1、外科感染外科感染外科外科感染感染o外科感染：一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的的感染，在外科領(lǐng)域中最常見，約占所有外科疾病的1/31/2。o外科感染一般具有以下特點(diǎn)：混合型感染。明顯突出的局部癥狀。器質(zhì)性損壞。分類分類o非特特異性和特異性感染o急性、亞急性和慢性三種。病程在3周以內(nèi)者稱為急性感染，超過2個(gè)月者為慢性感染，介于兩者之間者稱為亞急性感染。o條件性感染又稱機(jī)會(huì)感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。o醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼

2、吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。o急性、亞急性和慢性三種。病程在3周以內(nèi)者稱為急性感染，超過2個(gè)月者為慢性感染，介于兩者之間者稱為亞急性感染。o條件性感染又稱機(jī)會(huì)感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。o醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。o原發(fā)感染：起始感染的細(xì)菌引起的感染o繼發(fā)感染：一種細(xì)菌的放置替代原發(fā)感染引起的感染o混合感染：2個(gè)以上細(xì)菌共同繁殖引起的 感染o二重感染：大劑量使用廣譜抗生素，敏感菌群的死亡，而耐藥菌或真菌大量繁殖引起的感染細(xì)菌

3、的種類細(xì)菌的種類o葡萄球菌革蘭氏染色陽性。n常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。n限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。n如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。o溶血性鏈球菌革蘭氏染色陽性n存在于口、鼻、咽和皮膚n膿液的特點(diǎn)是比較稀薄，淡紅色，量較多n典型的感染是急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起敗血癥，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。o大腸桿菌革蘭氏染色陰性。n大量存在于腸道內(nèi)n純大腸桿菌感染產(chǎn)生的膿液并無臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，o綠膿桿菌革蘭氏染色陰性。n常存在于腸道內(nèi)和皮膚上。它對(duì)大多數(shù)抗菌藥物不敏感，故成

4、為繼發(fā)感染的重要致病菌，特別是大面積燒傷的創(chuàng)面感染。有時(shí)能引起嚴(yán)重的敗血癥。n膿液的特點(diǎn)是淡綠色，有特殊的甜腥臭。o變型桿菌革蘭氏染色陰性。n存在于腸道和前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎和大機(jī)種燒傷感染的致病菌之一。n變型桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物有耐藥性，故在抗菌藥物治療后，原來的混合感染可以變?yōu)閱渭兊淖冃蜅U菌感染，膿液具有特殊的惡臭。o克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌革蘭氏染色陰性。n存在于腸道內(nèi)，常為醫(yī)院內(nèi)感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大腸桿菌或綠膿桿菌等一起造成混合感染，甚至形成敗血癥。o擬桿菌革蘭氏染色陰性的專性厭氧菌。n存在于口腔、胃腸道和外生殖道，而以結(jié)腸內(nèi)的數(shù)量最多，每克糞中約有1010個(gè)。n

5、它闌尾穿也所至的腹膜炎和胃腸道手術(shù)后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厭氧菌一起形成混合感染。n膿液的特點(diǎn)是有惡臭，涂片可見到革蘭氏染色陰性的桿菌，但普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長。病因病因o致病菌的毒力：因致病菌的種類、菌株、數(shù)量、繁殖速度和毒素的性質(zhì)而定o局部抵抗力：與局部組織結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)和局部受傷情況有關(guān)。o全身抵抗力：與年齡、營養(yǎng)、一般情況有關(guān)?；加新韵男约膊?、貧血、血漿蛋白減少、維生素C嚴(yán)重缺乏等，都能消弱全身抵抗力o及時(shí)和正確的治療對(duì)控制感染的發(fā)展，也起重要的作用轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸o局限化、吸收或形成膿腫當(dāng)人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成膿腫。而小的膿腫也可自行吸收；較大膿腫在

6、破潰或經(jīng)手術(shù)切開排膿后，轉(zhuǎn)為修復(fù)過程，病變區(qū)逐漸長出肉芽組織，形成瘢痕而愈o轉(zhuǎn)為慢性感染人體抵抗力與致病菌毒力處于相持狀態(tài)。感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺竇或硬結(jié)，由瘢痕纖維組織包圍，不易愈合。病灶內(nèi)仍有致病菌。在人體抵抗力降低時(shí)，感染可以重新急性發(fā)作。o感染擴(kuò)散在致病菌的毒力走過人體抵抗力的情況下，感染不能局限，可迅速賂四周擴(kuò)散或進(jìn)入淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)，引起嚴(yán)重的全身性感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個(gè)典型癥狀。o全身癥狀輕重不一。n感染輕微的可無全身癥狀。n感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和核左移。n全身性感

7、染嚴(yán)重的病人可以發(fā)生感染性休克治療原則治療原則o局部療法n患部制支、休息可減輕疼痛，而且有利于得炎癥局限化和消腫。n外用藥有改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用，n物理療法 熱敷或濕熱敷 超短波或紅外線n手術(shù)治療包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除o全身療法n感染較重，特別是全身性感染的病人，包括支持療法和抗菌藥物等n支持療法目的是改善病人全身情況和增加抵抗力n抗菌藥物應(yīng)用這類抗菌藥物必須有一定的適應(yīng)證。對(duì)較輕或較局限的感染，一般可不用抗菌藥物。對(duì)較重、范圍產(chǎn)大或有擴(kuò)展真摯的感染，才需全身用藥皮膚的結(jié)構(gòu)示意圖皮膚的結(jié)構(gòu)示意圖癤癤o一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感

8、染，常擴(kuò)展到皮下組織。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌o病因：磨擦和刺激。常發(fā)生于毛囊和皮脂腺體豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會(huì)陰部和小腿。o多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部，稱為癤病。常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人。o臨床表現(xiàn) n局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。n數(shù)日后，出現(xiàn)一個(gè)黃白色小膿栓；n紅、腫、痛范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿認(rèn)，炎癥便逐漸消失而愈。n一般無明顯的全身癥狀。n“危險(xiǎn)三角區(qū)”的上唇周圍和鼻部癤 化膿性海綿狀靜脈竇炎o(hù)治療o早期熱敷或物理療法（透熱、紅外線或超短波），亦可外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏o有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及早

9、切開引流癰癰o多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌o項(xiàng)部和背部：搭背和對(duì)口瘡o糖尿病病人較易患癰o臨床表現(xiàn) ：n一片稍隆起的紫紅色浸潤區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，n多個(gè)膿栓n有明顯的全身癥狀o治療o全身治療病人應(yīng)適當(dāng)休息和加強(qiáng)營養(yǎng)。必要時(shí)用鎮(zhèn)痛劑。可選用磺胺甲 唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素等抗菌藥物。如有糖尿病，應(yīng)根據(jù)病情同時(shí)給予胰島素及控制飲食等治療。o局部處理丹毒丹毒o丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，由-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜的細(xì)小傷口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有組織壞死或化膿o臨床表現(xiàn)n丹毒的好發(fā)部位為下肢和面部n起病急，病人

10、常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。n片狀紅疹，顏色鮮紅，蹭較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但在壓力除去后，紅色即很快恢復(fù)o治療n 休息，抬高患處。n局部用50%硫酸鎂濕熱敷，或用青敷膏外敷。n全身應(yīng)用碘胺藥或青霉素，并在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用35日，以免丹毒再發(fā)。急性蜂窩組織炎急性蜂窩組織炎o(hù)皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染 o病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限 o致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細(xì)菌 o表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴(kuò)大 o口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣

11、管，引起呼吸困難，甚至窒息 急性淋巴管炎急性淋巴管炎o(hù)致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染性病灶，發(fā)癤、足癬等處侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥o淋巴管腔內(nèi)有細(xì)菌、凝固的淋巴液和脫落的細(xì)胞o致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌o臨床特點(diǎn)：n淺層淋巴管炎，在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。n深層淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛n全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀急性淋巴結(jié)炎急性淋巴結(jié)炎o(hù)輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，并常能自愈。o較重者，局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過及時(shí)治療，紅腫即能消退，但有時(shí)由于瘢痕和

12、組織增生，可遺留一小硬結(jié)；o炎癥擴(kuò)展至淋巴結(jié)周圍，幾個(gè)淋巴結(jié)可粘連成團(tuán)o也可以發(fā)展成膿腫。此時(shí)，疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯膿膿 腫腫o病因n繼發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癤等；n發(fā)生在局部損傷的血腫或異物存留處。n從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成膿腫。o臨床表現(xiàn)n淺表膿腫，局部隆起，有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，壓之劇痛，有波動(dòng)感。n深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無波動(dòng)感，但局部有疼痛和壓痛，并在疼痛區(qū)的某一部位可出現(xiàn)凹陷必不腫。n在壓痛或水腫明顯處，用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診甲溝炎甲溝炎o(hù)病因：微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過

13、深等損傷而引起，致病菌多為金黃色葡萄球菌o臨床表現(xiàn)n指甲一側(cè)的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛，有的可自行消退，有的卻迅速化膿。n膿液自甲溝一側(cè)蔓延到甲根部的皮下及對(duì)側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫。n指甲下膿腫，在指甲下可見到黃白色膿液，使該部指甲與甲床分離n慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎o(hù)治療n早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏或三黃散等，應(yīng)用磺胺藥或抗生素。n已有膿液的，可在甲溝處作縱開切開引流。n甲床下已積膿，就將指甲拔去，或?qū)⒛撉簧系闹讣准羧ツ撔灾割^炎膿性指頭炎o(hù)膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由刺傷引起。金黃色葡萄球菌o縱形纖維索、豐富的神經(jīng)末梢網(wǎng)、膿液不易向四周擴(kuò)散、壓力高引起指骨缺血、

14、壞死o臨床表現(xiàn)n初起，指尖有針刺樣疼痛。n當(dāng)指動(dòng)脈被壓，疼痛轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重。輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。n伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。n晚期，大部分組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。o治療當(dāng)指尖發(fā)疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)腫脹并不明顯時(shí)，可用熱鹽水浸泡多次，每次約20分鐘；亦可用藥外敷（參看甲溝炎的治療）。酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素。o經(jīng)上述處理后，炎癥?？上恕Ｈ缫坏┏霈F(xiàn)跳痛，指頭的張力顯著增高時(shí)，即應(yīng)切開減壓、引流，不能等待波動(dòng)出現(xiàn)后才手術(shù)。切開后膿液雖然很少，或沒有膿液，但可降低指頭密閉腔的壓力，減少痛

15、苦和并發(fā)癥化膿性腱鞘炎化膿性腱鞘炎o(hù)患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。o患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，常處于腱鞘的松弛位置，以減輕疼痛。o任何微小的被協(xié)的伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇烈疼痛。o檢查時(shí)，沿整個(gè)腱鞘均有壓痛。化膿性炎癥局限在堅(jiān)韌的鞘套內(nèi)，故不出現(xiàn)波動(dòng)。掌中間隙炎癥掌中間隙炎癥o尺側(cè)滑液囊感染：小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。o橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、晃能外展和伸直，壓痛區(qū)的拇指及大魚際處。 雞眼和胼胝 o概念：雞眼 一般都出現(xiàn)在腳趾 為圓錐形角質(zhì)增生 胼胝則為斑塊狀角質(zhì)增生 主要發(fā)生于手

16、 足 指 趾受摩擦或擠壓部位 o病因：皮膚摩擦或受壓而引起,通常鞋襪不合腳,工作及經(jīng)常從事摩擦和受壓的運(yùn)動(dòng)所致 o臨床特點(diǎn)：n雞眼有壓痛癥狀 可影響手足功能 n胼胝常為職業(yè)性標(biāo)志 多無癥狀 不影響功能 嚴(yán)重者可出現(xiàn)皸裂 治療治療 1.糾正畸形、穿合適的鞋子，墊以軟質(zhì)鞋墊； 2.藥物剝脫角質(zhì)物； 3.手術(shù)挖除或液氮冷凍、鐳射治療； 4.胼胝一般不需處理，較厚者可先用熱水浸軟后，用刀削去一部分角質(zhì)層。 o敗血癥n致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。o膿血癥n指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性

17、膿腫o敗血癥和膿血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，是全身性感染o毒血癥n由于大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；致病菌留居在局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。o菌血癥n少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。在拔牙、扁桃體切除術(shù)和尿道器械檢查時(shí)，即常有細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇o選擇的原因n抗菌藥物并不能代謝外科治療中的基本原則，如嚴(yán)格的無菌操作，徹底的清創(chuàng)、膿腫的及時(shí)切開引流和提高病人全身抵抗力的各種措施。n不加選擇地應(yīng)用抗菌藥物，還可增加致病菌對(duì)藥物

18、的耐藥性，發(fā)生過敏性反應(yīng)和造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎損害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。原則原則o臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，膿液性狀（有時(shí)可作膿液涂片檢查），來估計(jì)致病菌種類，選擇合適的抗菌藥物（表12-2）。如23日后療效仍不明顯，則應(yīng)更換藥物種類o對(duì)感染嚴(yán)重的病人，應(yīng)在使用抗菌藥物前，作膿液或血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便根據(jù)結(jié)果換用有效藥物o可以應(yīng)用一種抗生素或磺胺藥控制的感染，即不聯(lián)合應(yīng)用抗生素，可用窄譜抗生素治療感染時(shí)，即不用廣譜的。o有數(shù)種同樣有效的抗菌藥物可供選用時(shí)，應(yīng)選用藥源充足，價(jià)格較廉和副作用較小的。o在全身情況不良的病人中，應(yīng)盡量使用殺菌性抗生素來治療感染，以達(dá)到較快地控制感染的目的。o1.頭孢菌素包括第一代和第二代頭孢菌素，如頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多等。o2.新頭孢菌素指第三代頭孢菌素、如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢他定等。o3.氨基糖甙類指慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。破傷風(fēng)破傷風(fēng)o病因n破傷風(fēng)是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。n傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時(shí)，破傷風(fēng)便容易發(fā)生n泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖