1、心律失常心律失常王紅王紅2015.04.292015.04.29 傳導(dǎo)系傳導(dǎo)系統(tǒng)統(tǒng)傳導(dǎo)統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有負(fù)責(zé)正常心電心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)u 60100次/分竇房結(jié)竇房結(jié)房室結(jié)房室結(jié)心室肌心室肌心房肌 輔助檢查輔助檢查u心電圖心電圖診斷心律失常診斷心律失常最重要最重要的的 一項(xiàng)無創(chuàng)檢查一項(xiàng)無創(chuàng)檢查u其他檢查：其他檢查：動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖等管心電圖等 心電圖心電圖u臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（導(dǎo)聯(lián)（、）u加壓?jiǎn)螛O

2、肢體導(dǎo)聯(lián)（加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF）u胸前導(dǎo)聯(lián)（胸前導(dǎo)聯(lián)（V1V1V6V6） 肢體導(dǎo)聯(lián)顏色肢體導(dǎo)聯(lián)顏色紅紅黃黃藍(lán)藍(lán)黑黑 胸導(dǎo)聯(lián)連接（白色）胸導(dǎo)聯(lián)連接（白色）V1V1 胸骨右緣第四肋間胸骨右緣第四肋間V2 V2 胸骨左緣第四肋間胸骨左緣第四肋間V3 V3 V2 V2與與V4V4連線的中點(diǎn)連線的中點(diǎn)V4 V4 左第五肋間與鎖骨左第五肋間與鎖骨中線相交處中線相交處V5V5 腋前線與腋前線與V4V4水平線水平線相交處相交處V6 V6 左腋中線與左腋中線與V4V4水平水平線相交處線相交處 uV7 左腋后線平V4水平uV8 左肩胛線平V4水平uV9 左脊柱旁線平V4水平u

3、V3R VI與V4R連線的中點(diǎn)uV4R 右鎖骨中線第五肋間uV5R 右腋前線平V4R水平心電圖組成及正常值心電圖組成及正常值P P波波 時(shí)間時(shí)間 寬度不超過寬度不超過0.110.11秒秒 振幅振幅 肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)0.25mv 0.25mv 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv0.2mvP-RP-R間期間期 0.120.120.200.20秒秒QRSQRS波群波群 0.060.060.100.10秒秒S-TS-T段段 向下偏移不應(yīng)超過向下偏移不應(yīng)超過0.05mv0.05mvQ Q波波 振幅不超過同一導(dǎo)聯(lián)中振幅不超過同一導(dǎo)聯(lián)中R R波的波的1/41/4，時(shí)間不超過，時(shí)間不超過0.040.04秒秒正常竇性心律心電圖

4、正常竇性心律心電圖1 1、P P波規(guī)律波規(guī)律，且，且來自竇房結(jié)來自竇房結(jié)（、avFavF直立，直立，avRavR倒置）倒置）2 2、P P波后必有波后必有QRSQRS波群（波群（P-QRS-TP-QRS-T順序出現(xiàn)）順序出現(xiàn)） ，P-RP-R間期間期0.120.120.20s0.20s3 3、正常成人、正常成人頻率頻率6060100100次次/min/min正常心電圖正常心電圖心律失常（心律失常（cardiac arrhythmia）u指心臟沖動(dòng)的頻率、指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常異常竇性心律失常竇性心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)

5、過速竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速u成人竇性心率成人竇性心率100100次次/min/minu病因：病因： 健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張 酒、茶、咖啡和藥物酒、茶、咖啡和藥物u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 可沒有癥狀或主訴心悸可沒有癥狀或主訴心悸心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)u竇性竇性P P波，波，P P波速率波速率超過每分鐘超過每分鐘100100次次uP PR R間期和間期和QRSQRS波均正常波均正常竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩u竇性心律竇性心律慢于每分鐘慢于每分鐘6060次次u病因：病因： 健康成人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)健康成人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài) 其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等其它原

6、因：顱內(nèi)壓增高、低溫等 藥物藥物 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等可有胸悶、頭暈、暈厥等心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)u竇性心律，心率竇性心律，心率低于每分鐘低于每分鐘6060次次，常伴，常伴有竇性心律不齊有竇性心律不齊竇性心律及竇性心律失常竇性心律及竇性心律失常 竇性心律失常竇性心律失常 房性期前收縮房性期前收縮室性期前收縮室性期前收縮期前收縮期前收縮房性期前收縮房性期前收縮u簡(jiǎn)稱早搏，也稱期前（期外）收縮簡(jiǎn)稱早搏，也稱期前（期外）收縮u竇房結(jié)以外竇房結(jié)以外的的異位起搏點(diǎn)異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)所致提前發(fā)出激動(dòng)所致u病因病因 生理性：過度疲勞、情緒激動(dòng)等生理性：過度疲

7、勞、情緒激動(dòng)等 病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病 藥物作用、電解質(zhì)紊亂藥物作用、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感 頻發(fā)早搏可使心排血量降低頻發(fā)早搏可使心排血量降低房性期前收縮房性期前收縮心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)u提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的P P波波，形態(tài)與竇性，形態(tài)與竇性P P波不同波不同uP PR R間期間期0.120.12秒秒uQRSQRS波群大多與竇性心律相同波群大多與竇性心律相同u期前收縮后常見不完全性代償間歇期前收縮后常見不完全性代償間歇 室性期前收縮室性期前收縮1 提前出現(xiàn)的大而畸

8、形QRS時(shí)限0.12S2 QRS波前無P波3 T波方向與QRS方向相反（圖36）tsu過早出現(xiàn)過早出現(xiàn)QRSQRS波波，寬大畸形，時(shí)間多，寬大畸形，時(shí)間多0.120.12秒秒uT T波與波與QRSQRS波群主波方面波群主波方面相反相反u其前其前無相關(guān)的無相關(guān)的P P波波u有有完全性代償間歇完全性代償間歇室性期前收縮室性期前收縮陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖：1.1. 心率心率140140250250次次/ /分，節(jié)律整齊；分，節(jié)律整齊；QRSQRS形態(tài)可正常

9、或畸形形態(tài)可正?；蚧?P P波為逆行性（波為逆行性（、aVFaVF倒置），常見不到倒置），常見不到P P波或逆行波或逆行P P波波位于位于QRSQRS波終末部波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)個(gè)長(zhǎng)PRPR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速。間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速心電圖：心電圖：1.1. 3 3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)； QRSQRS寬大畸形，時(shí)間寬大畸形，時(shí)間0.120.12，有繼發(fā)性，有繼發(fā)性ST-TST-T改變；改變； 心室率

10、通常為心室率通常為100250100250次次/ /分，整齊；分，整齊；房室分離；房室分離；心室奪獲和室性融合波；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始通常發(fā)作突然開始 撲動(dòng)與顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng) 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng) 撲動(dòng)與顫動(dòng)概念撲動(dòng)與顫動(dòng)概念 發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動(dòng)過速更快的主發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動(dòng)過速更快的主動(dòng)性異位心律。動(dòng)性異位心律。u心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)2502503 35 50 0次分，心次分，心房收縮快而協(xié)調(diào)房收縮快而協(xié)調(diào)u心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)：頻率：頻率350350-600-600次分。心室律絕對(duì)

11、不規(guī)則次分。心室律絕對(duì)不規(guī)則心房顫動(dòng)心電圖心房顫動(dòng)心電圖uP P波消失，代以波消失，代以心房顫動(dòng)波（心房顫動(dòng)波（f f波），波），形態(tài)，間距及振幅形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則均絕對(duì)不規(guī)則u頻率每分鐘頻率每分鐘350350600600次次u QRSQRS波群波群一般一般是正常的，是正常的，心房撲動(dòng)心電圖心房撲動(dòng)心電圖P P波消失、代以鋸齒樣波消失、代以鋸齒樣心房撲動(dòng)波（心房撲動(dòng)波（F F波），波），形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則頻率每分鐘頻率每分鐘250250350350次次最常見的最常見的房室傳導(dǎo)比例房室傳導(dǎo)比例為為2:1 2:1 QRSQRS波群形態(tài)波群形態(tài)多與竇性心律相同

12、多與竇性心律相同心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)最嚴(yán)重最嚴(yán)重的心律失常，的心律失常，致命性致命性心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)時(shí)心室有快而微弱無效的收縮時(shí)心室有快而微弱無效的收縮心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)時(shí)則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不時(shí)則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫協(xié)調(diào)的亂顫兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-StokesAdrms-Stokes綜合征）綜合征）u表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。u檢查時(shí)聽不到心音也無脈搏檢查時(shí)聽不到心音也無

13、脈搏 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)心室撲動(dòng)心室撲動(dòng) P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之以波群消失，代之以150-300150-300次波幅大而較規(guī)則的次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）正弦波（室撲波） u心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)upQRST波群消失，波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波則的波，頻率絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波則的波，頻率150500次次/min心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)若波幅高大立若波幅高大立即非同步直流即非同步直流電復(fù)律電復(fù)律Atrioventricular Block房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌1 傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)2部分不能傳人3完全不能傳人概概 念念u

14、沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯u不完全性不完全性 一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯 完全性完全性 三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯u阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支 一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖uP PR R間期間期0.200.20秒秒u每個(gè)每個(gè)P P波后，均有波后，均有QRSQRS波群波群 二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖u部分心房激動(dòng)不能傳至心室，部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些一些P P波后沒有波后沒有QRSQRS波群，房波群，房室傳導(dǎo)比例可能是室傳導(dǎo)比例

15、可能是2:12:1；3:23:2；4:34:3。u第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型兩型。u型型又稱文氏（又稱文氏（WenckebachWenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（）現(xiàn)象，或稱莫氏（MobitzMobitz）型，常見型，常見u型型又稱莫氏又稱莫氏型型u二度二度型傳導(dǎo)阻滯型傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象文氏現(xiàn)象uP-RP-R間期逐漸延長(zhǎng)間期逐漸延長(zhǎng)，直至，直至P P波受阻與心室脫漏波受阻與心室脫漏uR RR R間期逐漸縮短間期逐漸縮短，直至，直至P P波受阻波受阻u包含受阻包含受阻P P波的波的R RR R間期比兩個(gè)間期比兩個(gè)P PP P間期之和為短間期之和為短u二度二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型型 PR間期固定間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)，可正?；蜓娱L(zhǎng) QRS波群有間期性脫漏波