1、 玻璃體積血治療和護理 張燦燦 概述n別名：玻璃體出血n玻璃體積血(vitreous hemorrhage)是眼外傷或視網(wǎng)膜血管性疾病造成視力危害的一種常見并發(fā)癥。一方面積血使屈光間質(zhì)混濁，妨礙光線達到視網(wǎng)膜，而且能對眼部組織產(chǎn)生嚴重破壞作用；另一方面，機體對積血的反應可使血液逐漸被清除。在不同的病例中，玻璃體積血的后果有很大不同，應根據(jù)原發(fā)病、玻璃體積血量的多少、出血吸收的情況及眼部反應的表現(xiàn)等，適時恰當進行臨床處理 病因1.外傷性 在眼外傷中，眼球穿孔傷或眼球鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體出血。在 角鞏膜穿孔傷、鞏膜穿孔和眼后節(jié)的滯留性異物傷，玻璃體出血的發(fā)生 率很高。眼球鈍挫傷造成的眼球瞬間

2、形變可致視網(wǎng)膜脈絡膜破裂而出血；前部玻璃體出血可由睫狀體部位損傷所致。2.自發(fā)性 自發(fā)性玻璃體出血的疾病較多，包括視網(wǎng)膜脈絡膜的炎性、變性或腫瘤性疾病。一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導致玻璃體出血，但較為少見。3.糖尿病病人 在糖尿病病人，眼底出現(xiàn)新生血管是玻璃體出血的一個先兆。因出血引起的視力下降，部分患者不能靠血液自行吸收而恢復。4.手術性 手術性玻璃性出血可見于白內(nèi)障手術、視網(wǎng)膜脫離修復手術、玻璃體手術等。 臨床表現(xiàn)n少量出血：飛蚊癥，玻璃體內(nèi)細小渾濁點或漂浮物，視力不受影響。n大量出血：視力急劇減退，或僅有光感。玻璃體高度渾濁，有大量紅細胞或新鮮血塊。n眼底檢查可見玻璃體內(nèi)

3、點狀、塵狀、絮狀物漂浮，嚴重者導致紅光反射消失。 n積血形成的機化物條索牽拉視網(wǎng)膜，可導致牽拉性網(wǎng)脫，還可繼發(fā)青光眼等 。 n輕度玻璃體出血為無數(shù)點狀、斷線狀回聲，散在或者局限的分布在玻璃體腔的某一部分。 n較多的玻璃體出血，可呈團狀，有機化形成的時候，可成機化膜。n出血的后運動比較明顯，降低增益，影像可提前消失。 診斷n1.確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對側眼有重要價值。診斷應包括原發(fā)病，或為外傷性以及合并癥。n2. 出血量的界定 對出血量的多少按玻璃體混濁的程度可分為4級，“”或級，指極少量出血不影響眼底觀察；“+”或級，指眼底紅光反射明顯或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管；“

4、+”或級，指部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射；“+”或級指眼底無紅光反射。 鑒別診斷n玻璃體出血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診斷時應與視網(wǎng)膜脫離相鑒別。脫離的視網(wǎng)膜常呈高振幅的回聲，在改變敏感度時，視網(wǎng)膜回聲變化不大。脫離的視網(wǎng)膜?？勺粉櫟礁街幓蛞暠P，在牽拉性視網(wǎng)膜脫離會呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài)。在單純的玻璃體后脫離，玻璃體后界面在眼球轉(zhuǎn)動時有明顯的后運動，降低機器的敏感度時回聲振幅減弱。因此，超聲波檢查能夠確定眼后段外傷與玻璃體積血的程度、是否合并有視網(wǎng)膜脫離等病變，可以判斷視力預后，必要時可以重復檢查 治療原則n 1. 出血量少的不需特殊處理，可等待其自行吸收。n 2. 懷疑存在視網(wǎng)膜裂孔時

5、，令患者臥床休息,待血下沉后及時給予激光封孔或視網(wǎng)膜冷凍封孔。n 3. 大量出血者吸收困難, 未合并視網(wǎng)膜脫離和纖維血管膜時的可以等候3個月, 如玻璃體血仍不吸收時可進行玻璃體切割術, 合并視網(wǎng)膜脫離或牽拉性視網(wǎng)膜脫離時,應及時進行玻璃體切割術 患者一般資料n床號：20床n姓名：陳元華n性別：女n年齡：47歲n婚姻：已婚n民族：漢n家族史：患者父母已去世（父親去世原因不詳，母親因冠心病去世）。高血壓家族史。否認家族有結核等傳染性疾病史。 ?？茩z查 右 左視力：裸眼指數(shù)/30cm 裸眼0.08 矯正不提高 矯正+5.50DS+1.00*15=0.25光定位內(nèi)容光色覺不明確 光色覺正常眼壓18.3

6、mmHG 18.7mmHG眼瞼無浮腫痙攣，無內(nèi)外翻 無浮腫痙攣，無內(nèi)外翻淚器上下淚小點位置正常，淚道沖洗，通暢入咽 上下淚小點位置正常，淚道沖洗，通暢入咽結膜無充血水腫，結膜囊清潔 無充血水腫，結膜囊清潔鞏膜無黃染 無黃染角膜透明。2%熒光素鈉,染色陰性 透明。2%熒光素鈉,染色陰性前房深淺正常，丁道氏征陰性 深淺正常，丁道氏征陰性房角開放 開放虹膜紋理清，無前后粘連 紋理清，無前后粘連瞳孔瞳孔圓形，約2.5mm大小，光反射靈敏 瞳孔圓形，約2.5mm大小，光反射靈敏晶狀體皮質(zhì)略混濁 皮質(zhì)略混濁玻璃體多量混濁 充滿硅油眼底窺不入 視乳頭邊界清，色淡，血管細，后極部網(wǎng)膜色澤正常眼球活動正常，無突

7、出及偏斜 活動正常，無突出及偏斜眼位正常 正常眼眶、其他眶緣邊界清晰，無腫塊 眶緣邊界清晰，無腫塊 n主訴:右眼視物模糊突然加重2月n體征：B超： 右眼玻璃體混濁，玻璃體視網(wǎng)膜增 殖改變，左眼硅油眼，網(wǎng)膜在位。 OCT：大致正常n胸透：雙肺紋理紊亂，心膈未見異常n心電圖：正常n血常規(guī)、大小便常規(guī)示未見明顯異常數(shù)值 現(xiàn)病史n患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力突然下降，眼前呈大面積黑色，無復視、虹視，無眼紅、眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，1月前來我院就診，診斷為“右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼玻璃體積血”。給予口服“和血明目”保守治療，逐漸好轉(zhuǎn)，1月前再次出現(xiàn)視力突然下降，眼前大面積黑影，保守治療效

8、果不佳，建議手術治療，為求手術治療來我院就診，門診以“右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼玻璃體積血”收入院。 入院診斷n1.右眼玻璃體積血n2.左眼硅油眼n3.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期n4.2型糖尿病n5.高血壓1級？n6.糖尿病腎病？ 治 療n患者于2015年06月10日局麻下行“右右眼玻玻璃體切除璃體切除+增殖膜剝除+眼內(nèi)全視網(wǎng)膜激光光凝術”。 術前主要護理診斷n1、知識缺乏缺乏此病的相關知識和圍手術期的護理知識。n2、感知紊亂視力下降 與玻璃體積血有關n3、焦慮與擔心愈后有關。n4、潛在并發(fā)癥 視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等n5、自理缺陷與視力不好、雙眼包扎、絕對臥床等有關 護理措施（一）手術前護

9、理：1. 做好基礎護理，安排好患者的飲食起居，囑患者少活動多臥床休息，限制眼球運動，減少繼續(xù)出血2. 完成各種常規(guī)檢查，了解病人的全身情況，高血壓，糖尿病病人應采取必要的治療及護理措施；如有發(fā)熱，咳嗽，月經(jīng)來潮，顏面部癤腫及全身感染等情況要及時通知醫(yī)生，以便進行治療或延期手術。3. 術前3日開始點抗生素眼液，訓練病人能按要求向各方面轉(zhuǎn)動眼球，以利于術中或術后觀察和治療，指導病人如何抑制咳嗽和打噴嚏，（即用舌尖頂壓上腭或用手指壓人中穴），以免術中及術后因突然震動引起前房出血或切口裂開。4. 術日剪眼睫毛，并用生理鹽水沖洗結膜囊和淚道，術晨測生命體征，并交班。 護理措施5. 術前充分散瞳；術前30

10、min靜脈輸入消炎藥物 ，鎮(zhèn)靜藥物（苯巴比妥 0.1g）肌肉注射，并按醫(yī)囑用術前藥。6. 給予易消化飲食，保持大便通暢，術前一餐不宜過飽，以免術中嘔吐。7. 協(xié)助病人做好個人清潔衛(wèi)生，取下義齒、隱型眼鏡和所有首飾，穿好病員服。8. 向病人講述手術的大概過程以及手術前后的注意事項，鼓勵病人密切配合治療，爭取早日康復。9. 去手術室前囑病人排空大、小便。10. 病人去手術室后，護士整理床鋪，準備好術后護理用品，等待病人回病房。 護理措施（二）、手術后護理1、休息與臥位 包扎術眼，安靜臥床休息，俯臥位，限制眼球運動，減少繼續(xù)出血。待氣體吸收后行正常臥位。告知病人和家屬保持正確體位的重要性，以取得配合，保證治療效果。同時觀察病人有無特殊體位引起的不適，及時給予指導。由于俯臥位可壓迫胸腹部，影響患者的消化和呼吸功能，為改善患者的舒適度，減少并發(fā)癥，囑其交替行頭低位坐、臥、走三種姿勢，以促進血液循環(huán)，改善癥狀，防止下肢靜脈栓塞。 2、部分病人術后出現(xiàn)眼痛、惡心、嘔吐等癥狀，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛和止吐藥物。3、病情觀察 玻璃體注氣的種類包括空氣、惰性氣體等，可能引起眼壓升高，引起眼痛，因此，要嚴密觀察病人有無頭痛，眼痛，聽取病人主訴，評估病人眼壓情況，并及時