1、右膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房右膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房主要內(nèi)容1 1、膝膝OAOA相關(guān)知識相關(guān)知識2 2、匯報病史、匯報病史3 3、提出護(hù)理問題、提出護(hù)理問題4 4、護(hù)理措施、護(hù)理措施膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是世界上最常見的一類關(guān)節(jié)疾病，是最常見的關(guān)節(jié)炎形式和引起慢性殘疾的首要因素，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大或增生性關(guān)節(jié)炎，主要以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征。KOA 對人類的威脅正在迅速增加，有效的治療和預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎已成為重大的公共衛(wèi)生學(xué)問題。膝骨性關(guān)節(jié)炎概念膝骨性關(guān)節(jié)炎概念破壞破壞過程過程年齡：KOA 的發(fā)病率隨年齡的增高而增高。40 歲以

2、后明顯增高，近10 年來在某些國家和地區(qū)，OA 患病人群中，發(fā)病率最高的年齡段已不再是60 歲以上的老年人口，而是4656 歲的中年人群性別：早在1805 年就已發(fā)現(xiàn)OA 好發(fā)于女性，尤其是生理絕經(jīng)后的婦女，雌激素的缺乏可能是KOA 的全身性易感因素肥胖：肥胖對KOA 的作用機(jī)理是體重超重導(dǎo)致負(fù)重活動中膝關(guān)節(jié)過度負(fù)荷，引起軟骨破壞，韌帶和其他支持結(jié)構(gòu)損傷膝膝骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎的影響因素的影響因素職業(yè)與損傷：一些特殊的職業(yè)因長期的某種體位導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的慢性勞損、關(guān)節(jié)軟骨長期受高強(qiáng)度的應(yīng)力摩擦或受傷而引起此病。如礦工、采棉花者、重體力勞動者、舞蹈者遺傳：遺傳因素在OA 人群中的暴露強(qiáng)度遠(yuǎn)高于非OA

3、 人群生活方式及居住環(huán)境：經(jīng)常蹲位排便、飲酒、吸煙、長居潮濕和寒冷環(huán)境為KOA 的危險因素姚興璋,李興勇.從流行病學(xué)淺析膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素J.西部中醫(yī)藥，2012，25(9)：132-134.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部疼痛和壓痛。早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，隨病情發(fā)展出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒邮芟尢弁椿颊呖沙霈F(xiàn)晨起時關(guān)節(jié)僵硬及黏著感，活動后可緩解。骨關(guān)節(jié)炎晨僵時間短、一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時晨僵由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)表面粗糙出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時骨摩擦音（感）、捻發(fā)感關(guān)節(jié)摩擦音早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍

4、觸及骨贅。關(guān)節(jié)腫脹目前OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用美國風(fēng)濕學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)最少存在1+2或1+3+5+6或1+4+5+6條者可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性O(shè)A 近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 1 1 X片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或/和囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成 2 2關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠WBC2000/ml3 3年齡40歲 4 4活動時有骨擦音（感） 6 6膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)5晨僵不超過30minn 目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。n 原則：非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療，治療應(yīng)個體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、

5、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。治療治療方法初次就診且癥狀不重的骨性關(guān)節(jié)炎患者的首選的治療方式。 非藥物治療健康教育物理治療行動支持自我行為療法(適量活動，避免不良姿勢），減肥，有氧鍛煉(游泳、自行車)，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練(如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，肌力訓(xùn)練等增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)。如：針灸、按摩、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。采用拐杖、助行器減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重。改變負(fù)重力線根據(jù)內(nèi)翻、外翻情況選擇矯形支具或矯形鞋.如非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療 藥物治療局部用藥全身用藥對乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000mg，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（如：芬必得、扶他林），其

6、他（曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑），軟骨保護(hù)劑（氨基葡萄糖）非甾體類貼劑、膏劑，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，不良反應(yīng)輕微透明質(zhì)酸納、糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔清理、關(guān)節(jié)融合、游離體摘除、截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療(2)(3)推薦(1)為短期內(nèi)緩解疼痛可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不建議使用透明質(zhì)酸不建議使用針灸療法、外側(cè)楔形墊、氨基葡萄糖和軟骨素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不一定優(yōu)于理療或藥物治療，主要只針對于有半月板撕裂或關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離體的OA患者，在其他的情況下并不支持關(guān)節(jié)鏡的廣泛使用。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)對美國膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的循證醫(yī)學(xué)解讀 病史匯報床號床號：*姓名姓名：*性別性別：男年齡年齡：63歲入院時

7、間入院時間： 2015年12月14日主訴主訴：患者系無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受 限四年余，加重半年余入院診斷入院診斷：右膝骨性關(guān)節(jié)炎，右側(cè)原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病 病史匯報T:36.1 P79:次/分 R: 20次/分 Bp:151/104mmhg?？茩z查?？茩z查：右股四頭肌稍萎縮，自主屈伸活動0-90髕骨、腘窩壓 痛（+）輔助輔助檢查：檢查：MRI示右腿退行性關(guān)節(jié)病，股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺關(guān)節(jié) 面下軟骨缺損，脛骨內(nèi)側(cè)髁囊性病變，內(nèi)外側(cè)半月板損傷 X線示關(guān)節(jié)周圍骨贅形成入院后醫(yī)囑予低鹽飲食、監(jiān)測血壓并完善相關(guān)檢查12-18在全麻下行右膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形+清理+腓骨沉降 術(shù)，手術(shù)順利安返病房

8、術(shù)后醫(yī)囑予止疼等對癥處理患者住院期間體溫、二便均正常，血壓波動在117-157/78-104mmhg之間 術(shù)后于12-21出院。 影像資料疼痛焦慮護(hù)理問題舒適的改變、軀體移動障礙知識缺乏肌肉萎縮潛在并發(fā)癥：感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)僵硬、止血帶反應(yīng)潛在并發(fā)癥：排斥反應(yīng)、切口愈合不良、血管、神經(jīng)損傷、切口內(nèi)慢性炎癥術(shù)后合理安排體位，維持良好的姿勢，保證患者軀體舒適1集中各項護(hù)理操作，動作輕柔，減輕或消除疼痛刺激，盡可能減輕患者痛苦2每日準(zhǔn)確評估患者疼痛類型、性質(zhì)等術(shù)后遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯靜脈滴注，并觀察藥物作用及副作用 4給予心理護(hù)理，教會患者放松的技巧，如聊天、聽音樂、看報紙等分散其注

9、意力51、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷、功能鍛煉有關(guān)出院評估：患者疼痛減輕 3每日合理安排功能鍛煉時間，若疼痛明顯可在止疼藥用過之后鍛煉或減少鍛煉次數(shù) 護(hù)理措施入院時熱情接待患者減輕其環(huán)境陌生感，做好入院宣教1發(fā)放健康宣教手冊，介紹疾病相關(guān)知識，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)2多與患者溝通了解其所慮，開導(dǎo)安慰病人3管床醫(yī)生提前告知手術(shù)大概費用，取得家屬及患者的配合42、焦慮 與擔(dān)心費用及術(shù)后效果有關(guān)出院評估：患者焦慮較前減輕3、舒適的改變、軀體移動障礙 與術(shù)后生活部分自理有關(guān)n 術(shù)后評估患者自理能力，落實患者基礎(chǔ)護(hù)理n 保持床單位清潔干燥，幫助患者取舒適體位n 主動關(guān)心患者了解患者所需，常用物品放在患者觸手可及處出

10、院評估：患者舒適度增強(qiáng)n 加強(qiáng)病房管理為患者提供舒適就醫(yī)環(huán)境254、知識缺乏 缺乏飲食、功能鍛煉及疾病的相關(guān)知識 術(shù)后6小時后給予清淡易消化飲食，術(shù)后第一天可正常飲食（低鹽飲食） 術(shù)前介紹關(guān)節(jié)鏡的相關(guān)知識、教會患者正確使用拐杖及功能鍛煉方法 術(shù)后麻醉清醒后可進(jìn)行踝泵運動及股四頭肌運動，術(shù)后第2天增加直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，在床邊站立練習(xí)平衡負(fù)重，每次鍛煉以不感到不適為宜 介紹高血壓的危害，保持良好心態(tài)出院評估：患者掌握功能鍛煉方法并能主動進(jìn)行功能鍛煉n n n n 5、肌肉萎縮 與肢體活動受限有關(guān)下肢深靜脈血栓術(shù)后觀察患肢的末梢血運情況，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉關(guān)節(jié)腔積液觀察患肢切口有無劇痛、明

11、顯腫脹、全身發(fā)熱癥狀，必要時行關(guān)節(jié)穿刺潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)腔積液、感染、關(guān)節(jié)僵硬、止血帶反應(yīng)鼓勵患者多飲水、多食新鮮蔬菜、戒煙（吸煙40年，平均20支/天）養(yǎng)成良好生活習(xí)慣術(shù)后遵醫(yī)囑予疏血通等藥物改善血液循環(huán)關(guān)節(jié)僵硬早期功能鍛煉，后期循序漸進(jìn)止血帶反應(yīng)術(shù)中根據(jù)患者年齡、性別、肢體周徑及體重指數(shù)選擇最適宜的氣壓止血帶，給予最佳充氣壓力1。術(shù)后與麻醉復(fù)蘇室交接病人時嚴(yán)格交接并觀察肢體皮膚有無損傷（紅腫、水泡、壓痕、破潰、瘀斑等）。1潘凡武，畢樹雄，潘銀河膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中止血帶充氣壓設(shè)定探討國際骨科學(xué)雜志，2012，33（2）：139-141感染術(shù)前清潔皮膚，高錳酸鉀泡腳，嚴(yán)格備皮，術(shù)后監(jiān)

12、測患者血常規(guī)及體溫變化，各項治療遵循無菌操作原則，協(xié)助患者做好生活護(hù)理，天氣變化時注意保暖排斥反應(yīng)、切口愈合不良、腓骨切口處慢性炎癥予術(shù)中使用骨蠟涂抹封閉腓骨段端有關(guān)2。骨蠟是一種不可吸收的外源性置入物，可能有引起慢性炎癥、增加感染、干擾骨愈合以及發(fā)生過敏等不良反應(yīng)的風(fēng)險3。血管、神經(jīng)損傷普通人群中腓骨頭下40 68 mm 為損傷血管、神經(jīng)的低危險區(qū)4。潛在并發(fā)癥：排斥反應(yīng)、切口愈合不良、腓骨截骨切口處慢性炎癥，血管神經(jīng)損傷術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、切口有無紅腫、明顯疼痛、皮溫高等表現(xiàn)，注意患者無發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)不高，血沉、C反應(yīng)蛋白異常等情況術(shù)后遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈滴注術(shù)后觀察切口滲血、末梢

13、感覺運動情況2 、 4 徐斌，王瑞，等.關(guān)節(jié)鏡清理輔助腓骨近端截骨術(shù)治療伴內(nèi)翻畸形內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎J.中國矯形外科雜志，2015，23（5）: 850 851.3萬伏銀，郭萬首*，張啟棟，程立明.骨蠟在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血作用的有效性和安全性評價J.中國矯形外科雜志，2015，23（17）: 1576 1580.出院評估：無并發(fā)癥發(fā)生 出院指導(dǎo) 飲食飲食指導(dǎo)指導(dǎo)：適量攝入蛋白質(zhì)，限制鹽的攝入，每日不超過2克（約一牙膏蓋，含鈉0.8克）或醬油10ml/d ，多吃新鮮蔬菜水果，蔬菜每天不少于8兩，水果2-4兩。適當(dāng)攝入海產(chǎn)品如：海帶、紫菜、海產(chǎn)魚等。多吃豌豆、木耳等含鐵食物不但可以降血壓，還可以預(yù)防老年人貧血 戒煙限酒戒煙限酒：吸煙會導(dǎo)致高血壓，尼古丁會刺激血管內(nèi)化學(xué)感器反射性引起血壓升高，長期大量吸煙還會促進(jìn)大動脈粥樣硬化。限酒：大量飲酒、高濃度的酒精會導(dǎo)致動脈硬化，加重高血壓。 出院指導(dǎo) 休息與活動休息與活動：選擇有氧運動如：散步、慢跑、太極拳等，盡量減少關(guān)節(jié)的負(fù)重和大幅度活動?？刂企w重減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷。注意天氣變化，避免潮濕受冷，病變的關(guān)節(jié)可選擇護(hù)膝保護(hù)膝關(guān)節(jié)。 心理心理平衡平衡：情緒激動及過度緊張、焦慮，保持愉悅心情。 定期復(fù)查：定期復(fù)查：出院后3天左右換次藥，術(shù)后兩周拆線，術(shù)后1個月門診復(fù)查，如有異常隨