機械輔助呼吸，依據(jù)血氣分析結果，調(diào)整和維持正常呼吸生理。分析結果，調(diào)整和維持正常呼吸生理。及時清除呼吸道異物分泌物、嘔吐物、及時清除呼吸道異物分泌物、嘔吐物、保持呼吸道通暢

20、保持呼吸道通暢（二）病情觀察顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特點，護士動態(tài)的病情觀察，是及時發(fā)特點，護士動態(tài)的病情觀察，是及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無繼發(fā)性損傷的重要手段，目現(xiàn)顱內(nèi)有無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時發(fā)現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷的是及時發(fā)現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷療效和及時調(diào)整治療方案。療效和及時調(diào)整治療方案。病情觀察意識狀態(tài)觀察（）意識狀態(tài)的改變是治療的重要指標。如出現(xiàn)典意識狀態(tài)的改變是治療的重要指標。如出現(xiàn)典型的型的”中間清醒期中間清醒期“表示有血腫壓迫腦組織，須表示有血腫壓迫腦組織，須立即手術清除血腫。立即手術清除血腫。所謂所謂”中間清醒期中間清醒期“

21、是指：原發(fā)性腦損傷輕微，是指：原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病人會出現(xiàn)意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦人會出現(xiàn)意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦組織受壓又逐漸加重，進入繼發(fā)性昏迷，中間的組織受壓又逐漸加重，進入繼發(fā)性昏迷，中間的意識清醒或好轉(zhuǎn)期稱為意識清醒或好轉(zhuǎn)期稱為”中間清醒期中間清醒期“，時間長，時間長短不一，但超過小時者甚少；短不一，但超過小時者甚少；病情觀察意識狀態(tài)觀察（1）若受傷后昏迷并進行性加重常表示嚴若受傷后昏迷并進行性加重常表示嚴重腦挫裂傷或血腫形成速度很快；重腦挫裂傷或血腫形成速度很快；傷后一段時間突然由

22、燥動不安轉(zhuǎn)入昏傷后一段時間突然由燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷，常表示腦疝發(fā)生迷，常表示腦疝發(fā)生。病情觀察生命體征觀察（1）顱腦損傷后可出現(xiàn)嚴重的持續(xù)生命體顱腦損傷后可出現(xiàn)嚴重的持續(xù)生命體征紊亂，護士應嚴密監(jiān)測并記錄體溫、征紊亂，護士應嚴密監(jiān)測并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識變化。脈搏、呼吸、血壓、意識變化。 呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆息樣呼吸、呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆息樣呼吸、呼吸困難和呼吸暫停；呼吸困難和呼吸暫停； 脈搏脈搏: :洪大有力還是細弱不整；注意脈搏洪大有力還是細弱不整；注意脈搏快慢變化，當血壓升高時，疑有顱內(nèi)壓快慢變化，當血壓升高時，疑有顱內(nèi)壓升高。升高。 注意注意“兩慢一高兩慢一高”，

23、呼吸慢、心率慢、，呼吸慢、心率慢、血壓高。血壓高。病情觀察生命體征觀察（2） 出現(xiàn)休克征象時，應注意檢查有無其他出現(xiàn)休克征象時，應注意檢查有無其他臟器出血及損傷；臟器出血及損傷； 下丘腦前部腦干損傷或手術后出現(xiàn)的中下丘腦前部腦干損傷或手術后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。體溫低于正常，可能是下丘顱內(nèi)感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變所致中樞性低溫或機體不能代償腦病變所致中樞性低溫或機體不能代償?shù)乃ソ弑憩F(xiàn)。的衰竭表現(xiàn)。 單項指標有變化應尋找原因，幾項指標單項指標有變化應尋找原因，幾項指標有變化應分析病情，進行判斷。有變化應分析病情，進行判斷

24、。病情觀察瞳孔的觀察（1）注意大小、形態(tài)及對光反射外，還應注注意大小、形態(tài)及對光反射外，還應注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動情況（如同向凝視、眼球分離等）情況（如同向凝視、眼球分離等）病情觀察瞳孔的觀察（2）動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)加劇及是否同時有意識障礙加劇等。續(xù)加劇及是否同時有意識障礙加劇等。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應用某些藥物時也會影響瞳孔。用某些藥物時也會影響瞳孔。病情觀察瞳孔的觀察（3） 瞳孔

25、進行性擴大應考慮小腦幕切跡疝形瞳孔進行性擴大應考慮小腦幕切跡疝形成。成。 有無間接對光反射可將視神經(jīng)損傷和動有無間接對光反射可將視神經(jīng)損傷和動眼神經(jīng)損傷加以區(qū)別。應區(qū)別腦疝和顱眼神經(jīng)損傷加以區(qū)別。應區(qū)別腦疝和顱底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷的瞳底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷的瞳孔變化。孔變化。 雙側(cè)時大時小，變化不定，常為腦干損雙側(cè)時大時小，變化不定，常為腦干損傷的特征。傷的特征。病情觀察瞳孔的觀察（4） 雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應遲鈍：則可能雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應遲鈍：則可能為腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應與為腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應與大量使用鎮(zhèn)靜劑所導致大量使用鎮(zhèn)靜劑所導致 瞳孔縮小相區(qū)

26、別。瞳孔縮小相區(qū)別。病情觀察神經(jīng)系統(tǒng)體證原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶體征，原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶體征，在受傷當時已經(jīng)出現(xiàn)，且不在繼續(xù)加重。在受傷當時已經(jīng)出現(xiàn)，且不在繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起者，則在傷后逐漸出現(xiàn)，若同時還有意者，則在傷后逐漸出現(xiàn)，若同時還有意識障礙加重表現(xiàn)，則應考慮為小腦幕切識障礙加重表現(xiàn)，則應考慮為小腦幕切跡疝。跡疝。病情觀察其他（1）劇烈頭痛、頻繁嘔吐標志顱內(nèi)壓急劇升劇烈頭痛、頻繁嘔吐標志顱內(nèi)壓急劇升高，可能是腦疝的先兆；受傷而意識清高，可能是腦疝的先兆；受傷而意識清楚病人突然睡眠中遺尿，應視為有意識楚病人突然睡眠中

27、遺尿，應視為有意識障礙；病人躁動、血壓升高、脈搏未見障礙；病人躁動、血壓升高、脈搏未見相應增快，可能有腦疝發(fā)生。相應增快，可能有腦疝發(fā)生。病情觀察其他（2）意識障礙的病人由能夠自行改變臥位或意識障礙的病人由能夠自行改變臥位或能夠在嘔吐時自行改變頭位到不能變動，能夠在嘔吐時自行改變頭位到不能變動，應視為病情加重。應用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀進應視為病情加重。應用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀進行連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可盡早發(fā)現(xiàn)顱高壓，行連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可盡早發(fā)現(xiàn)顱高壓，及時有效的處理，可防止腦疝形成。及時有效的處理，可防止腦疝形成。病情觀察其他（3）臥位與體位：臥位與體位： 均應采取斜坡臥位，抬高床頭均應采取斜坡臥位，抬高床頭15

28、-3015-30度，度，以利于靜脈回流，減輕腦水腫，也可預以利于靜脈回流，減輕腦水腫，也可預防各種不良姿勢引起的呼吸梗阻，為預防各種不良姿勢引起的呼吸梗阻，為預防壓瘡，必須防壓瘡，必須1-2h1-2h翻身、叩背一次。翻身、叩背一次。病情觀察其他（4）控制腦水腫：腦挫裂傷的病人有不同程控制腦水腫：腦挫裂傷的病人有不同程度的腦水腫，嚴重的腦水腫引起的顱內(nèi)度的腦水腫，嚴重的腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高常常是致命的因素，應注意防止壓增高常常是致命的因素，應注意防止顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高。防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 每日輸液量控制在每日輸液量控制在20003000ml

29、,20003000ml,輸注速輸注速度不宜過快。注意補充電解質(zhì)。顱腦損度不宜過快。注意補充電解質(zhì)。顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強直傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強直抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫水。同程度的脫水。補液時速度不應快速滴注，造成顱內(nèi)壓補液時速度不應快速滴注，造成顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損者易引起肺水增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損者易引起肺水腫，因此加強心肺功能的監(jiān)測。腫，因此加強心肺功能的監(jiān)測。預防

30、感染，對長期意識障礙者應預防性預防感染，對長期意識障礙者應預防性的應用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的應用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的選用有效足量的抗生素是必要的。的選用有效足量的抗生素是必要的。嚴格無菌操作，加強各類介入性管道的嚴格無菌操作，加強各類介入性管道的護理，防止繼發(fā)感染。護理，防止繼發(fā)感染。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 嚴重腦損傷可導致代謝中樞嚴重腦損傷可導致代謝中樞受損，代謝改變嚴重且持久，負氮平衡受損，代謝改變嚴重且持久，負氮平衡一般持續(xù)一般持續(xù)2-32-3周；腦損傷急性期的應激反周；腦損傷急性期的應激反應血糖升高尤為明顯。血糖升高、乳酸應血糖升高尤為明顯。血糖升高、乳酸堆積，加重腦水腫。

31、堆積，加重腦水腫。因此，須進行營養(yǎng)支持，早期采用靜脈因此，須進行營養(yǎng)支持，早期采用靜脈給予的同時注意腸內(nèi)補充，這樣不但能給予的同時注意腸內(nèi)補充，這樣不但能保證營養(yǎng)的供應，還可以有效地防止消保證營養(yǎng)的供應，還可以有效地防止消化潰瘍的發(fā)生?；瘽兊陌l(fā)生。對癥護理與并發(fā)癥處理 排尿異常：昏迷病人短暫尿潴留后繼以排尿異常：昏迷病人短暫尿潴留后繼以溺床。導尿、留置導尿易引起尿路感染，溺床。導尿、留置導尿易引起尿路感染，盡量縮短尿管留置時間，必須留置時需盡量縮短尿管留置時間，必須留置時需定期夾閉尿管，以訓練膀胱儲尿功能，定期夾閉尿管，以訓練膀胱儲尿功能，定時排尿習慣。定時排尿習慣。 躁動的護理：腦水腫或顱

32、內(nèi)血腫所致的躁動的護理：腦水腫或顱內(nèi)血腫所致的顱內(nèi)壓升高、呼吸不暢、缺氧、膀胱過顱內(nèi)壓升高、呼吸不暢、缺氧、膀胱過度充盈、大便干結引起強烈的排便反射度充盈、大便干結引起強烈的排便反射等都可以引起躁動。等都可以引起躁動。對癥護理與并發(fā)癥處理應注意，病人由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或自躁應注意，病人由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或自躁動轉(zhuǎn)為安靜深睡都應提高警惕，觀察是動轉(zhuǎn)為安靜深睡都應提高警惕，觀察是否有病情惡化趨勢。查明原因并給予解否有病情惡化趨勢。查明原因并給予解除。護士切勿輕率應用鎮(zhèn)靜劑，更不可除。護士切勿輕率應用鎮(zhèn)靜劑，更不可強行約束。加用床檔以防墜床，防止自強行約束。加用床檔以防墜床，防止自傷或意外發(fā)生。傷或意外

33、發(fā)生。便秘：盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，合理飲食可有效便秘：盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，合理飲食可有效防止便秘。便秘可引起腹脹、腹痛、影防止便秘。便秘可引起腹脹、腹痛、影響病人情緒和飲食，用力排便可誘發(fā)腦響病人情緒和飲食，用力排便可誘發(fā)腦疝。因此應積極采取措施，預防便秘，疝。因此應積極采取措施，預防便秘，保持大便通暢。保持大便通暢。對癥護理與并發(fā)癥處理 高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者常引起中樞性高熱，高熱造成腦組前者常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦損傷，須采取積織相對性缺氧，加重腦損傷，須采取積

34、極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。冰帽等。 應用降溫器具要嚴格防止凍傷保證病人應用降溫器具要嚴格防止凍傷保證病人安全，如體溫過高物理降溫無效或中樞安全，如體溫過高物理降溫無效或中樞性高熱可采用冬眠低溫療法。冬眠藥物性高熱可采用冬眠低溫療法。冬眠藥物降低血管張力，使咳嗽反射減弱，應掌降低血管張力，使咳嗽反射減弱，應掌握好劑量維持血壓，并保持呼吸道通暢。握好劑量維持血壓，并保持呼吸道通暢。對癥護理與并發(fā)癥處理 五官及皮膚護理五官及皮膚護理 耳鼻有血痂應去除，以耳鼻有血痂應去除，以免血痂的阻塞造成腦脊液返流，引起顱免血痂的阻塞造成腦脊液返流，引起顱內(nèi)感染；眼

35、分泌物增加，應定時清洗并內(nèi)感染；眼分泌物增加，應定時清洗并滴抗生素眼藥水，防止發(fā)生角膜炎、角滴抗生素眼藥水，防止發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍；做好口腔護理，防止口腔炎癥；膜潰瘍；做好口腔護理，防止口腔炎癥；注意皮膚護理，定時翻身，保持皮膚的注意皮膚護理，定時翻身，保持皮膚的清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。對癥護理與并發(fā)癥處理 外傷性癲癇外傷性癲癇 任何部位腦損傷都可以引起。任何部位腦損傷都可以引起。預防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次預防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次100mg100mg，每日，每日2-32-3次。癲癇發(fā)作時給予安次。癲癇發(fā)作時給予安定定10-20mg10-20mg，靜脈

36、緩慢注射，未制止抽搐，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，需再次重復注射，直到停止抽搐。需再次重復注射，直到停止抽搐。 然后連續(xù)然后連續(xù)3 3日注意控制癲癇發(fā)作，日注意控制癲癇發(fā)作，癲癇完全控制后，繼續(xù)服藥癲癇完全控制后，繼續(xù)服藥1-21-2年，年，逐漸減量后才能停藥，突然中斷服逐漸減量后才能停藥，突然中斷服藥，常是癲癇再次發(fā)作的誘因。抽藥，常是癲癇再次發(fā)作的誘因。抽搐時應準確的觀察肢體抽搐的細節(jié)，搐時應準確的觀察肢體抽搐的細節(jié)，防止意外損傷。防止意外損傷。對癥護理與并發(fā)癥處理 消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引起應激性潰瘍所致，大量使用激素也引起應激性潰瘍所致，大量

37、使用激素也可誘發(fā)。除補充血容量，停用激素外，可誘發(fā)。除補充血容量，停用激素外，需應用胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液需應用胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液的通暢，以保證治療。的通暢，以保證治療。 外傷性尿崩癥外傷性尿崩癥 外傷性尿崩癥為下丘腦受外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。尿量每日大于損傷所致。尿量每日大于 4000ml4000ml，應給，應給予垂體后葉素治療。注意記錄尿量，充予垂體后葉素治療。注意記錄尿量，充分供給含電解質(zhì)的液體，能口服可自行分供給含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補充。尿量增多，注意補鉀，定時飲水補充。尿量增多，注意補鉀，定時監(jiān)測血電解質(zhì)。監(jiān)測血電解質(zhì)。圍手術期的護理 手術前準備手

38、術前準備 1. 1.協(xié)助病人做好各種檢查，明確診斷，協(xié)助病人做好各種檢查，明確診斷，了解身體狀況。了解身體狀況。 2. 2.急診手術應盡量縮短術前準備時間，急診手術應盡量縮短術前準備時間，一般應在一般應在3030分鐘之內(nèi)最遲不超過分鐘之內(nèi)最遲不超過1 1小小時即應進行手術。時即應進行手術。 手術后護理手術后護理 1. 1.搬動病人動作必須輕穩(wěn)，防止頭頸部扭搬動病人動作必須輕穩(wěn)，防止頭頸部扭轉(zhuǎn)或受震動。搬動病人后應立即測呼吸、轉(zhuǎn)或受震動。搬動病人后應立即測呼吸、血壓。血壓。 2. 2.常規(guī)觀察病人意識、瞳孔、生命體征、常規(guī)觀察病人意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等。肢體活動等。圍手術期的護理 體位

39、：體位： 全麻未清醒的病人，應取平臥位頭偏向全麻未清醒的病人，應取平臥位頭偏向一側(cè)，便于呼吸道的護理。意識清醒血一側(cè)，便于呼吸道的護理。意識清醒血壓平穩(wěn)應取斜坡位。后組顱神經(jīng)受損、壓平穩(wěn)應取斜坡位。后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者取側(cè)臥位，以免口、咽吞咽功能障礙者取側(cè)臥位，以免口、咽部分泌物誤入氣管。小腦幕上開顱術后，部分泌物誤入氣管。小腦幕上開顱術后，應臥向健側(cè)或取側(cè)臥位，避免切口受壓。應臥向健側(cè)或取側(cè)臥位，避免切口受壓。小腦幕下開顱術后早期不宜墊枕仰臥，小腦幕下開顱術后早期不宜墊枕仰臥，可取側(cè)臥或側(cè)俯臥位?？扇?cè)臥或側(cè)俯臥位。圍手術期的護理 注意營養(yǎng)與補液注意營養(yǎng)與補液 1. 1.術后病情平

40、穩(wěn)，術后一日可進流質(zhì)飲食，術后病情平穩(wěn)，術后一日可進流質(zhì)飲食，第二、三日進半流質(zhì)飲食，以后逐步過第二、三日進半流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到普食。不能進食或吞咽障礙者，可渡到普食。不能進食或吞咽障礙者，可采取鼻飼供給營養(yǎng)。采取鼻飼供給營養(yǎng)。 2. 2.術后長期昏迷病人，亦采用鼻飼維持營術后長期昏迷病人，亦采用鼻飼維持營養(yǎng)，術后及時足量補液不但可以維持水養(yǎng)，術后及時足量補液不但可以維持水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，還可有效防止電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，還可有效防止脫水引起的顱內(nèi)小血管撕裂引起的顱內(nèi)脫水引起的顱內(nèi)小血管撕裂引起的顱內(nèi)再出血。再出血。 術后腦水腫期出現(xiàn)頭痛：術后腦水腫期出現(xiàn)頭痛： 可應用脫水劑達到止

41、痛的目的。血性腦可應用脫水劑達到止痛的目的。血性腦脊液刺激腦膜致頭疼應引流血性腦脊液。脊液刺激腦膜致頭疼應引流血性腦脊液。切口疼痛可用一般止痛劑，禁用嗎啡及切口疼痛可用一般止痛劑，禁用嗎啡及杜冷丁。杜冷丁。圍手術期的護理 腦脊液漏者應嚴格執(zhí)行護理原則，防止腦脊液漏者應嚴格執(zhí)行護理原則，防止顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染： 確診后應抬高頭部，借重力作用使腦組織移向確診后應抬高頭部，借重力作用使腦組織移向顱底，貼附在硬腦膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而顱底，貼附在硬腦膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而封閉漏口，體位維持到腦脊液漏停止后封閉漏口，體位維持到腦脊液漏停止后3 3天；天；每天兩次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉每天兩

42、次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球過濕使體液逆流入顱。球過濕使體液逆流入顱。禁忌挖耳、摳鼻、沖洗耳、鼻腔及從耳禁忌挖耳、摳鼻、沖洗耳、鼻腔及從耳鼻腔滴藥；鼻腔滴藥； 禁忌從鼻腔吸痰或插胃管；禁做腰椎穿刺。因禁忌從鼻腔吸痰或插胃管；禁做腰椎穿刺。因口腔與顱內(nèi)有縫隙相通，需加強口腔護理，密口腔與顱內(nèi)有縫隙相通，需加強口腔護理，密切觀察有無顱內(nèi)感染征象切觀察有無顱內(nèi)感染征象。圍手術期的護理 顱內(nèi)手術常用的引流有顱內(nèi)手術常用的引流有 腦室引流、創(chuàng)腔引流、囊腔引流及硬腦膜下引腦室引流、創(chuàng)腔引流、囊腔引流及硬腦膜下引流。護理時注意無菌、妥善固定、防止脫落和流。護理時注意無菌、妥善固定、防止脫落和折疊，保

43、持引流通暢，觀察引流液性狀和量。折疊，保持引流通暢，觀察引流液性狀和量。 術后并發(fā)癥的觀察及護理術后并發(fā)癥的觀察及護理 出血：顱內(nèi)出血是手術后最嚴重的并發(fā)癥，多出血：顱內(nèi)出血是手術后最嚴重的并發(fā)癥，多在術后在術后24-4824-48小時內(nèi)。如果未發(fā)現(xiàn)或處理不及小時內(nèi)。如果未發(fā)現(xiàn)或處理不及時，可以導致腦疝發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)時，可以導致腦疝發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)血腫征象，應立即通知醫(yī)師，做好再次手術止血腫征象，應立即通知醫(yī)師，做好再次手術止血的準備。血的準備。圍手術期的護理 感染：腦手術后常見的感染有切口感染、感染：腦手術后常見的感染有切口感染、腦膜炎及肺部感染。切口感染時病人感腦膜炎及肺

44、部感染。切口感染時病人感覺切口再次疼痛，局部表現(xiàn)紅、腫、壓覺切口再次疼痛，局部表現(xiàn)紅、腫、壓痛及膿性分泌物。腦膜炎則表現(xiàn)手術吸痛及膿性分泌物。腦膜炎則表現(xiàn)手術吸收熱過后，再次出現(xiàn)高熱或術后體溫持收熱過后，再次出現(xiàn)高熱或術后體溫持續(xù)升高，伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、續(xù)升高，伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐、腦膜刺激征。甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐、腦膜刺激征。 腰椎穿刺腦脊液渾濁、白細胞增加并可見腰椎穿刺腦脊液渾濁、白細胞增加并可見膿球。膿球。 肺部感染如不能及時控制，可因高熱及呼肺部感染如不能及時控制，可因高熱及呼吸功能障礙導致或加重腦水腫，甚至發(fā)吸功能障礙導致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。對術后感染的病人出給予有效生腦疝。對術后感染的病人出給予有效的抗生素治療外，護理中要注意隔離、的抗生素治療外，護理中要注意隔離、降溫、保持呼吸道通暢，并加強營養(yǎng)及降溫、保持呼吸道通暢，并加強營養(yǎng)及基礎護理?；A護理。圍手術期的護理 中樞性高熱：中樞性高熱：術后中樞性高熱