1、四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科黃興蘭黃興蘭 副教授副教授一、講課時(shí)間一、講課時(shí)間 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)二、目的要求二、目的要求 熟悉常用肝功及肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查的基本原理、熟悉常用肝功及肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查的基本原理、正常值、臨床意義及選擇原則正常值、臨床意義及選擇原則 三、講授內(nèi)容三、講授內(nèi)容四、講授重點(diǎn)肝功能及肝病檢查的意義四、講授重點(diǎn)肝功能及肝病檢查的意義五、講授難點(diǎn)肝功能及肝病檢查方法五、講授難點(diǎn)肝功能及肝病檢查方法六、問題（見后）六、問題（見后）七、教具七、教具 幻燈幻燈八、參考書八、參考書 診斷學(xué)教材診斷學(xué)教材九、醫(yī)學(xué)英語詞匯九、醫(yī)學(xué)英語詞匯1 1、肝功能檢查：、肝功能檢查： 檢測(cè)肝功能狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查

2、稱檢測(cè)肝功能狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查稱肝功能查。肝功能查。主要概念：主要概念：2 2、肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查：、肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查： 與肝臟的各種代謝功能、各種病理變化與肝臟的各種代謝功能、各種病理變化 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查稱為相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查稱為肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查。肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查。包括： 特異性的檢查：特異性的檢查： 各種肝病的病因?qū)W檢查各種肝病的病因?qū)W檢查 非特異性的檢查：非特異性的檢查： 1 1）生物化學(xué)技術(shù)檢測(cè)血清學(xué)的改變）生物化學(xué)技術(shù)檢測(cè)血清學(xué)的改變 2 2）肝臟病理學(xué)改變）肝臟病理學(xué)改變內(nèi)內(nèi) 容容（1）肝功能（主要）肝功能（主要）1.代謝功代謝功能能1) 蛋白質(zhì)、脂肪的同化、儲(chǔ)存、異化等蛋白質(zhì)、脂肪的

3、同化、儲(chǔ)存、異化等2) 核酸代謝、維生素的活化和儲(chǔ)藏核酸代謝、維生素的活化和儲(chǔ)藏3) 膽紅素、膽酸的生成分泌、排泄功能膽紅素、膽酸的生成分泌、排泄功能 如對(duì)如對(duì) 膽紅素的排泄膽紅素的排泄2.2.分泌、排泄功能分泌、排泄功能 如對(duì)膽紅素的排泄如對(duì)膽紅素的排泄(2)(2)與肝病理變化有關(guān)的檢查（與肝功無關(guān)與肝病理變化有關(guān)的檢查（與肝功無關(guān)) ) 1. 1.血清酶學(xué)血清酶學(xué) 2.2.腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物 3.3.肝炎病毒抗原和抗體的檢查肝炎病毒抗原和抗體的檢查 3. 3.生物轉(zhuǎn)化功能生物轉(zhuǎn)化功能：氧化、還原、水解、結(jié)合：氧化、還原、水解、結(jié)合目目 的的了了 解：解： 肝臟有無損傷及損傷的程度肝臟有無

4、損傷及損傷的程度 監(jiān)測(cè)肝功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能狀態(tài) 協(xié)助病毒性肝炎和肝癌的診斷協(xié)助病毒性肝炎和肝癌的診斷 評(píng)價(jià)肝的儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)肝的儲(chǔ)備功能 其他其他注注 意：意： 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ALTALT、ASTAST與與AFPAFP變化對(duì)鑒別肝硬化變化對(duì)鑒別肝硬化 與肝癌的意義與肝癌的意義 血血TBTB、DBDB、UCBUCB和尿三膽在鑒別肝前性、和尿三膽在鑒別肝前性、 肝性、后前性黃疸中的意義肝性、后前性黃疸中的意義 白蛋白與前白蛋白檢查在肝病中的意白蛋白與前白蛋白檢查在肝病中的意 義有什么不同義有什么不同 乙肝五項(xiàng)標(biāo)志物檢測(cè)的意義乙肝五項(xiàng)標(biāo)志物檢測(cè)的意義一一 蛋白質(zhì)代謝的檢查蛋白質(zhì)代謝的檢查 肝合成白蛋白、脂蛋

5、白、凝血因子、纖溶肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纖溶因子、各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等，肝臟受損時(shí)，這些蛋因子、各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等，肝臟受損時(shí)，這些蛋白下降；白下降；球蛋白（非肝臟合成）在肝實(shí)質(zhì)細(xì)球蛋白（非肝臟合成）在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損、間質(zhì)細(xì)胞增生時(shí)，球蛋白生成增加胞受損、間質(zhì)細(xì)胞增生時(shí)，球蛋白生成增加 包 括： 血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/GA/G比值測(cè)定比值測(cè)定 血清蛋白電泳血清蛋白電泳 血清前蛋白測(cè)定血清前蛋白測(cè)定 凝血功能檢查凝血功能檢查1 1）血清總蛋白（血清總蛋白（TPTP，serum total proteinserum total protein） 是血清所含各種

6、蛋白的總稱是血清所含各種蛋白的總稱, ,包括血清包括血清A A和和 G G，各占，各占60%60%和和40%40% 2）白蛋白（白蛋白（A，albulin)為血液中主要蛋白質(zhì)為血液中主要蛋白質(zhì) 由肝臟合成，其半衰期為由肝臟合成，其半衰期為15-19天，可用溴天，可用溴 甲酚綠法測(cè)定。甲酚綠法測(cè)定。（一）血清總蛋白、白蛋白、球蛋白（一）血清總蛋白、白蛋白、球蛋白A/GA/G比值測(cè)定比值測(cè)定3）球蛋白球蛋白 (G，globulin)為血清總蛋白中除去為血清總蛋白中除去 白蛋白以外的蛋白質(zhì)白蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G) ,是多種蛋是多種蛋 白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫白質(zhì)的混合物，其中包

7、括含量較多的免疫 球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白,脂蛋白脂蛋白、金屬金屬 結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核- 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成,與機(jī)體免疫有關(guān)。與機(jī)體免疫有關(guān)。4 4）A/GA/G比值比值 1 1 ，如，如1 1 稱稱A/GA/G比值倒置比值倒置雙縮脲法測(cè)定雙縮脲法測(cè)定 TPTP原原 理理: : 兩分子尿素加熱脫氨縮合成為雙縮脲與兩分子尿素加熱脫氨縮合成為雙縮脲與堿性銅溶液中銅離子形成紫紅色化合物，稱堿性銅溶液中銅離子形成紫紅色化合物，稱雙縮脲反應(yīng)雙縮脲反應(yīng)，堿性銅溶液稱，堿性銅溶液稱雙縮脲試劑雙縮脲試劑。NH3加熱加熱

8、+紫紅色紫紅色絡(luò)合物絡(luò)合物一個(gè)雙縮脲分子含一個(gè)雙縮脲分子含2 2有個(gè)肽鍵有個(gè)肽鍵, ,蛋白質(zhì)分子中有蛋白質(zhì)分子中有許多肽鍵，因而可有雙縮脲樣反應(yīng)。雙縮脲試許多肽鍵，因而可有雙縮脲樣反應(yīng)。雙縮脲試劑也稱劑也稱肽鍵試劑肽鍵試劑。血清血清A A測(cè)定測(cè)定 （BCGBCG法：溴甲酚綠法）法：溴甲酚綠法）原原 理：理： A A具有與陰離子染料結(jié)合的性質(zhì)具有與陰離子染料結(jié)合的性質(zhì), ,在在PH4.2PH4.2環(huán)境中帶正電荷的白蛋白（環(huán)境中帶正電荷的白蛋白（PI 4.7PI 4.7）與陰離子）與陰離子染料溴甲酚綠結(jié)合，由黃色變?yōu)樗{(lán)綠色。染料溴甲酚綠結(jié)合，由黃色變?yōu)樗{(lán)綠色。+藍(lán)綠色絡(luò)合物藍(lán)綠色絡(luò)合物PH4.7P

9、H4.7TP 60-80 g/LTP 60-80 g/LA 40-50 g/LA 40-50 g/LG 20-30 g/LG 20-30 g/LA/G 1.5-2.5 : 1A/G 1.5-2.5 : 1參參 考考 值值1. 總蛋白總蛋白 2.2.總蛋白總蛋白 臨床意義臨床意義1）血液濃縮）血液濃縮,見重度腹瀉、見重度腹瀉、 嘔嘔 吐、高熱、吐、高熱、 休克等休克等2）蛋白質(zhì)合成，主要是）蛋白質(zhì)合成，主要是G，如多發(fā)性骨髓，如多發(fā)性骨髓 瘤、肝硬化、淋巴瘤瘤、肝硬化、淋巴瘤 1）血液稀釋，各種原因所致的水鹽潴留）血液稀釋，各種原因所致的水鹽潴留2）各種原因的）各種原因的A降低降低3.3.A A

10、 1) 合成不足，常見肝臟損害合成不足，常見肝臟損害(慢性肝病慢性肝病 時(shí)時(shí),A 下降比急性肝炎明顯下降比急性肝炎明顯;失代償期肝硬化低于失代償期肝硬化低于 代償期肝硬化）代償期肝硬化）2) 原料不足原料不足 長(zhǎng)期饑餓長(zhǎng)期饑餓、腹瀉腹瀉、消化道腫瘤和消化道腫瘤和 消化不良等消化不良等3)3)去路增加去路增加 丟失過多：腎炎、腎病綜合征、大量胸腹丟失過多：腎炎、腎病綜合征、大量胸腹 水、嚴(yán)重?zé)齻褪а倪^多：甲亢、糖水、嚴(yán)重?zé)齻褪а倪^多：甲亢、糖 尿病、惡性腫瘤等尿病、惡性腫瘤等n5.5.G Gn 1 1）感染感染、免疫反應(yīng)，如免疫反應(yīng)，如TBTB、瘧疾和血吸蟲瘧疾和血吸蟲等等n 2 2

11、）多發(fā)性骨髓瘤）多發(fā)性骨髓瘤n 3 3）自身免疫性疾?。┳陨砻庖咝约膊? ,如如SLESLE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕濕n 性關(guān)節(jié)炎等性關(guān)節(jié)炎等6.6.G G 合成降低合成降低, ,如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn), ,先天性免先天性免 疫缺陷疫缺陷 4. 4.A A 少見，脫水致血液濃縮少見，脫水致血液濃縮7.7.A/GA/G比值比值 A/G A/G比值反映比值反映A A、G G濃度變化的關(guān)系，正常值濃度變化的關(guān)系，正常值1.5-2.5/11.5-2.5/1，肝功損害嚴(yán)重時(shí)，肝功損害嚴(yán)重時(shí)，A A下降，下降，G G上升，上升，使使A/GA/G比值變化，當(dāng)比值變化，當(dāng)A/G 1A/G

12、50%50% 慢性肝炎的監(jiān)測(cè)慢性肝炎的監(jiān)測(cè)PAB PAB PABPAB持續(xù)持續(xù) 肝硬化肝硬化 PAB PAB 預(yù)后較好預(yù)后較好 PABPAB持續(xù)持續(xù) 預(yù)后較差預(yù)后較差 肝移植病人的監(jiān)測(cè)：反映移植肝的合成功能肝移植病人的監(jiān)測(cè)：反映移植肝的合成功能（四）凝血功能檢查 肝臟嚴(yán)重受損時(shí)，肝臟合成凝血因子功肝臟嚴(yán)重受損時(shí)，肝臟合成凝血因子功能下降，故凝血時(shí)間延長(zhǎng)。能下降，故凝血時(shí)間延長(zhǎng)。1) 凝血時(shí)間（凝血時(shí)間（CT）延長(zhǎng)延長(zhǎng) VII、IX、XI 明顯減少明顯減少2) 血漿凝血酶原時(shí)間（血漿凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)延長(zhǎng) I、II、V、VII、X 缺乏缺乏3) 活化的部分凝血活酶時(shí)間（活化的部分凝血活酶時(shí)

13、間（APTT）延長(zhǎng)延長(zhǎng) XII、XI、IX、VIII、X、V、II 等缺乏等缺乏二 膽紅素代謝功能檢查膽紅素代謝過程（復(fù)習(xí)）膽紅素代謝過程（復(fù)習(xí)）膽紅素種類膽紅素種類2)2)結(jié)合膽紅素或直接膽紅素結(jié)合膽紅素或直接膽紅素, ,即即CB,CB,指指 膽紅素葡萄糖醛酯或其硫酸酯稱膽紅素葡萄糖醛酯或其硫酸酯稱結(jié)結(jié) 合膽紅素。合膽紅素。1)1)未結(jié)合膽紅素（血膽紅素或間接膽紅未結(jié)合膽紅素（血膽紅素或間接膽紅 素）素），即，即UCBUCB，指游離膽紅素和膽紅素，指游離膽紅素和膽紅素- - 白蛋白統(tǒng)稱未結(jié)合膽紅素。白蛋白統(tǒng)稱未結(jié)合膽紅素。3)3)總膽紅素（總膽紅素（STB)STB)為非結(jié)合膽紅素和為非結(jié)合膽

14、紅素和 結(jié)合膽紅素的總量。結(jié)合膽紅素的總量。結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 游離膽紅素 與葡萄糖醛酸結(jié)合 或膽紅素-白蛋白 理化性質(zhì)： 分子量 585 重氮反應(yīng) 間接反應(yīng) 直接反應(yīng)透過生物膜 易，有毒性 不易 水溶性 UCBUCB和和CBCB的特點(diǎn)和理化性質(zhì)的特點(diǎn)和理化性質(zhì) UCB CB937否，不從尿中排出是，可從尿中排出高效液相色譜法將血清膽紅素分成高效液相色譜法將血清膽紅素分成4 4個(gè)組分：個(gè)組分： 組分膽紅素組分膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 組分膽紅素組分膽紅素 單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素 組分膽紅素組分膽紅素 雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素 組分膽紅素（膽素蛋白）僅來源

15、于高結(jié)組分膽紅素（膽素蛋白）僅來源于高結(jié) 合膽紅素血癥時(shí)，膽紅素與血清白蛋白牢合膽紅素血癥時(shí)，膽紅素與血清白蛋白牢 固結(jié)合分子量大，不被腎小球過濾，不出固結(jié)合分子量大，不被腎小球過濾，不出 現(xiàn)在尿中，呈現(xiàn)在尿中，呈VdBVdB直接反應(yīng)直接反應(yīng)。血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素測(cè)定結(jié)合膽紅素測(cè)定方方 法法 ： 1 1）直接分光光度）直接分光光度 2 2）重氮反應(yīng)法重氮反應(yīng)法重氮反應(yīng)法原理1 1）直接反應(yīng)）直接反應(yīng)結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素+ +重氮試劑重氮試劑堿性溶液堿性溶液偶氮膽紅素偶氮膽紅素（紫紅色）（紫紅色）2 2）間接反應(yīng)）間接反應(yīng)非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 +

16、 +重氮試劑重氮試劑促進(jìn)劑或表促進(jìn)劑或表面活性劑面活性劑偶氮膽紅素偶氮膽紅素3 3）膽紅素）膽紅素 + + 重氮試劑重氮試劑 促進(jìn)劑促進(jìn)劑充分反應(yīng)充分反應(yīng)1 1分鐘分鐘膽紅素膽紅素（結(jié)合和非結(jié)合）（結(jié)合和非結(jié)合）總膽紅素總膽紅素4 4）總膽紅素）總膽紅素- -1 1分鐘膽紅素分鐘膽紅素= =非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素總膽紅素總膽紅素 1.7-17.1 umol/L1.7-17.1 umol/L結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 0-6.8 umol/L0-6.8 umol/L非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 1.7-10.28 umol/L1.7-10.28 umol/L參考值：參考值： 臨床意義臨床意義1 1）總膽

17、紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度 隱性黃疸隱性黃疸 17.1-34.2 17.1-34.2 umolumol/L/L 輕度黃疸輕度黃疸 34.2-171 34.2-171 umolumol/L/L 中度黃疸中度黃疸 171-342 171-342 umolumol/L/L 重度黃疸重度黃疸 342 342 umolumol/L/L （總膽紅素水平）（總膽紅素水平）完全阻塞性黃疸完全阻塞性黃疸 342 umol/L342 umol/L不完全阻塞性黃疸不完全阻塞性黃疸 171-342 umol/L171-342 umol/L肝性黃疸肝性黃疸 17.1-171 umol

18、/L17.1-171 umol/L溶血性黃疸溶血性黃疸 85.5 umol/L 35% 35%， 50% 60% 60% 阻塞性阻塞性 20% 20% 溶血性溶血性正常人正常人1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 20% 1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 20% （- -） 弱陽性（弱陽性（- -）溶血性溶血性 明顯明顯 20% 20 20，50% 60 60 強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性 5 5）正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果）正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果 血清膽紅素（血清膽紅素（umol/Lumol/L） 尿尿 STB CB UCB CB/ STB STB CB UC

19、B CB/ STB 尿膽原尿膽原 膽紅素膽紅素 溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝 肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝 梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝 三、膽汁酸（三、膽汁酸（BABA）測(cè)定）測(cè)定 BA BA是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門脈入血回肝，再由肝細(xì)由小腸重吸收，經(jīng)門脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán),90%-95%,90%-95%再分泌再分泌入膽汁，形成膽汁酸的入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)腸肝循

20、環(huán)。 因此因此, ,在肝膽疾病診斷中是眾多生化指標(biāo)在肝膽疾病診斷中是眾多生化指標(biāo)中膽汁酸是唯一能同時(shí)反映肝合成代謝中膽汁酸是唯一能同時(shí)反映肝合成代謝、分分泌狀態(tài)及肝細(xì)胞損傷三個(gè)方面的血清學(xué)指標(biāo)。泌狀態(tài)及肝細(xì)胞損傷三個(gè)方面的血清學(xué)指標(biāo)。 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，主要膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，主要成分有膽酸（成分有膽酸（CACA）、鵝脫氧膽酸（）、鵝脫氧膽酸（CDCACDCA）、脫氧）、脫氧膽酸（膽酸（DCADCA）、膽石酸（）、膽石酸（LCALCA）、及熊脫氧膽酸）、及熊脫氧膽酸（UDCAUDCA），其中以膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸），其中以膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸為主，游離

21、膽汁酸分泌到膽小管前均形成結(jié)合膽為主，游離膽汁酸分泌到膽小管前均形成結(jié)合膽酸，如甘氨膽酸等。酸，如甘氨膽酸等。正常值正常值 總膽汁酸總膽汁酸 0-10 0-10 umolumol/L /L 膽酸膽酸 0.08-0.91 0.08-0.91 umolumol/L/L 脫氧膽酸脫氧膽酸 0.23-0.89 0.23-0.89 umolumol/L/L 甘氨膽酸甘氨膽酸 0.05-1.0 0.05-1.0 umolumol/L/L臨床意義臨床意義1 1）肝細(xì)胞損害：急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝）肝細(xì)胞損害：急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝 炎、中毒性肝病炎、中毒性肝病、肝硬化肝硬化、和肝癌時(shí)和肝癌時(shí)TBA TBA

22、顯著升高，尤其肝硬化時(shí)顯著升高，尤其肝硬化時(shí),TBA,TBA陽性率高陽性率高 于其他指標(biāo)。于其他指標(biāo)。2 2）是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化）是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化 學(xué)指標(biāo)學(xué)指標(biāo)四、阻塞性脂蛋白四、阻塞性脂蛋白-X -X （LP-XLP-X）測(cè)定）測(cè)定 LP-X LP-X是膽汁淤滯、阻塞性黃疸時(shí)出現(xiàn)在是膽汁淤滯、阻塞性黃疸時(shí)出現(xiàn)在血中的異常脂蛋白，在電泳中與其它脂蛋白血中的異常脂蛋白，在電泳中與其它脂蛋白不同，向陰極移動(dòng)，是膽汁淤積的具有重要不同，向陰極移動(dòng)，是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學(xué)指標(biāo)。診斷意義的生化學(xué)指標(biāo)。以超速離心法可將以超速離心法可將LP-XLP-X分為兩類

23、：分為兩類： LP-X2LP-X2 其蛋白部分除白蛋白外，還有其蛋白部分除白蛋白外，還有apoEapoE 等，在肝內(nèi)性膽汁淤積時(shí)增加等，在肝內(nèi)性膽汁淤積時(shí)增加, ,其組成中以其組成中以 磷脂和游離膽固醇成分多為其特征磷脂和游離膽固醇成分多為其特征, ,其蛋白其蛋白 成分中成分中40%40%為白蛋白，為白蛋白，60%60%為為apoCapoC。 LP-X1LP-X1 其蛋白部分以白蛋白為主，肝外性其蛋白部分以白蛋白為主，肝外性 膽汁淤積時(shí)增加膽汁淤積時(shí)增加 磷脂占磷脂占66%66%、游離膽固醇占、游離膽固醇占22%22%、膽固醇酯占、膽固醇酯占3%3%、甘油三脂占甘油三脂占3%3%、膽汁酸占、膽

24、汁酸占2%2%、蛋白占、蛋白占6%6%LP-X2LP-X2組成比例組成比例意義：意義： LP-XLP-X是診斷阻塞性黃疸有用的指標(biāo)，其敏是診斷阻塞性黃疸有用的指標(biāo)，其敏感性和特異性優(yōu)于中膽紅素、堿性磷酸酶和谷感性和特異性優(yōu)于中膽紅素、堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。陽性率氨酰轉(zhuǎn)肽酶。陽性率80% 80% 。 LP-XLP-X含量與膽汁淤積程度相關(guān)，可用于鑒含量與膽汁淤積程度相關(guān)，可用于鑒別阻塞類型別阻塞類型, ,肝外性阻塞時(shí)高于肝內(nèi)性阻塞肝外性阻塞時(shí)高于肝內(nèi)性阻塞, ,惡惡性阻塞高于良性阻塞。性阻塞高于良性阻塞。參考值：參考值： 定性（定性（- -）；定量）；定量140mg/L500U,500U,隨

25、病情好轉(zhuǎn)逐漸下降至正常。隨病情好轉(zhuǎn)逐漸下降至正常。 B B、病情惡化，轉(zhuǎn)氨酶反下降，是肝細(xì)胞廣、病情惡化，轉(zhuǎn)氨酶反下降，是肝細(xì)胞廣 泛壞死的表現(xiàn)泛壞死的表現(xiàn) C C、在急性肝炎的恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶在、在急性肝炎的恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶在100U100U 左右波動(dòng)或再上升左右波動(dòng)或再上升, ,提示急性轉(zhuǎn)為慢性。提示急性轉(zhuǎn)為慢性。（3 3）肝硬化、肝癌）肝硬化、肝癌 輕度上升（輕度上升（100-200U100-200U） 或正?；蛘＃?）慢性肝炎和脂肪肝）慢性肝炎和脂肪肝 輕度上升（輕度上升（100- 200U）或正常）或正常2 2、ALPALP（1 1）參考值：參考值： 正常人正常人 270U/L30

26、U 30U 輕度輕度肝性黃疸肝性黃疸 肝內(nèi)局限性肝內(nèi)局限性膽道阻塞膽道阻塞（3 3）ALPALP與與ALTALT同時(shí)測(cè)定，有助于黃疸的鑒別同時(shí)測(cè)定，有助于黃疸的鑒別 ALP ALT ALP ALT，膽紅素，膽紅素或輕度或輕度3 3、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT-GT）測(cè)定）測(cè)定1 1）-G-G活性活性 腎腎 胰胰 肝肝2 2）在肝）在肝-GT-GT廣泛分布于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管廣泛分布于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管 側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，在膽汁淤滯時(shí)側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，在膽汁淤滯時(shí), ,肝肝 內(nèi)內(nèi)-GT-GT合成亢進(jìn)，肝癌可合成合成亢進(jìn)，肝癌可合成- GT - GT 3）參考值 男 11-50U/L 女 7-3

27、0U/L1 1）肝癌）肝癌 肝癌合成肝癌合成 A A、肝內(nèi)阻塞、肝內(nèi)阻塞 膽汁淤滯膽汁淤滯 -GT -GT 肝癌細(xì)胞產(chǎn)生肝癌細(xì)胞產(chǎn)生 B B、陽性率、陽性率95%95%2 2）阻塞性黃疸）阻塞性黃疸 -GT-GT（上升幅度與黃疸程度平（上升幅度與黃疸程度平 行）行） 意義：意義：（3)3)急性肝炎急性肝炎 中度中度 ， 200U 1000U-GT 1000U六、肝癌標(biāo)志物的檢查六、肝癌標(biāo)志物的檢查 在肝細(xì)胞癌時(shí)在肝細(xì)胞癌時(shí), ,由于肝細(xì)胞功能異常，產(chǎn)生由于肝細(xì)胞功能異常，產(chǎn)生出一些與肝細(xì)胞癌密切相關(guān)的蛋白質(zhì)出一些與肝細(xì)胞癌密切相關(guān)的蛋白質(zhì), ,稱為肝癌稱為肝癌的的腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物，對(duì)肝癌的

28、診斷有重要意義。，對(duì)肝癌的診斷有重要意義。1.AFP1.AFP測(cè)定測(cè)定1 1）AFPAFP是胎兒性蛋白，為胎兒所特有，出生后是胎兒性蛋白，為胎兒所特有，出生后 不久轉(zhuǎn)為陰性不久轉(zhuǎn)為陰性, ,或僅含微量。在原發(fā)性肝癌或僅含微量。在原發(fā)性肝癌 或胎性癌時(shí)升高，因而，測(cè)定或胎性癌時(shí)升高，因而，測(cè)定AFPAFP在血中的在血中的 濃度，對(duì)此類疾病的診斷有重要意義濃度，對(duì)此類疾病的診斷有重要意義2 2）來源）來源 胎肝和卵黃囊，與肝再生時(shí)，胎肝和卵黃囊，與肝再生時(shí)， 分裂細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)。分裂細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)。3 3）參考值參考值 成人成人 25 ug/L 25 ug/L3 3周周 6 6個(gè)月的小兒個(gè)月的

29、小兒 39/L 500 ug/L 500 ug/L 持續(xù)持續(xù)1 1個(gè)月以上個(gè)月以上, ,能排除妊娠、活動(dòng)性肝能排除妊娠、活動(dòng)性肝 炎、幼兒性睪丸或卵巢、畸胎瘤等可確炎、幼兒性睪丸或卵巢、畸胎瘤等可確 診肝癌。診肝癌。（2 2）肝炎）肝炎 病毒性肝炎肝細(xì)胞重新具有了產(chǎn)病毒性肝炎肝細(xì)胞重新具有了產(chǎn) 生生AFPAFP的能力的能力. .急性、慢性肝炎均可升高，急性、慢性肝炎均可升高， 但但 300ug/L 300ug/L，隨著肝細(xì)胞的修復(fù)，隨著肝細(xì)胞的修復(fù)，AFPAFP 下降，為一過性的升高下降，為一過性的升高（4 4）其他）其他 肝硬化（活動(dòng)期）、先天性膽管肝硬化（活動(dòng)期）、先天性膽管閉鎖等閉鎖等A

30、FPAFP升高升高（3 3）妊娠）妊娠 3-43-4月以后月以后AFP AFP 7-8 7-8月高峰月高峰 , ,但但 400 ug/L 400 ug/L 分娩后約分娩后約3 3周降至正常周降至正常2 2、癌胚抗原（、癌胚抗原（CEACEA）測(cè)定）測(cè)定1 1）癌胚抗原是一種存在于成人癌組織中的胎）癌胚抗原是一種存在于成人癌組織中的胎 兒性蛋白，可根據(jù)免疫學(xué)原理檢測(cè)。兒性蛋白，可根據(jù)免疫學(xué)原理檢測(cè)。2 2）參考值參考值 0-5 ug/L0-5 ug/L3 3）意）意 義義: :（1 1）消化道腫瘤）消化道腫瘤 A A、無助癌的早期診斷、無助癌的早期診斷 B B、觀察術(shù)后過程、觀察術(shù)后過程, ,判

31、斷預(yù)后判斷預(yù)后, ,預(yù)測(cè)再發(fā)預(yù)測(cè)再發(fā) 的指標(biāo)的指標(biāo)（2 2）原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別價(jià)值）原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別價(jià)值 較大轉(zhuǎn)移性肝癌較大轉(zhuǎn)移性肝癌CEACEA陽性率高達(dá)陽性率高達(dá)90%90%，（3 3）潰瘍、肝硬化）潰瘍、肝硬化、阻塞性黃疸及吸煙者阻塞性黃疸及吸煙者 和老人和老人 CEACEA可輕度升高可輕度升高七、病毒性肝炎標(biāo)志物的檢查七、病毒性肝炎標(biāo)志物的檢查肝炎病毒肝炎病毒甲、乙、丙、甲、乙、丙、丁、戊丁、戊, ,其他其他1. 1. 乙肝五項(xiàng)標(biāo)志物的臨床意義：乙肝五項(xiàng)標(biāo)志物的臨床意義：1 1）HBsAgHBsAg陽性陽性 可見于急性乙肝的潛伏期可見于急性乙肝的潛伏期、急性急性

32、期期、慢性期慢性期、無癥狀無癥狀HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者、部分肝部分肝 硬化和肝癌的血清中及受硬化和肝癌的血清中及受HBVHBV感染的肝細(xì)胞感染的肝細(xì)胞 胞漿中，是乙肝的感染指標(biāo)之一。胞漿中，是乙肝的感染指標(biāo)之一。2 2）Anti-HBsAnti-HBs是特異性抗體，能中和體液中的是特異性抗體，能中和體液中的 HBVHBV，可見于乙肝恢復(fù)期，可見于乙肝恢復(fù)期，HBVHBV既往感染者既往感染者 和乙肝疫苗免疫后和乙肝疫苗免疫后, ,反映機(jī)體對(duì)反映機(jī)體對(duì)HBVHBV具有保具有保 護(hù)性免疫力，護(hù)性免疫力，Anti-HBsAnti-HBs的效價(jià)與保護(hù)作用的效價(jià)與保護(hù)作用 呈平行關(guān)系。呈平行關(guān)系

33、。3 3）HbeAgHbeAg在乙肝潛伏期的后期出現(xiàn)，略晚于在乙肝潛伏期的后期出現(xiàn)，略晚于 HBsAg,HbeAgHBsAg,HbeAg存在于存在于HBsAgHBsAg陽性的血清中，陽性的血清中， 其中大多數(shù)伴有血中其中大多數(shù)伴有血中DaneDane顆粒、顆粒、HBVDNAHBVDNA、 DNADNA多聚酶陽性，具有很強(qiáng)的傳染性，有多聚酶陽性，具有很強(qiáng)的傳染性，有 助于確定乙肝助于確定乙肝. .無癥狀乙肝病毒攜帶者及無癥狀乙肝病毒攜帶者及 妊婦的傳染性強(qiáng)弱妊婦的傳染性強(qiáng)弱,HBeAg,HBeAg陽性表示陽性表示HBVHBV在在 體內(nèi)復(fù)制。體內(nèi)復(fù)制。 其傳染性較弱，其傳染性較弱，HBeAgHBe

34、Ag消失前后出現(xiàn)消失前后出現(xiàn)Anti-Anti-HBeHBe，即由復(fù)制期轉(zhuǎn)為非復(fù)制期，預(yù)示，即由復(fù)制期轉(zhuǎn)為非復(fù)制期，預(yù)示HBVHBV繁殖繁殖中止或減弱，疾病可向好的方面轉(zhuǎn)化，但有部中止或減弱，疾病可向好的方面轉(zhuǎn)化，但有部分乙肝病人分乙肝病人HBeAgHBeAg轉(zhuǎn)陰是轉(zhuǎn)陰是HBVHBV基因突變所致，故基因突變所致，故血中仍有血中仍有HBVHBV顆粒，所以顆粒，所以, ,在乙肝中在乙肝中Anti-HBeAnti-HBe不不能作為能作為HBV HBV 復(fù)制停止的絕對(duì)指標(biāo)，復(fù)制停止的絕對(duì)指標(biāo)，Anti-HbeAnti-Hbe可可存在于無癥狀攜帶者及無活動(dòng)性肝病患者中，存在于無癥狀攜帶者及無活動(dòng)性肝病患

35、者中，若若Anti-HbeAnti-Hbe存在于慢活肝患者中，則肝病有可存在于慢活肝患者中，則肝病有可能繼續(xù)發(fā)展，并逐步變成肝硬化。能繼續(xù)發(fā)展，并逐步變成肝硬化。4 4）Anti-HBeAnti-HBe陽性者陽性者5 5）Anti-HBcAnti-HBc是乙肝病毒核心總抗體是乙肝病毒核心總抗體 感染乙肝病毒后最早出現(xiàn)的抗體是感染乙肝病毒后最早出現(xiàn)的抗體是AgMAgM型核心抗體（型核心抗體（Anti-HBc AgMAnti-HBc AgM）, ,它是乙肝急它是乙肝急性或近期感染的重要指標(biāo)性或近期感染的重要指標(biāo). .在慢活肝（活動(dòng)在慢活肝（活動(dòng)期期) )也可能呈陽性也可能呈陽性, ,核心抗體不是中

36、和抗體核心抗體不是中和抗體, , Anti-HBc AgGAnti-HBc AgG可持續(xù)多年不消退可持續(xù)多年不消退, ,是既往受是既往受過過HBVHBV感染的血清學(xué)指標(biāo)。感染的血清學(xué)指標(biāo)。 慢性乙肝（弱傳染） 五項(xiàng)指標(biāo)（五項(xiàng)指標(biāo)（HBVHBV）組合結(jié)果的意義）組合結(jié)果的意義 意義 HBeAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc（1）未感染HBV （-） （-） （-） （-） （-）（2）曾感染或急性 （+） （+）感染恢復(fù)期 （3）HBV感染已恢復(fù) （+）疫苗接種后（4）急、慢性肝炎 （+） （+）慢性攜帶者（5）急性感染趨向恢復(fù) （+） （+） （+）開始產(chǎn)生

37、免疫力 意義 HBeAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc（6 6）急、慢性肝炎）急、慢性肝炎 （+ +） （+ +） （+ +）（高傳染性）（高傳染性）（7 7）乙肝恢復(fù)期）乙肝恢復(fù)期 （+ +） （+ +）（弱傳染）（弱傳染）（8 8）急性感染）急性感染“窗口期窗口期” ” 曾感染，有流行病學(xué)意義曾感染，有流行病學(xué)意義 （9 9）急性感染恢復(fù)期）急性感染恢復(fù)期 （+ +） （+ +） （續(xù)上表）（續(xù)上表）（+）（+）2 2）敏感性、特異性高）敏感性、特異性高八八. .肝病檢查項(xiàng)目的選擇肝病檢查項(xiàng)目的選擇1 1、無特異性強(qiáng)的肝功檢查方法，而且檢查項(xiàng)目、無特異性

38、強(qiáng)的肝功檢查方法，而且檢查項(xiàng)目 繁多，選擇項(xiàng)目應(yīng)考慮的選擇原則：繁多，選擇項(xiàng)目應(yīng)考慮的選擇原則：3 3）實(shí)驗(yàn)室條件允許）實(shí)驗(yàn)室條件允許1 1）病情需要）病情需要2 2、選擇項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目1 1）健康查體）健康查體:ALT:ALT、肝炎病毒標(biāo)志物和血清蛋、肝炎病毒標(biāo)志物和血清蛋 白電泳白電泳2 2）肝炎）肝炎 急性急性( (診斷診斷):ALT):ALT、1 1分鐘膽紅素、尿分鐘膽紅素、尿 三膽三膽, ,肝炎病毒標(biāo)志物慢性肝炎病毒標(biāo)志物慢性: :加上加上ASTAST、ALPALP、 TPTP、A/GA/G、-GT-GT、血清蛋白電泳、血清蛋白電泳3 3）黃疸）黃疸 一般總膽、一般總膽、1 1分鐘膽

39、紅素、尿三膽、分鐘膽紅素、尿三膽、 ALTALT肝癌或梗阻肝癌或梗阻 加上加上 ALPALP、AFP AFP 、CEACEA、 4 4）原發(fā)性肝癌）原發(fā)性肝癌, ,除一般肝功除一般肝功, ,加測(cè)加測(cè)AFPAFP、ALPALP、 -GT-GT等等總膽紅素（總膽紅素（STBSTB） 直接膽紅素（直接膽紅素（UCBUCB） 間接膽紅素（間接膽紅素（CBCB）ALTALTASTAST白蛋白（白蛋白（A A）球蛋白（球蛋白（G G）A/GA/G我院一般肝功能檢查項(xiàng)目我院一般肝功能檢查項(xiàng)目肝功能檢查復(fù)習(xí)思考題肝功能檢查復(fù)習(xí)思考題 肝臟的基本功能有有哪些？肝臟的基本功能有有哪些？ 肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪

40、些？肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？ 血清總蛋白和結(jié)蛋白，球蛋白比值測(cè)血清總蛋白和結(jié)蛋白，球蛋白比值測(cè) 定有何臨床意義定有何臨床意義? ? 血清蛋白電泳檢查有何臨床意義血清蛋白電泳檢查有何臨床意義? ? 血清前清蛋白降低常見于哪些疾病血清前清蛋白降低常見于哪些疾病? ? 在肝臟疾患時(shí)在肝臟疾患時(shí), ,通常進(jìn)行血漿凝血因通常進(jìn)行血漿凝血因 子測(cè)定的過篩試驗(yàn)有哪些子測(cè)定的過篩試驗(yàn)有哪些? ? 血氨升高有何臨床意義？血氨升高有何臨床意義？ 膽紅素在肝臟代謝的主要途徑有哪些膽紅素在肝臟代謝的主要途徑有哪些? ? 血清總膽紅素，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合血清總膽紅素，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合 膽紅素膽紅素 增高有何臨床

41、意義增高有何臨床意義? ? 尿膽紅素及尿膽原測(cè)定陽性及陰性有尿膽紅素及尿膽原測(cè)定陽性及陰性有 何意義何意義? ? 血清轉(zhuǎn)氨酶血清轉(zhuǎn)氨酶ALTALT、ASTAST、ALT/ASTALT/AST、測(cè)定測(cè)定 有何臨床意義有何臨床意義? ?熟悉熟悉OBOB試驗(yàn)試驗(yàn)方法及意義方法及意義一要求：一要求：掌握糞便檢查的方法及異常變化的臨床意義掌握糞便檢查的方法及異常變化的臨床意義 了解消化道及通向腸道的肝、膽、胰等有無了解消化道及通向腸道的肝、膽、胰等有無 炎癥、梗阻、出血、寄生蟲等炎癥、梗阻、出血、寄生蟲等 粗略判斷胰腺外分泌功能粗略判斷胰腺外分泌功能 OBOB試驗(yàn)為消化道腫瘤的診斷篩選試驗(yàn)為消化道腫瘤的

42、診斷篩選 有無致病菌有無致病菌二目的：二目的：三、內(nèi)容：三、內(nèi)容：1 1、標(biāo)本的采集、標(biāo)本的采集 1 1）一次全大便的觀察，取可疑部分送檢）一次全大便的觀察，取可疑部分送檢 2 2）OBOB檢查前三天素食，禁葉綠素豐富的食物檢查前三天素食，禁葉綠素豐富的食物 3 3）細(xì)菌培養(yǎng)）細(xì)菌培養(yǎng) 標(biāo)本應(yīng)盛在無菌器皿內(nèi)或試管標(biāo)本應(yīng)盛在無菌器皿內(nèi)或試管 內(nèi)（注意無菌操作）內(nèi)（注意無菌操作） 4 4）查分支桿菌，收集）查分支桿菌，收集2424小時(shí)的糞便小時(shí)的糞便2 2、一般性狀檢查，肉眼觀：、一般性狀檢查，肉眼觀： 1 1）每日一次，量約）每日一次，量約100-300100-300克克 2 2）顏色與性狀）顏

43、色與性狀 黃褐色，軟、泥樣圓柱狀黃褐色，軟、泥樣圓柱狀 3 3）病理狀況：）病理狀況： 頻率的改變：大便次數(shù)增多頻率的改變：大便次數(shù)增多（1 1）稀糊或稀汁樣便，可為蠕動(dòng)或分泌亢進(jìn)所致）稀糊或稀汁樣便，可為蠕動(dòng)或分泌亢進(jìn)所致（2 2）溏便：消化不良等）溏便：消化不良等（3 3）米泔樣便：見霍亂等）米泔樣便：見霍亂等（4 4）黏液便）黏液便 一旦肉眼能見，說明黏液增加黏液一旦肉眼能見，說明黏液增加黏液 膿性膿性 黃白色不透明黃白色不透明（5 5）膿血便）膿血便 說明消化道有病變?nèi)缇?、說明消化道有病變?nèi)缇?、UCUC、慢、慢 性腸病、癌等性腸病、癌等性狀改變：性狀改變：（6 6）血便：）血便：

44、痔瘡、肛裂等痔瘡、肛裂等（7 7）柏油樣便）柏油樣便 50-7550-75毫升毫升/ /日，（日，（+ +）（8 8）白陶土樣大便）白陶土樣大便 膽道阻塞膽道阻塞（9 9）細(xì)條狀大便）細(xì)條狀大便 說明直腸狹窄、直腸癌說明直腸狹窄、直腸癌（1010）寄生蟲：）寄生蟲： 蛔蟲、絳蟲、繞蟲等蛔蟲、絳蟲、繞蟲等3 3、鏡檢、鏡檢 （1 1）WBC WBC 正常（正常（- -）或偶見）或偶見 腸炎腸炎 1515個(gè)個(gè)/HP/HP， 散在散在 菌痢菌痢 ，遍布視野，遍布視野 過敏性腸炎過敏性腸炎 E E （2 2）RBC RBC 正常正常 （- -） 下消化道炎癥或出血下消化道炎癥或出血 （+ +）1 1）

45、細(xì)胞）細(xì)胞（5 5）腫瘤細(xì)胞）腫瘤細(xì)胞（3 3）巨噬細(xì)胞）巨噬細(xì)胞 正常正常 （- -） 腸炎、菌?。c炎、菌?。? +）（4 4）上皮細(xì)胞）上皮細(xì)胞 正常正常 （- -） 腸炎腸炎 （+ +） 2 2）食物殘?jiān)┦澄餁堅(jiān)? 1）淀粉顆粒：具有同心性線紋的不規(guī)則塊）淀粉顆粒：具有同心性線紋的不規(guī)則塊 狀物，遇碘液染成黑藍(lán)色，若已部分水狀物，遇碘液染成黑藍(lán)色，若已部分水 解，則呈紅褐色，見腹瀉者、胰功能不解，則呈紅褐色，見腹瀉者、胰功能不 全者全者（2 2）脂肪小滴：特殊大便，量多，呈泡沫狀，）脂肪小滴：特殊大便，量多，呈泡沫狀， 灰白色有光澤，惡臭，鏡下較多脂肪小灰白色有光澤，惡臭，鏡下較多

46、脂肪小 滴，經(jīng)蘇丹滴，經(jīng)蘇丹IIIIII染色呈桔紅色或淡黃色，染色呈桔紅色或淡黃色， 在消化吸收不良綜合征、腹瀉者、胰功在消化吸收不良綜合征、腹瀉者、胰功 能不全者、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)可見。能不全者、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)可見。 （3 3）肌纖維、結(jié)締組織、植物細(xì)胞和植物纖維正）肌纖維、結(jié)締組織、植物細(xì)胞和植物纖維正 常時(shí)，可見無定形細(xì)小顆粒，僅偶見淀粉顆常時(shí)，可見無定形細(xì)小顆粒，僅偶見淀粉顆 粒和脂肪小滴等。粒和脂肪小滴等。3）寄生蟲鏡檢找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及包囊鏡檢找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及包囊（1 1）常有的集卵法有：）常有的集卵法有： A A、水洗糞便沉淀法或離心沉淀法，實(shí)用于各、水洗糞便沉淀法或離心沉淀法，實(shí)用于各 種吸蟲卵種吸蟲卵（2 2）糞中有意義的原蟲類）糞中有意義的原蟲類: :阿米巴滋養(yǎng)體及包囊阿米巴滋養(yǎng)體及包囊C C、毛蚴孵化