1、多重耐藥菌的預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理科一、多重耐藥菌現(xiàn)狀三、多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施二、多重耐藥菌的耐藥機(jī)制主講內(nèi)容：耐藥菌問題日益嚴(yán)重“目前藥物失去作用的速度與科學(xué)家發(fā)現(xiàn)新藥物的速度差不多?！?摘自WHO報(bào)告抗微生物治療面臨的困境抗藥性問題始終存在細(xì)菌不斷獲得新的耐藥機(jī)制以往對付耐藥性的策略收效不顯70多年前青霉素的問世宣布了抗生素時代的開始。此后在各種抗生素的選擇壓力下，細(xì)菌形成了不同的耐藥機(jī)制，以逃避抗生素的攻擊。 鏈球菌 葡萄球菌 GNB（革蘭陰性桿菌） MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌全球多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)MRS 耐苯唑西林，對萬古霉素敏感性降低PRP 耐青霉素和多重

2、耐藥的肺炎鏈球菌VRE 耐萬古霉素的腸球菌ESBL 產(chǎn)生超廣譜-Lac酶的KPN和ECOType I 產(chǎn)生Type I （AmpC）酶的陰溝、產(chǎn) 氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Pseudo 多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動桿菌2004年10月9日 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制外膜的通透性產(chǎn)生低親和力的受體產(chǎn)生鈍化酶或滅活酶主動外排系統(tǒng)新的耐藥細(xì)菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌藥物耐藥菌株經(jīng)驗(yàn)治療 + 循證治療感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染病情程度 感染病情程度疑診細(xì)菌感染 肯定細(xì)菌感染可能病原

3、菌 已知病原菌當(dāng)前耐藥狀況 分離菌耐藥情況 臨床微生物室的一項(xiàng)重要任務(wù)是對所分離的病原菌進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn) (AST，簡稱藥敏試驗(yàn))?？咕幬锩舾性囼?yàn)檢驗(yàn)報(bào)告 臨床治療結(jié)果 評述敏感 成功 正確的預(yù)測 耐藥 失敗 正確的預(yù)測敏感 失敗 錯誤的預(yù)測（假敏感）耐藥 成功 錯誤的預(yù)測（假耐藥） 臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的全過程細(xì)菌耐藥監(jiān)測的方法常規(guī)藥敏試驗(yàn)特殊耐藥機(jī)制的檢測耐藥流行病學(xué)分析AST 目的 檢出細(xì)菌對抗生素的耐藥性， 預(yù)測臨床治療結(jié)果 預(yù)測 不是指體外測得的數(shù)據(jù)， 強(qiáng)調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋 臨床 不是指體外AST的結(jié)果， 強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效 治療結(jié)果 用成功或失敗衡量， 強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室與臨床的統(tǒng)一體外R

4、體內(nèi)R，對R的結(jié)果可以相信體外S體內(nèi)S，對S的結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度定義：AST 是一個檢測細(xì)菌耐藥性的 體外抑菌試驗(yàn)（ART）如果沒有細(xì)菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當(dāng)，過度使用抗生素治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機(jī)增加不必要的副作用增加不必要的費(fèi)用增加細(xì)菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量基本術(shù)語敏感：表示檢測菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到濃度所抑制或殺滅。耐藥：表示檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制。中介第一、對某藥中介的菌株，其MIC值接近于該藥的血液濃度或組織液濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好；第二、對于那些可以在某些部位濃集的藥物或者可以較大提高使用

5、劑量的藥物，中介意味著敏感；第三、中介作為一個緩沖域，用來防止由微小的試驗(yàn)誤差可能造成較大的錯誤結(jié)果，此點(diǎn)對于那些毒性較大的藥物尤為重要。 MIC：最低抑菌濃度MBC：最小殺菌濃度MIC50：最低抑菌濃度百分之五十位數(shù)MIC90：最低抑菌濃度百分之九十位數(shù)多重耐藥菌：是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株：對幾乎所有類抗菌藥物耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。 耐萬古霉素的葡萄球菌；耐萬古霉素和耐高濃度氨基甙類的腸球菌；耐青霉

6、素的肺炎鏈球菌；耐頭孢曲松的淋病奈瑟菌；耐亞胺培南的腸桿菌；具ESBL的大腸埃希菌；克雷伯桿菌及腸桿菌屬中其他細(xì)菌。密切監(jiān)視藥敏統(tǒng)計(jì)并反饋的項(xiàng)目 1、各科室、各感染部位細(xì)菌的分布及排位。 2、下述耐藥菌分離率： (1)耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA、MRSE)； (2)對萬古霉素敏感性降低的葡萄球菌； (3)耐青霉素的肺炎球菌(PRP)； (4)耐萬古霉素腸球菌(VRE)； (5)耐氨芐西林的嗜血流感桿菌；(6)產(chǎn)超廣譜酶的大腸和肺炎克雷伯菌；(7)高產(chǎn)Ampc型酶的陰溝桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌；(8)多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。3、真菌的分離率。4、各細(xì)菌對各類藥

7、物敏感或耐藥比例。5.耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)6.耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌(MDR-TB)7.念珠菌如MRSA對青霉素類敏感；耐慶大霉素的革蘭陽性球菌對其他氨基糖苷類敏感；腸桿菌科耐三代頭孢卻對氨基、羧基西林或一代頭孢菌素敏感此類結(jié)果必須找出原因。1.不可能的結(jié)果2.需要修正的結(jié)果葡萄球菌、嗜血桿菌或淋病奈瑟菌，如-內(nèi)酰胺酶陽性時應(yīng)報(bào)告對所有青霉素類耐藥。耐林可霉素的葡萄球菌即使出現(xiàn)對克林霉素敏感的結(jié)果也應(yīng)報(bào)耐藥。耐慶大霉素的革蘭陽性球菌即使出現(xiàn)對阿米卡星、奈替米星敏感的結(jié)果，因只抑菌而不殺菌，也應(yīng)報(bào)告耐藥。同樣，托布霉素/阿米卡星也有類似規(guī)律。3.提示性藥物 細(xì)菌對此種藥物耐藥可

8、提示對同類藥物均耐藥。葡萄球菌對苯唑西林耐藥，提示對所有-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，也會對氨基糖苷類耐藥。耐氨芐西林的腸球菌提示對所有青霉素類及亞胺培南耐藥。耐慶大霉素的革蘭陽性球菌對氨基糖苷類均耐藥。大腸埃希菌或克雷伯菌對頭孢泊肟、頭孢他啶或氨曲南耐藥提示會產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL)。MRS的體外藥敏試驗(yàn)可能出現(xiàn)對某種頭孢菌素類、碳青霉烯類或-內(nèi)酰胺酶抑制類抗生素的敏感結(jié)果，但用藥無效。具有ESBL的大腸埃?；蚩死撞词乖囼?yàn)中對某種-內(nèi)酰胺類敏感也在臨床無效，均應(yīng)向臨床解釋。4.需向臨床醫(yī)師解釋的結(jié)果 耐藥性統(tǒng)計(jì)和分析 建立本院、本地區(qū)和本國的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)控制細(xì)菌耐藥1、合

9、理使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療與預(yù)防應(yīng)用要選擇最適宜的抗菌藥物按最佳療程使用2、控制醫(yī)院感染控制細(xì)菌耐藥3、循環(huán)用藥4、干預(yù)策略5、降階梯治療6、短程治療預(yù)防細(xì)菌耐藥性的策略 預(yù)防感染有效地診斷和治療感染合理應(yīng)用抗菌藥物切斷傳播途徑 預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施：1.接種疫苗2.拔除導(dǎo)管3.針對性病原治療4.專家會診5.控制抗菌藥物應(yīng)用6.應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料7.治療感染，而非污染8.治療感染，而非寄殖 9.嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證10.及時停用抗菌藥物 11.隔離病原菌12. 阻斷傳播鏈有效地診斷和治療感染預(yù)防感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防傳播 二、多重耐藥菌預(yù)防控制方案 （各臨床科學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容）多重耐藥菌（

10、MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本方案。一、加強(qiáng)管理有MDRO菌株流行趨勢時，感管科應(yīng)組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室協(xié)作，在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。如出現(xiàn)耐泰能等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。二、MDRO的監(jiān)測1、開展MDRO的目標(biāo)性監(jiān)測：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸

11、球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）、泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）等。2、早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群：加強(qiáng)微生物室對MDRO的檢測，早期檢出MDRO感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對MDRO醫(yī)院感染的控制工作。加強(qiáng)對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣管切開患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測。三、診斷與報(bào)告診斷與報(bào)告：診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應(yīng)及時送檢標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷MDRO感染患

12、者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴(kuò)散、流行。1、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)及時 報(bào)告感管科。2.各病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時 報(bào)告感管科。3、感管科人員目標(biāo)性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。4、確診為醫(yī)院感染的必須在24小時內(nèi)填卡上報(bào)感管科。四、預(yù)防和控制MDRO的傳播措施1、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。2、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：收治MDRO感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒

13、劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有MDRO感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理：嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。4、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范：在直接接觸MDRO患者前后、實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過

14、的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。5、嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施 必須實(shí)施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標(biāo)識。首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。按照WS/T 311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求，設(shè)置隔離病室時，應(yīng)在門上粘貼隔離標(biāo)識，MDRO感染為接觸隔離，應(yīng)為藍(lán)色標(biāo)識。隔離病室須限制、減少人員出入。進(jìn)行床邊隔離時，接觸隔離標(biāo)識可貼在床尾床號牌上。隔離病房確實(shí)不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，

15、應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。盡量限制、減少人員出入，如VRE應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸MDRO感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，如護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。對于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000 mg/L含氯消毒劑）。進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭。離開隔離室進(jìn)行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，