1、單擊此處編輯母版標題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標題樣式*單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級頭暈及眩暈神經內科常見病癥頭暈及眩暈、頭痛、暈厥、癱瘓、昏迷、抽搐疼痛、肌萎縮、不自主運動、癡呆、語言障礙、睡眠障礙、顱內壓增高、麻木、視力障礙等。1、頭暈的相關概念2、機體平衡的解剖生理3、發(fā)病機理4、頭暈的分類5、常見的疾病6、問診和體檢的主要內容一、頭暈與眩暈的概念眩暈：是一種對自身或外界物體的運動性幻覺。感覺環(huán)境在旋轉，各方向皆有，頭活動后加重。頭暈：僅表現(xiàn)為頭重腳輕、站立或行走不穩(wěn)，無自身或外界物體運動或旋轉感。失衡：不穩(wěn)或不平安感，無旋

2、轉，站立和行走困難頭重腳輕：漂浮、暈或搖擺感暈厥前的黑蒙感：一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺二、感受機體平衡的解剖生理平衡的神經調節(jié)有賴于平衡三聯(lián)和皮質-皮質下的 整合作用平衡三聯(lián) 迷路前庭系統(tǒng)-耳 視覺系統(tǒng)-眼 本體覺系統(tǒng)-頸1、平衡三聯(lián)迷路前庭系統(tǒng)，是機體維持平衡，和感知與外界環(huán)境間相互關系的結構。 把頭的直線和角運動力轉換成反射性地控制體位和運動神經沖動。自內耳迷路，經前庭神經、前庭神經核、腦干內有關纖維，交叉到對側丘腦腹后外側核，直到大腦皮質前庭代表區(qū)顳上回后上半部，顳頂交界處，島葉的上部的整個神經通路1、平衡三聯(lián)視覺-來自視網膜與協(xié)調眼球活動有關的沖動，為機體提供軀體的位置、運動機

3、周圍環(huán)境間關系的信息，利于維持平衡。本體覺-由體位、反射和隨意運動引起，來自關節(jié)和肌肉的本體覺沖動，維持平衡頸部來的沖動，對維持頭和身體其他部位相對位置的平衡尤其重要2、內耳迷路內耳迷路由5個感覺器官組成兩個球狀囊和橢圓囊斑感受頭部直線運動。耳石是埋于膠質中的鈣質，由“斑支持，靜止和直線運動時，由重力作用改變位置。三個半規(guī)管感受頭部的角加速運動。附于半規(guī)管壁的“嵴為半規(guī)管的感覺受體，管內液體的流動使這些受體活化三、發(fā)病機理1、平衡三聯(lián)中前庭系統(tǒng)、視覺、本體覺，三種任一受損，均可引起頭暈。視覺、本體覺傳送平衡信息，且與前庭系統(tǒng)聯(lián)系密切。引起的頭暈的程度輕、時間短。常被其他病癥掩蓋。三、發(fā)病機理迷

4、路前庭系統(tǒng)極易受累 前庭神經核是腦干中最大的核團，最易受損 該區(qū)血供深穿支較小，內聽動脈的迷路支和小腦前下、后下動脈均為終動脈，血管腔突然地、甚至微小的改變，或血壓下降，均可影響迷路前庭系統(tǒng)功能。三、發(fā)病機理 2、當異常興奮的空間關系感覺沖動傳入腦干時，能活化鄰近的神經結構，影響到迷走神經運動背核和孤束核時，可致惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、心動過緩、血壓下降等表現(xiàn)。三、發(fā)病機理3、前庭器官是產生病理性眩暈的主要原因。 眩暈綜合征：是前庭功能障礙表現(xiàn)。 眩暈、迷走興奮表現(xiàn)惡心、嘔吐 眼球震顫、平衡障礙和共濟失調四、頭暈的分類前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性真性中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈 前庭系統(tǒng)以外的

5、全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經功能失調等五、頭暈及眩暈常見的疾病1、后循環(huán)缺血PCI2、良性位置性眩暈BPPV3、前庭神經元炎4、美尼爾病5、慢性腦供血缺乏6、精神心理性7、頸性眩暈8、其他后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、局部顳葉及上段脊髓。PCI包括后循環(huán)的TIA和腦堵塞。約占缺血性卒中的20%。鑒于MRI彌散加權成像DWI-MRI可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊。因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。1、后循環(huán)缺血20

6、06.09后循環(huán)缺血的發(fā)病機制動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理根底。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。穿支小動脈病變：脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。病癥：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側腦神經損害伴另一側運動感覺損害的交叉表

7、現(xiàn)。5D: dizziness(頭暈), diplopia(復視), dysphasia(構音障礙), drop attack(跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟失調)2、良性位置性眩暈BPPV又稱內耳耳石癥。為眩暈最常見的病因。特發(fā)性或原發(fā)性的BPPV占5070%，愈后好。老化、內耳供血缺乏、頭部外傷、中、內耳疾病等均可引起耳石脫落 囊斑的超微結構囊斑主由毛細胞構成 毛細胞上的果凍樣物質為耳石膜 耳石膜上有耳石睡眠缺乏、疲勞、飲酒可為誘因。臨床特點：處于某一特定的頭位或體位時突發(fā)出現(xiàn)眩暈伴眼震。歷時短暫數(shù)十秒至1分鐘，可伴惡心、嘔吐。重復變換頭位仍可誘發(fā)，但逐漸不再出現(xiàn)。無耳蝸病癥。常見為

8、后半規(guī)管耳石和水平半規(guī)管耳石。診斷：旋轉試驗治療：手法復位。垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管) BPPVDix-Hallpike位置試驗水平半規(guī)管BPPV的仰臥位轉頭試驗陽性治療：主要為手法復位。但須謹慎。后半規(guī)管的改進的Epley方法水平半規(guī)管BPPV的Babecue翻滾復位3、前庭神經元可能為病毒感染前庭周圍器官、前庭神經元及前庭神經。多于30-50歲，病前有發(fā)熱、上感或泌尿系感染史。表現(xiàn)為明顯眩暈，轉頭可加劇，數(shù)小時至數(shù)日到達頂峰，后漸減輕。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈、惡心、嘔吐、持續(xù)眼震。多無耳鳴、耳聾等。在過了1218個月后出現(xiàn)后續(xù)發(fā)作；后續(xù)發(fā)作多較輕，持續(xù)時間較短。病程數(shù)日到6周。又稱內耳

9、眩暈病，多于50歲左右起病。臨床特點：表現(xiàn)為突發(fā)性旋轉性眩暈、波動性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。反復發(fā)作性眩暈，每次數(shù)小時聽力減退，隨發(fā)作次數(shù)而明顯，聽力障礙多為單側。耳鳴耳悶漲感溫度試驗，半規(guī)管功能低下4、梅尼埃病5、慢性腦供血缺乏慢性腦血管功能不全：又稱慢性腦循環(huán)缺乏CCCI，是腦動脈硬化癥的代名詞。于1990年由日本學者提出，指由于腦動脈循環(huán)障礙引起的頭重、頭暈等自覺病癥波動性消長，但臨床表現(xiàn)和CT等影像學診斷均未發(fā)現(xiàn)有提示血管性或其他腦器質性病變的改變，而且也不屬于短暫性腦缺血發(fā)作TIA范疇的一種疾病。診斷標準：1)由于腦循環(huán)障礙引起的各種自覺病癥頭重、頭暈感等波動性消長2)無腦部局灶性神經體征

10、3)多數(shù)伴有高血壓4)眼底動脈呈動脈硬化性改變5)在腦灌流動脈可聽到血管雜音。另外還有(1)CT、MRI檢查未見血管性器質性病變；(2)腦血管造影或經顱多普勒(TCD)檢查等顯示腦灌流動脈閉塞或狹窄改變；(3)腦循環(huán)測定顯示腦血流減低；(4)年齡在60歲以上；(5)確切排除可引起上述自覺病癥的其他疾病。 6、精神性眩暈或頭暈“眩暈時間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多軀體化病癥受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血缺乏愿意窮盡檢查和藥物治療應行精神狀態(tài)評估頸椎病與PCI的關系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化絕大多數(shù)頭暈

11、/眩暈的病因是非血管性的7、頸性眩暈：極少8、其他神經系統(tǒng)疾?。貉炐推^痛、顱內腫瘤、小腦出血、腦干腦炎、腦寄生蟲病、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、藥物源性眩暈、遺傳性共濟失調等。非神經系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、全身性感染、休克早期、貧血等。六、問診及體檢主要內容1、起病形式：急性、慢性2、是否存在視物旋轉或自身旋轉3、是否伴有耳蝸病癥：耳鳴、聽力下降4、眩暈持續(xù)的時間及發(fā)生的頻率5、伴隨病癥：單獨站立行走、惡心、嘔吐、面色蒼白6、鑒別的陰性病癥：短時人事不省7、體檢：眼球震顫、共濟運動指鼻試驗、跟膝脛試驗驗最主要是排除后循環(huán)缺血診斷思路頭暈持續(xù)時間首次或者復發(fā)頭暈伴隨病癥緩解復發(fā)因素2021頭暈診斷流程建議一聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經元炎、其他陽性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（必須）眩暈伴隨神經系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無有耳科檢查頭部外傷無發(fā)熱有中樞神經系統(tǒng)感染，其他有無CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內出