1、強(qiáng)化降脂 保護(hù)心腦ACTIVEACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 劉應(yīng)才 教授中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)血脂基本概念u血脂是血漿內(nèi)中性脂肪（甘油三酯和膽固醇） 和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱u血脂的“車”-脂蛋白u(yù)高密度脂蛋白（HDL）u低密度脂蛋白（LDL）u中間密度脂蛋白（IDL）u極低密度脂蛋白（VLDL）u乳糜微粒（CM）u不同“車”里的“乘客”uHDL-C、LDL-Cu所有“乘客”：TC、TG中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)臨床常用的血脂檢測指標(biāo)總膽固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）4血漿低密

2、度脂蛋白膽固醇（LDL-C）中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)眾多危險(xiǎn)因素冰凍三尺非一日之寒LDL-C是缺血性心腦血管病死病殘最重要危險(xiǎn)因素之一！中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)保護(hù)心腦血管 降LDL-C功不可沒！中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)1.6億高脂血癥患病率高增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低三高！三低！10%50%50%LDL-C 1.0 mmol/L 主要血管事件20%主要冠脈事件23%風(fēng)險(xiǎn)全因死亡10%中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)血脂異常的診斷思路確定血脂是否“增高”？盡可能查明原因(原發(fā)、繼發(fā))？中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂參數(shù)，mg/dL（mmol/L）TCLDL-CHDL-CTG合適范

3、圍200(5.18)130130(3.37)(3.37)150150(1.76)(1.76)邊緣升高200-239(5.18-6.19)130-159130-159(3.37-4.14)(3.37-4.14)150-199150-199(1.76-2.26)(1.76-2.26)升高升高240(6.2)160160(4.14)(4.14)60(1.55)200200(2.26)(2.26)降低80-10060-8040-6040治療后LDL-C水平(mg/dl)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)血脂異常的治療思路何時(shí)啟動降脂治療？何時(shí)啟動降脂治療？降脂治療的靶目標(biāo)？降脂治療的靶目標(biāo)？選用何種降脂藥物？選用

4、何種降脂藥物？何時(shí)評估治療效果？何時(shí)評估治療效果？怎樣確?；颊甙踩吭鯓哟_保患者安全？中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)European Heart Journal 2011;32:17691818危險(xiǎn)程度 描 述極高危經(jīng)冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊等確診的CVDCVD、陳舊性心梗、ACSACS、冠脈血運(yùn)重建后、其他動脈血運(yùn)重建后、缺血性卒中、外周動脈疾病。T2DMT2DM、T1DMT1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10%10% 極高危人群界定更加寬泛極高危人群界定更加寬泛高危單項(xiàng)RFRF顯著升高(如血脂異常和重

5、度高血壓)，5%SCORE5%SCORE評分評分10%10% 中危1%SCORE評分5% 低危SCORE評分1% 患者危險(xiǎn)性分層患者危險(xiǎn)性分層中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)European Heart Journal (2003) 24, 9871003中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)重視治療性生活方式改變（TLC）TLC的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸*總熱量的7%膳食膽固醇200mg/日 增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素/日10/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加。體力活動包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量。* 反式脂肪酸也能夠升

6、高LDL-C，不宜多攝入。管住嘴，邁開腿少吃多動少吃多動中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)血脂異常患者的危險(xiǎn)分層和治療目標(biāo)血脂異?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層和治療目標(biāo)危險(xiǎn)分層TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危TC6.22 (240)LDL-C4.14(160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC 6.22(240)LDL-C4.14 (160)中危TC5.18 (200)LDL-C3.37 (130)TC6.22 (240)LDL-C4.14 (160)TC5.18（200）LDL-C3.37 (130)高危TC4.14 (160)LDL-C2.59 (100)TC4.14 (160)LDL-

7、C2.59 (100)TC4.14 (160)LDL-C2.59 (100)極高危TC3.11 (120)LDL-C1.81 (70)TC4.14 (160)LDL-C1.81 (70)TC3.11 (120)LDL-C1.81 (70)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)藥物治療藥物治療調(diào)脂藥物他汀膽酸螯合劑膽固膽固醇吸醇吸收抑收抑制劑制劑聯(lián)合用藥貝特?zé)熕嶂袊难芑鶎俞t(yī)師培訓(xùn)血脂管理的基石他汀類藥物！LDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTG 18-55%18-55% 5-15%7-30%15-30% 3-5% / 5-25% 15-35%15-35%20-50%5-20% 10-35% 20-5

8、0%20-50%ATPIII各類調(diào)脂藥物的特點(diǎn)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極積極 vs. vs. 常規(guī)常規(guī)他汀他汀 vs. vs. 對照對照所有研究所有研究2010匯總分析：他汀心血管獲益與基線他汀心血管獲益與基線LDL-CLDL-C水平無關(guān)水平無關(guān)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)心血管病致死致殘風(fēng)險(xiǎn)越高LDL-C靶標(biāo)越低！高強(qiáng)度他汀治療高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C 50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%50%每日劑量

9、平均約降低LDL-C 30%阿托伐他汀阿托伐他汀 (40(40)-80 mg)-80 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 2020(40) mgmg阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10 (20) mgmg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 (5) -10mg10mg辛伐他汀辛伐他汀 2040 mg2040 mg 普伐他汀普伐他汀 4040 (80) mgmg洛伐他汀洛伐他汀 40 mg40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀氟伐他汀 40 mg bid40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀普伐他汀 1020 mg1020 mg洛伐他汀洛伐他汀 20 mg20 mg氟伐他汀 20-40 mg

10、匹伐他汀 1 mg中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)VOYAGER薈萃分析 75832246-瑞舒伐他汀522628188981554阿托伐他汀592099428174辛伐他汀患者數(shù)劑量(mg)循證劑量下最可能達(dá)標(biāo)的他汀是循證劑量下最可能達(dá)標(biāo)的他汀是：瑞舒伐他汀和瑞舒伐他汀和阿托伐他汀阿托伐他汀單用他汀無法使單用他汀無法使LDL-CLDL-C達(dá)標(biāo)者，?？陕?lián)用達(dá)標(biāo)者，?？陕?lián)用依折麥布依折麥布中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)重度高膽固醇血癥2014年 EAS空腹血清LDL-C5mmol/L嚴(yán)重高膽固醇血癥患者可選用他汀加依折麥布家族性高膽固血癥患者首選大劑量他汀類藥物未達(dá)標(biāo)高危患者可未達(dá)標(biāo)高危患者可聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥降脂治療要兼顧降脂治療要兼顧有效性和安