1、毒蛇咬傷護(hù)理查房 鄭碧玉 主要內(nèi)容：1.1.根本資料根本資料2.2.護(hù)理問題護(hù)理問題3.3.現(xiàn)存護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題4.4.護(hù)理措施及護(hù)理護(hù)理措施及護(hù)理5.5.討論討論根本資料：患者張熠忻，女，2歲，緣于入院前2小時，患兒于家中不慎被烙鐵頭蛇咬傷右足背，即感刺痛，部分可見一個點(diǎn)狀蛇咬齒痕，無胸悶心悸，無視物模糊，無咽部不適，無四肢乏力，無畏寒發(fā)熱等不適，家長遂立刻于右踝關(guān)節(jié)上5cm綁扎一道綁扎時間約1小時，期間未松綁，并立刻驅(qū)車前往我院，途中患兒右足背蛇咬齒痕處出現(xiàn)腫脹、疼痛，并逐漸向上蔓延，且右足背蛇咬部分出現(xiàn)一處綠豆大小的血皰，延及入院前20分鐘，患兒到達(dá)我院急診科，此時患兒右足腫脹、疼痛

2、明顯，余普通情況尚可，急診科醫(yī)師擬診“毒蛇咬傷收住入院。T:36.4 P:108次/分 R:28次/分 W：12kg既往史：無 個人史：無 入院后查患者血象及降鈣素原升高明顯,中藥予季德勝蛇藥解毒，三草湯以利尿解毒、蛇傷十三味方以清熱解毒、消腫和營，左八風(fēng)穴切開降壓排毒，靜滴奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，甲潑尼龍緩解中毒病癥、頭孢唑肟鈉抗感染等對癥治療。 現(xiàn)患者右足背腫痛緩解，伴瘙癢右足背腫脹緩解，顏色暗滯，膚溫稍高，觸痛明顯。中醫(yī)辯證 患者毒蛇咬傷，蛇之火毒由肌表入侵，火毒熾盛，阻遏經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，故見腫脹疼痛；舌紅苔黃指紋紫滯現(xiàn)于風(fēng)關(guān)為火毒之征。病位在右下肢，病性為實(shí)熱證護(hù)理問題l 1.溫馨

3、的改動：疼痛與蛇毒入侵，腫脹有關(guān)l 2.恐懼與環(huán)境改動、輸液、清創(chuàng)疼痛有關(guān)l 3.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚完好性受損有關(guān)l 4.有出血的傾向：與蛇毒導(dǎo)致凝血功能妨礙有關(guān)l 5 .營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量l 6.知識缺乏 與患兒家屬缺乏本疾病相關(guān)知識有關(guān)現(xiàn)存護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題 1.溫馨的改動：疼痛與蛇毒入侵，腫脹有關(guān) 2.恐懼與環(huán)境改動、輸液、清創(chuàng)疼痛有關(guān)護(hù)理措施： 溫馨的改動：疼痛與蛇毒入侵，腫脹有關(guān) 察看患兒疼痛的性質(zhì)、程度和繼續(xù)時間。 察看患兒傷口的形狀，出血量，有無滲血，滲液，并留意傷口腫脹范圍，程度，蔓延等情況。 親密察看患兒的生命征，留意休憩，減少患兒活動量，減少疼痛 協(xié)助病人滿足生活

4、需求。為患者提供安靜，溫馨的休憩環(huán)境，防止刺激，指點(diǎn)其聽音樂、看報(bào)或者聊天以轉(zhuǎn)移留意力。 遵醫(yī)囑予氦氖照射患處以促進(jìn)瘡面愈合 遵醫(yī)囑予抗感染頭孢唑肟，止痛消腫地奧司明等藥物。 切口換藥時動作應(yīng)輕柔，以免加重病兒焦躁，耐心安撫患兒，講故事、播放音樂分散其留意力。 各種檢查、治療、護(hù)理操作盡量集中進(jìn)展，盡量使患兒安靜休憩。疼痛數(shù)字評分:0分: 無痛;3分以下：有細(xì)微的疼痛，患者能忍受;46分： 患者 疼痛并影響睡眠，尚能忍受;應(yīng)給予臨床處置;710分: 患 者有漸劇烈的疼痛，疼痛猛烈或難忍。護(hù)理評價： 日期 評分月18日7月20日7月22日 分值 0108分8分7分恐懼與環(huán)境改動、輸液、清創(chuàng)疼痛有關(guān)l 安頓床位，提供溫馨的環(huán)境，引見病區(qū)環(huán)境及設(shè)備，主管醫(yī)生和護(hù)士。l 自動了解患兒及家屬的需求并盡量滿足以獲得信任。l 向其家屬解釋蛇傷的相關(guān)知識。l 堅(jiān)持環(huán)境安靜，減少不良刺激。l 向家屬了解患兒個性、喜好，多與患兒接觸及交流，減少陌生感。l 注射時多鼓勵患兒，以分散留意力，操作后及時表揚(yáng)患兒，加強(qiáng)自自信心，減少對醫(yī)護(hù)人員的恐懼。 輸液時 運(yùn)用靜脈留置針，減少輸液穿刺的苦楚，并引見其本卷須知。護(hù)理評價：護(hù)理評價： 患者在醫(yī)生與護(hù)士的努力下，可以配合根患者在醫(yī)生與