1、 慢性便秘的外科治療慢性便秘的外科治療Surgical Treatment of Chronic Constipation山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科 王志如王志如 便秘（constipation）表現(xiàn)為糞便排出困難，便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬、伴排便不盡感，肛門(mén)阻塞感甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過(guò)2次或長(zhǎng)期無(wú)便意 慢性便秘（chronic constipation）的發(fā)生率不少于2%，男女比例約為1：3，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高 病因病因 便秘原因十分復(fù)雜，下列因素可以引起 結(jié)腸的傳輸功能受損（運(yùn)動(dòng)失調(diào)） 肛管括約肌功能失調(diào)引起。 其他：消化道疾

2、病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。分類(lèi)分類(lèi) 慢傳輸型便秘（STC） 出口梗阻型便秘（OOC） 混合型便秘（MC） 即STC+OOC或二者均不典型 一 便秘的病因 1一般病因： (1)不合理的飲食習(xí)慣,膳食纖維攝入不足是常見(jiàn)原因； (2)不良排便習(xí)慣； (3)長(zhǎng)期抑制便意； (4)不合理使用瀉劑； (5)環(huán)境或排便體位改變； (6)妊娠； (7)老年 營(yíng)養(yǎng)障礙 2結(jié)直腸和盆底器質(zhì)性病變： (1)機(jī)械性梗阻如良 惡性腫瘤等； (2)直腸或肛管病變：肛裂 肛管或直腸狹窄 內(nèi)括約肌失弛緩 直腸前突 直腸內(nèi)脫垂 盆底痙攣綜合征 恥骨直腸肌肥厚 骶直分離 盆底疝等； (3)結(jié)直腸神經(jīng)

3、病變及肌肉異常：假性腸梗阻 先天性巨結(jié)腸 繼發(fā)性巨結(jié)腸（特發(fā)性和獲得性） 巨直腸 3功能性疾病： 功能性便秘； 功能性排便障礙； 便秘型腸易激綜合征。腸易激綜合征(irritablebowelsyndrome，IBS) 為一種與胃腸功能改變有關(guān)，以慢性或復(fù)發(fā)性腹痛、腹瀉腹瀉、排便習(xí)慣和大便性狀異常為主要癥狀而又缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)或生化異常的綜合征，常與胃腸道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消功能性消化不良化不良(FD)同時(shí)存在。 4結(jié)直腸外神經(jīng)異常： (1)中樞性:各種腦部疾患 腫物壓迫 脊髓病變 多發(fā)性硬化等； (2)神經(jīng)支配異常 5精神或心理障礙： (1)精神?。?(2)抑

4、郁癥； (3)神經(jīng)性厭食 6醫(yī)源性：(1)藥物：如阿片制劑、精神類(lèi)藥物、抗驚厥藥、抗膽堿能制劑 鐵劑 鈣離子通道拮抗劑等；(2)制動(dòng) 7內(nèi)分泌異常及代謝性疾病:如甲狀腺功能低下 甲狀旁腺功能亢進(jìn)低血鉀癥 糖尿病 垂體功能低下 嗜鉻細(xì)胞瘤 鉛中毒等 診斷診斷 慢傳輸型便秘慢傳輸型便秘 作結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定時(shí)可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸直腸傳輸延遲 直腸前突直腸前突 直腸指診是主要診斷手段，可觸及直腸前壁有明顯薄弱松弛區(qū)域，排糞造影可直接顯示直腸前突的寬度和深度 直腸內(nèi)套疊直腸內(nèi)套疊 排糞造影可見(jiàn)到在直腸側(cè)位片上用力排便時(shí)的漏斗狀影像。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸下端黏膜松弛或腸腔內(nèi)黏膜堆積 恥骨直腸肌綜合征

5、恥骨直腸肌綜合征 直腸指診時(shí)可感到肛管緊張度增加，肛管測(cè)壓時(shí)可見(jiàn)到靜息壓及收縮壓均增高；肛門(mén)肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌、外括約肌反常電活動(dòng)；結(jié)腸傳輸功能檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的直腸滯留現(xiàn)象 盆底痙攣綜合征盆底痙攣綜合征 肛門(mén)指診是本病的重要檢查方法，可觸及肥厚的呈痙攣狀的內(nèi)括約肌。直腸測(cè)壓時(shí)發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓升高。排糞造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門(mén)直腸角在用力排便時(shí)不變大甚至變小二 便秘的檢查方法及評(píng)估 1詢(xún)問(wèn)病史:詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有關(guān)便秘的癥狀及病程 飲食習(xí)慣 胃腸道癥狀 伴隨癥狀和疾病以及用藥情況;便秘癥狀特點(diǎn)(便次 便意 是否困難或不暢 便后有無(wú)便不盡下墜感及糞便性狀)；評(píng)估精神 心理狀態(tài)；注意有無(wú)腫瘤預(yù)警癥狀,如便血 貧

6、血 消瘦 發(fā)熱 黑便 腹痛等 2一般檢查：肛門(mén)直腸指檢能了解直腸內(nèi)有無(wú)糞滯留及性狀，肛管 直腸狹窄和直腸占位等，并可了解肛管括約肌 恥骨直腸肌的功能狀況及有無(wú)直腸前突 直腸內(nèi)脫垂等；血常規(guī) 糞常規(guī)糞隱血試驗(yàn)是排除結(jié)直腸 肛門(mén)器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)篩查；必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)生化 激素水平和代謝方面的檢查；對(duì)可疑肛門(mén) 結(jié)直腸病變者，應(yīng)行肛門(mén)鏡 結(jié)腸鏡檢查、鋇劑灌腸或氣鋇造影3特殊檢查：對(duì)慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查 胃腸傳輸試驗(yàn)(gastrointestinaltransittest,GIT):常用不透X線(xiàn)標(biāo)志物。檢查前3d起禁服瀉劑及其他影響胃腸功能的藥物 早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服20個(gè)標(biāo)志物，相隔一定時(shí)間

7、后(服標(biāo)志物后6 2448 72h)拍攝腹部X線(xiàn)平片1張，計(jì)算排出率。正常情況下服標(biāo)志物4872h后，80%以上標(biāo)志物可排出。根據(jù)平片上標(biāo)志物的分布,有助于評(píng)估便秘是慢傳輸型(slowtransitconstipation,STC)或出口梗阻型(outletobstructiveconstipation,OOC),此項(xiàng)檢查簡(jiǎn)易,目前仍為常用的方法 排糞造影:造影前應(yīng)排空糞便，用鋇劑灌腸，以充盈至降結(jié)腸為準(zhǔn)，并標(biāo)記肛門(mén)。拍攝側(cè)坐于特制排糞桶上的靜息 提肛 力排 排出造影劑后的黏膜相。攝片應(yīng)包括骶尾骨 恥骨聯(lián)合和肛門(mén)測(cè)量：正常者肛直角采用后肛直角，力排較靜息時(shí)增大，應(yīng)大于90，提肛時(shí)最小。肛上距

8、乙恥距 小恥距以恥尾線(xiàn)為基線(xiàn)測(cè)量恥尾線(xiàn)以上為負(fù)值，以下為正值。肛上距力排大于靜息，但肛上距必須小于30mm(經(jīng)產(chǎn)婦小于35mm)，乙恥距 小恥距均為負(fù)值。骶直間距測(cè)量骶24骶尾關(guān)節(jié) 骶尾間及尾骨尖與直腸后端5個(gè)位置的距離，骶直間距應(yīng)小于20mm且均勻 直腸前膨出為壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方，深度應(yīng)小于15mm。鋇劑排出順暢 排糞造影有助于診斷直腸 肛管解剖及功能障礙異常 必要時(shí)排糞造影可與盆底腹膜造影術(shù)同步進(jìn)行，有助于盆底疝及直腸內(nèi)套疊的診斷 肛管直腸測(cè)壓：測(cè)定指標(biāo)包括直腸壓力肛管靜息壓和肛管收縮壓及肛門(mén)直腸抑制反射，還可測(cè)定直腸感覺(jué)功能和直腸順應(yīng)性，有助于評(píng)估肛管括約肌 直腸有無(wú)動(dòng)力和感覺(jué)功

9、能障礙 盆底肌電圖檢查：記錄肛管肌電圖的波幅和動(dòng)作電位,可以判斷有無(wú)肌源性病變;陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定能顯示陰部神經(jīng)有無(wú)損傷 結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)：將壓力傳感器放置到結(jié)腸內(nèi),在相對(duì)生理的情況下連續(xù)2448h監(jiān)測(cè)結(jié)腸壓力變化,從而確定有無(wú)結(jié)腸無(wú)力 對(duì)選擇外科治療 特別是節(jié)段性腸切除術(shù)治療便秘有重要指導(dǎo)意義 另外，肛門(mén)直腸超聲檢查可了解肛門(mén)括約肌有無(wú)缺損或功能異常；盆底動(dòng)態(tài)磁共振成像可用于評(píng)價(jià)盆底形態(tài)和功能狀態(tài)三 便秘的診斷 對(duì)便秘的診斷應(yīng)包括: 便秘病因和誘因 程度及便秘類(lèi)型，應(yīng)了解有無(wú)局部結(jié)構(gòu)異常及與便秘的因果關(guān)系，對(duì)制定治療方案至關(guān)重要 1便秘的程度： (1)輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)

10、，無(wú)需用藥或少用藥； (2)重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效； （3）中度則介于兩者之間 所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見(jiàn)于出口梗阻型便秘 結(jié)腸無(wú)力以及重度便秘型腸易激綜合征(IBS)等 2便秘的類(lèi)型：除外明確器質(zhì)性原因的便秘，根據(jù)便秘的臨床癥狀，可分為結(jié)腸慢傳輸型(STC)、出口梗阻型(OOC)和混合型三類(lèi)四 便秘的治療 治療原則：根據(jù)便秘輕 中 重程度和病因及類(lèi)型，采用個(gè)體化的綜合治療，恢復(fù)正常排便 治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 多食纖維素性食物 養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣等 必要時(shí)可輔用瀉劑、栓劑或灌腸手術(shù)治療手術(shù)治療 經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療 手術(shù)治

11、療手術(shù)治療 目的 出口梗阻型便秘 根據(jù)出口梗阻的原因作相應(yīng)處理 慢傳輸型便秘 切除無(wú)傳輸力的結(jié)腸 有時(shí)兩種病因同時(shí)存在，即混合型便秘，因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療方案 (一)非手術(shù)治療 1改善生活方式,加強(qiáng)排便生理教育，增加膳食纖維攝取，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，增加運(yùn)動(dòng)；調(diào)整心理狀態(tài)，有助于建立正常排便反射 2盡可能避免藥物因素，減少諸類(lèi)藥物可能引起的便秘。治療原發(fā)病和伴隨病有利于治療便秘 3針對(duì)便秘的不同類(lèi)型決定治療方案 建議采用胸膝位提肛鍛煉，必要時(shí)采用低侵襲性的治療如硬化劑注射、生物反饋、擴(kuò)肛等 4選用不良反應(yīng)及藥物依賴(lài)性較小的通便藥物 常用的有：膳食纖維制劑如小麥纖維素，可軟化糞便 增加糞便容積

12、 促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng) 調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，有效解除便秘各類(lèi)癥狀，為治療各型便秘的一線(xiàn)藥物。 按分級(jí)治療原則應(yīng)在膳食纖維制劑治療無(wú)效時(shí)，再使用滲透性通便劑，如聚乙二醇 乳果糖等； 避免長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，應(yīng)注意長(zhǎng)期治療可能帶來(lái)的不良反應(yīng) 對(duì)糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或聯(lián)合短期刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膳食纖維制劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開(kāi)塞露和甘油灌腸劑有軟化糞便和誘發(fā)排便反射的作用； 復(fù)方角菜酸酯栓對(duì)緩解痔相關(guān)便秘癥狀有效；合理選用容積性瀉劑 潤(rùn)滑性瀉劑和刺激性瀉劑；應(yīng)避免濫用瀉劑 5心理療法： 中 重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理障礙，應(yīng)予認(rèn)知治療，消除患者緊張

13、或抑郁等情緒(二)外科治療 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間規(guī)范的非手術(shù)治療后療效不佳，經(jīng)特殊檢查顯示有明顯異常，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)不同病變選擇相應(yīng)的術(shù)式，術(shù)前應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重心理障礙，有無(wú)結(jié)腸以外的消化道異常手術(shù)方式手術(shù)方式 結(jié)腸切除術(shù) 直腸前突修補(bǔ)術(shù) Delorme手術(shù) PPH手術(shù) 直腸固定術(shù) 恥骨直腸肌部分切除術(shù) 慢性便秘原因復(fù)雜，不同的病因應(yīng)采用不同的手術(shù)方式治療。慢性便秘原因復(fù)雜，不同的病因應(yīng)采用不同的手術(shù)方式治療。慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘或兩種以上原因引起的便秘可慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘或兩種以上原因引起的便秘可同時(shí)存在，如術(shù)前未明確診斷，忽略了某一種原因引起的便秘，同時(shí)

14、存在，如術(shù)前未明確診斷，忽略了某一種原因引起的便秘，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果 1STC：經(jīng)胃腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸功能障礙者可考慮手術(shù)治療，包括先天性巨結(jié)腸 成人巨結(jié)腸 繼發(fā)性巨結(jié)腸 結(jié)腸無(wú)力等。手術(shù)方式包括次全結(jié)腸切除和全結(jié)腸切除術(shù)。對(duì)于能夠精確判斷結(jié)腸節(jié)段性傳輸功能障礙的患者，可慎重考慮選擇部分結(jié)腸切除術(shù) 年老 體弱 全身狀況差的患者,可采用結(jié)腸曠置術(shù)或回腸造口術(shù)手術(shù)適應(yīng)證： (1)符合羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)； (2)多次結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明顯延長(zhǎng)(一般大于72h)； (3)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效； (4)嚴(yán)重影響日常生活和工作； (5)可除外嚴(yán)重的精神障礙功能性功

15、能性便秘便秘羅馬羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際學(xué)者根據(jù)神經(jīng)胃腸病學(xué)和臨床循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果國(guó)際學(xué)者根據(jù)神經(jīng)胃腸病學(xué)和臨床循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果,探討并制定了功能性探討并制定了功能性便秘便秘羅馬羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的,目前在臨床目前在臨床上得到了廣泛推薦使用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為上得到了廣泛推薦使用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)癥狀必須包括癥狀必須包括以下以下2項(xiàng)或項(xiàng)或2項(xiàng)以上項(xiàng)以上: 4次大便至少一次次大便至少一次(至少至少25%)的排便感到費(fèi)力的排便感到費(fèi)力; 至少至少25%的排便為干球狀便或硬便的排便為干球狀便或硬便; 至少至少25%的排便有不盡感的排便有不盡感; 至少至少25%的排便有肛門(mén)直腸梗阻感或阻塞感的

16、排便有肛門(mén)直腸梗阻感或阻塞感; 至少至少25%的排便需要手法幫助的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆如用手指幫助排便、盆底支持底支持); 排便次數(shù)排便次數(shù).3次次/周。周。 (2)在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。 (3)沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征(IBS)。 診斷之前癥狀出現(xiàn)至少診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月個(gè)月,且近且近3個(gè)月癥狀符合以上診個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。斷標(biāo)準(zhǔn)。 STC的手術(shù)并發(fā)癥主要有： (1)腹瀉：多在2周至3個(gè)月逐漸緩解，腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)用蒙脫石散劑 鹽酸洛哌丁胺等藥物治療； (2)粘連性腸梗阻：發(fā)生率較高，預(yù)防措施有操

17、作輕柔 手術(shù)創(chuàng)面腹膜化 應(yīng)用防粘連的藥物與制劑 采用腹腔鏡的手術(shù)方式等； (3)淋巴瘺：保持通暢的引流是關(guān)鍵，23周均可自行閉合，手術(shù)創(chuàng)面的腹膜化是預(yù)防淋巴瘺發(fā)生的有效手段，應(yīng)用超聲刀作腸管游離可減少淋巴瘺的發(fā)生 2OOC：對(duì)直腸內(nèi)脫垂首選采用經(jīng)肛門(mén)手術(shù)，如直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH) 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）、Delorme手術(shù)等 對(duì)于直腸全層脫垂且癥狀嚴(yán)重者，可考慮經(jīng)腹直腸懸吊固定手術(shù);對(duì)女性患者可同時(shí)行子宮前位固定 合并盆底疝者行盆底抬高術(shù)，多數(shù)情況下需要切除部分冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸手術(shù)適應(yīng)證： (1)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效； (2)排糞造影或盆底動(dòng)態(tài)

18、磁共振證實(shí)直腸內(nèi)脫垂 對(duì)直腸前突可選用經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)陰道的直腸前突修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證： (1)前突深度應(yīng)大于3cm； (2)直腸前突內(nèi)有造影劑存留； (3)有明顯癥狀； (4)用手輔助排便有效。 盆底疝往往同時(shí)伴隨有直腸內(nèi)脫垂，處理方法同直腸全層內(nèi)脫垂，但重點(diǎn)是盆底的抬高，修復(fù)盆底疝。 恥骨直腸肌綜合征(PRS)：也稱(chēng)為盆底痙攣綜合征，是指排便時(shí)恥骨直腸肌異?；蚍闯Ｊ湛s或不能松弛的行為障礙，易于診斷但難以治療 對(duì)于這一類(lèi)型的OOC患者，建議以生物反饋結(jié)合擴(kuò)肛治療為主，也可采用肉毒素A注射法，手術(shù)應(yīng)十分慎重 可選擇的手術(shù)方式有恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌筋膜恥骨直腸肌融合術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證： (1)排糞造影或盆底動(dòng)態(tài)磁共振和肛腸肌電圖診斷為恥骨直腸肌