1、1中國公中國公立立醫(yī)院改革的過去、現(xiàn)在與未來醫(yī)院改革的過去、現(xiàn)在與未來華中科技大學(xué)同濟醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院華中科技大學(xué)同濟醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心 方鵬騫方鵬騫 教授教授 法學(xué)博士法學(xué)博士2序序 變革不僅是一種挑戰(zhàn)，更多是一次變革不僅是一種挑戰(zhàn)，更多是一次發(fā)展進步的發(fā)展進步的機會！機會！三十年的風(fēng)雨醫(yī)改路， 我們這樣走過過去：419791979年：初試呼聲的醫(yī)院改革年：初試呼聲的醫(yī)院改革 社會背景：社會背景：19781978年中共十一屆三中全會的召開年中共十一屆三中全會的召開改革動因：改革動因：1 1、醫(yī)療服務(wù)短缺、醫(yī)療服務(wù)短缺 供給不足（供給不足（“看病難、

2、住院難、手術(shù)難看病難、住院難、手術(shù)難”) ) 2 2、醫(yī)院的經(jīng)營管理混亂、醫(yī)院的經(jīng)營管理混亂( (醫(yī)院辦社會，服務(wù)態(tài)度差）醫(yī)院辦社會，服務(wù)態(tài)度差）醫(yī)改推動人物：醫(yī)改推動人物：時任衛(wèi)生部部長錢信忠時任衛(wèi)生部部長錢信忠 5主要措施：主要措施： 1 1、衛(wèi)生部等三部委便聯(lián)合發(fā)出了、衛(wèi)生部等三部委便聯(lián)合發(fā)出了關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知濟管理試點工作的通知2 2、衛(wèi)生部開展了對醫(yī)院的、衛(wèi)生部開展了對醫(yī)院的“五定一獎五定一獎”（即定任務(wù)（即定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標、定經(jīng)濟補助、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標、定經(jīng)濟補助、完成任務(wù)獎勵）工作。、完成任務(wù)獎勵）工作。1979

3、1979年：初試呼聲的醫(yī)院改革年：初試呼聲的醫(yī)院改革 6 3 3、開始對醫(yī)院實行、開始對醫(yī)院實行“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲” 4 4、19801980年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于允許個體醫(yī)生開業(yè)關(guān)于允許個體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告行醫(yī)問題的請示報告，打破了國營公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)，打破了國營公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。19791979年：初試呼聲的醫(yī)院改革年：初試呼聲的醫(yī)院改革 7 評論：評論：這些對醫(yī)院經(jīng)營管理上的改革，是有一定這些對醫(yī)院經(jīng)營管理上的改革，是有一定成效的。但改革本身就是個試錯糾錯的嘗試過程，成效的。

4、但改革本身就是個試錯糾錯的嘗試過程，肯定會存在問題。所以一開始，對此持異議者就大肯定會存在問題。所以一開始，對此持異議者就大有人在。持反對意見者的主要觀點是，醫(yī)療衛(wèi)生事有人在。持反對意見者的主要觀點是，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性，不應(yīng)該強調(diào)其經(jīng)濟屬性。業(yè)具有公益性，不應(yīng)該強調(diào)其經(jīng)濟屬性。 19791979年：初試呼聲的醫(yī)院改革年：初試呼聲的醫(yī)院改革 819851985年：中國醫(yī)改元年年：中國醫(yī)改元年 社會背景：社會背景：19841984年年1010月，中國共產(chǎn)黨十二屆三中全會通過的月，中國共產(chǎn)黨十二屆三中全會通過的中中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定，標志著改革的重點從農(nóng)村

5、轉(zhuǎn)，標志著改革的重點從農(nóng)村轉(zhuǎn)到城市，城市經(jīng)濟體制改革由此全面展開，在這樣的大背景下，到城市，城市經(jīng)濟體制改革由此全面展開，在這樣的大背景下，19851985年成為中國醫(yī)改元年年成為中國醫(yī)改元年 。 醫(yī)改思路：醫(yī)改思路：基本模仿國企改革模式，基本模仿國企改革模式，“放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益權(quán)，放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”，改革的基本做法，則，改革的基本做法，則是是“只給政策不給錢只給政策不給錢” 9 改革成效改革成效：衛(wèi)生事業(yè)規(guī)模迅速擴大，醫(yī)院裝備質(zhì)量明顯衛(wèi)生事業(yè)規(guī)模迅速擴大，醫(yī)院裝備質(zhì)量明顯改善，到改善，到8080年代末，城鄉(xiāng)居民看病難

6、、住院難、手術(shù)難年代末，城鄉(xiāng)居民看病難、住院難、手術(shù)難的問題已基本解決的問題已基本解決 。 改革的副作用改革的副作用：衛(wèi)生醫(yī)療部門的行業(yè)作風(fēng)開始變壞。隨衛(wèi)生醫(yī)療部門的行業(yè)作風(fēng)開始變壞。隨著政府補貼越來越少，衛(wèi)生事業(yè)的公益性漸漸淡化。遵著政府補貼越來越少，衛(wèi)生事業(yè)的公益性漸漸淡化。遵循循“效率效率”原則，醫(yī)療機構(gòu)開始以利潤最大化為目標。原則，醫(yī)療機構(gòu)開始以利潤最大化為目標。19851985年：中國醫(yī)改元年年：中國醫(yī)改元年 1019921992年：向年：向“醫(yī)療市場化醫(yī)療市場化”進軍進軍 改革背景：改革背景：1 1、中國確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標。、中國確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制

7、的改革目標。2、19921992年年9 9月，國務(wù)院下發(fā)月，國務(wù)院下發(fā)關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見。要求醫(yī)院在要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)、以副補主以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。此后等方面取得新成績。此后，一系列能夠創(chuàng)造效益的新事物，諸如點名手術(shù)、特殊護理、，一系列能夠創(chuàng)造效益的新事物，諸如點名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等等，像雨后春筍般地在醫(yī)療系統(tǒng)全面開花。特殊病房等等，像雨后春筍般地在醫(yī)療系統(tǒng)全面開花。 11 改革成效改革成效：提供多元化、多層次的醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次的需求提供多元化、多層次的醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次的需求 改革的副作用：改革的副作用：醫(yī)療費用飛漲，藥

8、品定價虛高，不受約束和有效監(jiān)醫(yī)療費用飛漲，藥品定價虛高，不受約束和有效監(jiān)管的公立醫(yī)院搭醫(yī)改便車，乘機亂漲價、濫收費。管的公立醫(yī)院搭醫(yī)改便車，乘機亂漲價、濫收費。 對策：對策：衛(wèi)生部推出醫(yī)院分級管理，即通過評審把醫(yī)院分成不同的等衛(wèi)生部推出醫(yī)院分級管理，即通過評審把醫(yī)院分成不同的等級，享受不同的待遇。級，享受不同的待遇。 19921992年：向年：向“醫(yī)療市場化醫(yī)療市場化”進軍進軍 1220002000年：公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革年：公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革 改革背景改革背景：國務(wù)院國務(wù)院關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見其中其中“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并、共建醫(yī)療服務(wù)集團

9、。盈鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并、共建醫(yī)療服務(wù)集團。盈利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅。利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅。 改革典型代表：改革典型代表：宿遷原來的宿遷原來的135135家公立醫(yī)院（衛(wèi)生院），除保家公立醫(yī)院（衛(wèi)生院），除保留兩家外，其余留兩家外，其余133133家均被拍賣。家均被拍賣。 13 2000 2000年年-2004-2004年，年，“政府主導(dǎo)政府主導(dǎo)”與與“全面市場化全面市場化”兩兩派的意見相持不下。派的意見相持不下。 時至?xí)r至20042004年年7 7月，月，醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見有望在有望在幾個月內(nèi)出臺，這個意

10、見的中心思想，是醫(yī)院改革要幾個月內(nèi)出臺，這個意見的中心思想，是醫(yī)院改革要走產(chǎn)權(quán)改革的道路，國資將逐步退出公立醫(yī)院。走產(chǎn)權(quán)改革的道路，國資將逐步退出公立醫(yī)院。20002000年：公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革年：公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革 1420052005年：醫(yī)改風(fēng)云突變年：醫(yī)改風(fēng)云突變 改革背景：改革背景：20032003年的年的SARSSARS疫情的爆發(fā)，把中國公共衛(wèi)生醫(yī)疫情的爆發(fā)，把中國公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的弊端顯露無遺。而醫(yī)改讓多數(shù)人無法受益反而受損療體系的弊端顯露無遺。而醫(yī)改讓多數(shù)人無法受益反而受損的現(xiàn)狀，讓提倡以人為本建設(shè)社會主義和諧社會的高層，把的現(xiàn)狀，讓提倡以人為本建設(shè)社會主義和諧社會的高層，把目光

11、投注到醫(yī)改問題上。目光投注到醫(yī)改問題上。 20052005年年7 7月月2828日，國務(wù)院發(fā)展研究中心日，國務(wù)院發(fā)展研究中心中國醫(yī)療衛(wèi)生體中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革制改革課題組研究報告中的結(jié)論：課題組研究報告中的結(jié)論： “ “我國醫(yī)改基本不成功我國醫(yī)改基本不成功” 15第一階段第一階段( (-)：激發(fā)活力提高效率：激發(fā)活力提高效率 是我國衛(wèi)生事業(yè)解放思想、積極探索的階段。是我國衛(wèi)生事業(yè)解放思想、積極探索的階段。 第二階段（第二階段（- -）：強調(diào)社會效益體現(xiàn)社會公平）：強調(diào)社會效益體現(xiàn)社會公平 是我國衛(wèi)生事業(yè)明確方向，加快發(fā)展的階段。是我國衛(wèi)生事業(yè)明確方向，加快發(fā)展的階段。 第三階段（年以來）：強化

12、公益改善民生第三階段（年以來）：強化公益改善民生 我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，進入了強調(diào)公益我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，進入了強調(diào)公益、改善民生的新階段。、改善民生的新階段。 今天： 我們在做什么？中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 “鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。界鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)。定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)。完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。推進人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規(guī)范，完善。推進人事制度改革，明確院長選拔任

13、用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定制度，實行崗位績效工資制度醫(yī)務(wù)人員職稱評定制度，實行崗位績效工資制度。 -2009-2009年年4 4月月6 6日日”18什么是法人治理？什么是法人治理？ “法人治理法人治理”（Corporate governanceCorporate governance）一詞源）一詞源于公司治理，首先是從于公司治理，首先是從所有權(quán)所有權(quán)和和經(jīng)營權(quán)經(jīng)營權(quán)分離的角度分離的角度被提出，以被提出，以權(quán)力分工、相互制衡、效率與責(zé)任權(quán)力分工、相互制衡、效率與責(zé)任并重并重為理念，為保障財產(chǎn)所有者利益而在所有者和代理為理念，為保障財產(chǎn)所有者利益而在所有者和代理人之間形成的一種人之間形成的

14、一種契約關(guān)系和制度結(jié)構(gòu)契約關(guān)系和制度結(jié)構(gòu)。19法人治理理論產(chǎn)生的歷史背景法人治理理論產(chǎn)生的歷史背景 法人治理理論的發(fā)生發(fā)展得益于美國公司制的進程。隨著公司制的發(fā)展，所有者直接控制公司不再是現(xiàn)代公司制企業(yè)的主流，尤其是大規(guī)模公司制企業(yè)，所有者更是遠離企業(yè)，而且所有權(quán)相當分散，這在客觀上為經(jīng)營者背離所有者的利益提供了可能。20法人治理理論產(chǎn)生的歷史背景 20世紀20年代以后的美國，這種“經(jīng)營者控制”問題不僅成為現(xiàn)實，而且已經(jīng)相當突出。在這種情況下，一些經(jīng)濟學(xué)家開始研究所有者如何有效地控制和監(jiān)督經(jīng)營者行為。21城市公平火災(zāi)保險公司案1925年英國的一個著名案例城市公平火災(zāi)保險公司案中，一名董事以欺詐

15、行為使該公司造成嚴重損失，結(jié)果法院認為該公司的其他幾位董事有過失。22在這一案件中，負責(zé)審理該案的羅姆法官確立了被沿用許久的幾條經(jīng)典性原則：董事長履行職務(wù)時要表現(xiàn)出合理的謹慎；董事在其職務(wù)活動中必須表現(xiàn)出與其同等知識、經(jīng)驗的人所應(yīng)有的技能，而不必表現(xiàn)出專家的技能；一個董事不需要給予公司事務(wù)連續(xù)不斷的關(guān)注，他只要在其所出席的董事會上關(guān)注公司事務(wù)即刻；他也不需要出席每一次會議；董事會在履行其職務(wù)時，可以讓公司其他職員處理事務(wù)，并且，如果沒有正當?shù)膽岩梢罁?jù)，他可以相信其他職員將善盡職守。 23法人治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)內(nèi)涵和基本條件法人治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)內(nèi)涵和基本條件法人治理的內(nèi)涵：建立委托代理關(guān)系1、理（董）

16、事會接受所有者的委托行使決策權(quán)，2、理（董）事會選聘產(chǎn)生的執(zhí)行層行使管理權(quán)（代理權(quán)）3、明確委托代理關(guān)系本質(zhì)上是所有者與經(jīng)營者之間的一種契約關(guān)系。24這種契約關(guān)系意味著所有者與經(jīng)營者在法律上是兩個對等的權(quán)利主體，法人治理是在法律保障的條件下，處理因兩權(quán)分離而產(chǎn)生的一整套制度安排。這種制度安排的外在表現(xiàn)就是形成有效的分權(quán)制衡，即決策者、執(zhí)行者（管理者）、監(jiān)督者之間建立相互獨立、相互制約、相互配合的制衡機制，而這正是科學(xué)有效的法人治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)內(nèi)涵。25公立醫(yī)院的委托代理鏈公立醫(yī)院的委托代理鏈全體公民全體公民國家國家政府政府衛(wèi)生行政管衛(wèi)生行政管理機構(gòu)理機構(gòu)公立醫(yī)院領(lǐng)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子導(dǎo)班子初始委托人

17、初始委托人代理者代理者& &委托者委托者代理者代理者& &委托者委托者代理者代理者& &委托者委托者最終代理者最終代理者 在中國的公立醫(yī)在中國的公立醫(yī)院中，存在著一個院中，存在著一個公公民民國家國家政府政府公立公立醫(yī)院的委托代理鏈。醫(yī)院的委托代理鏈。26委托代理中的風(fēng)險委托代理中的風(fēng)險 在委托代理鏈中，在委托代理鏈中，存在三個層面的利益階層存在三個層面的利益階層： 初始委托人（全體公民）希望公立醫(yī)院解決公民的健初始委托人（全體公民）希望公立醫(yī)院解決公民的健康問題，代理者（國家和政府）追求資本保值增效，希望康問題，代理者（國家和政府）追求資本保值增

18、效，希望用最少的投資解決最多的衛(wèi)生問題，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子追用最少的投資解決最多的衛(wèi)生問題，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子追求醫(yī)院、員工及個人的利益最大化，三個層面的的利益訴求醫(yī)院、員工及個人的利益最大化，三個層面的的利益訴求不一，每一個環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)求不一，每一個環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)“逆向選擇逆向選擇”或或“道德風(fēng)道德風(fēng)險險”等委托代理問題等委托代理問題 公立醫(yī)院的法人治理就是基于解決這種委托代理問題、公立醫(yī)院的法人治理就是基于解決這種委托代理問題、降低委托代理風(fēng)險的理念上產(chǎn)生的。降低委托代理風(fēng)險的理念上產(chǎn)生的。問題與解析問題與解析27因此 公立醫(yī)院的法人治理公立醫(yī)院的法人治理可以理解可以理解為以保證初始委托人意

19、愿、降低委托代為以保證初始委托人意愿、降低委托代理風(fēng)險為目的建立起來的一套權(quán)利制衡理風(fēng)險為目的建立起來的一套權(quán)利制衡結(jié)構(gòu)，其形式表現(xiàn)為一系列的契約，其結(jié)構(gòu)，其形式表現(xiàn)為一系列的契約，其特征是獨立的法人地位。特征是獨立的法人地位。28法人治理的基本條件：法人治理的基本條件：約契所有者經(jīng)營者監(jiān)督動力相關(guān)法律法規(guī)經(jīng)理人市場29法人治理的基本條件：法人治理的基本條件：（一）在所有者層面，所有者的監(jiān)督動力是第一個基本條件。為了避免自己的財富遭受損失或成為經(jīng)營者謀取私利的工具，所有者會自發(fā)采取各種措施監(jiān)督約束代理人，以實現(xiàn)自身效用目標的最大化，因而一個與公司利益緊密相關(guān)的所有者是法人治理的第一個基本條件。

20、30（二）在經(jīng)營者層面，較為成熟的職業(yè)經(jīng)理人市場是第二個基本條件。 經(jīng)營者是受所有者委托來經(jīng)營公司的，從“理性人”的角度來看，經(jīng)營者會追求工資津貼的最大化、奢侈消費等，這與所有者的財富最大化的效用目標函數(shù)不一致，因而所有者會謹慎選擇經(jīng)營者，并設(shè)計一系列制度來減少這種代理成本，這種監(jiān)督約束的基礎(chǔ)條件是要有一個較為成熟的職業(yè)經(jīng)理人市場，所有者才有可能選擇和約束經(jīng)營者。31（三）契約層面 委托代理的本質(zhì)就是一種契約關(guān)系，在委托人和代理人之間，存在著一系列的契約，它們共同組成了企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)。32所有者的監(jiān)督動力、較為成熟的經(jīng)理人市場以及契約是形成企業(yè)法人治理的三大基本條件，在當時的歷史背景下，在企業(yè)

21、代理問題頻發(fā)的內(nèi)在驅(qū)動下，最終孕育和發(fā)展了法人治理理論。33試點過程中，反映出來的主要問題是公立醫(yī)院與政府的權(quán)責(zé)劃分問題、新舊體制之間的對接問題，如：公立醫(yī)院院長的任命醫(yī)院管理中心與政府職能部門之間的權(quán)責(zé)應(yīng)該如何劃分醫(yī)院的監(jiān)事會、理事會與職工代表大會之間的關(guān)系如何處理在公立醫(yī)院的定位未明確前，這些問題尚未得到妥善解決。因此，下一步改革的主要任務(wù)應(yīng)該是在公立醫(yī)院明確定位的基礎(chǔ)上，建立各類公立醫(yī)院的權(quán)力制衡結(jié)構(gòu)，進一步明確政府與醫(yī)院、政府部門之間的權(quán)責(zé)邊界。 34什么是公立醫(yī)院的法人治理？什么是公立醫(yī)院的法人治理？ 公立醫(yī)院法人治理公立醫(yī)院法人治理：是關(guān)于出資人、公是關(guān)于出資人、公立醫(yī)院以及公立醫(yī)

22、院管理者的職責(zé)、權(quán)利和立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化的安排。義務(wù)的制度化的安排。 35 1 1、委托代理問題、委托代理問題 公立醫(yī)院作為獨立的事業(yè)法人實行法人治理模式，可以公立醫(yī)院作為獨立的事業(yè)法人實行法人治理模式，可以在一定程度上解決政府作為委托人與醫(yī)院管理者作為代理人在一定程度上解決政府作為委托人與醫(yī)院管理者作為代理人之間的委托代理問題，減少其中的代理成本，改革公立醫(yī)院之間的委托代理問題，減少其中的代理成本，改革公立醫(yī)院的內(nèi)部管理體制，以提高公立醫(yī)院的運行效率和經(jīng)濟效益，的內(nèi)部管理體制，以提高公立醫(yī)院的運行效率和經(jīng)濟效益，有利于公立醫(yī)院公益性的更好實現(xiàn)。有利于公立醫(yī)院公

23、益性的更好實現(xiàn)。法人治理能解決的問題法人治理能解決的問題362 2、有利于科學(xué)決策、有利于科學(xué)決策 法人治理結(jié)構(gòu)的建立將建立多方制衡關(guān)系，有利于公立醫(yī)院決策的科學(xué)、民主、公開和法治化，減少決策出現(xiàn)重大失誤。法人治理能解決的問題法人治理能解決的問題37法人治理能解決的問題法人治理能解決的問題3 3、公立醫(yī)院的公益性問題、公立醫(yī)院的公益性問題 在既定資源的約束下，公益服務(wù)的供應(yīng)也應(yīng)當講求效率。 公益性缺失問題之根源就在于公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)主體缺位和監(jiān)管主體的缺位，而公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革就可以從根本上改善這一突出矛盾。38 4 4、公立醫(yī)院的自律問題、公立醫(yī)院的自律問題 醫(yī)院進行法人治理后，會更關(guān)注自

24、身的生存與醫(yī)院進行法人治理后，會更關(guān)注自身的生存與發(fā)展，此時醫(yī)院的質(zhì)量控制和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不僅僅是道發(fā)展，此時醫(yī)院的質(zhì)量控制和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不僅僅是道德的原因，更是醫(yī)院生存發(fā)展的需要，因此會更加德的原因，更是醫(yī)院生存發(fā)展的需要，因此會更加強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的自律。強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的自律。 比較：比較：道德的力量、制度的約束、生存的需要道德的力量、制度的約束、生存的需要法人治理能解決的問題法人治理能解決的問題39法人治理能解決的問題法人治理能解決的問題5 5、公立醫(yī)院院長的工作環(huán)境問題、公立醫(yī)院院長的工作環(huán)境問題 構(gòu)建公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，能明確公立醫(yī)院院長的權(quán)責(zé)利，減少外界對醫(yī)院工作的干擾，優(yōu)

25、化院長的工作環(huán)境。 40法人治理暫時不能解決的問題法人治理暫時不能解決的問題1 1、公立醫(yī)院的投入問題、公立醫(yī)院的投入問題 大多數(shù)公立醫(yī)院處在政府投入不足，靠自籌資金大多數(shù)公立醫(yī)院處在政府投入不足，靠自籌資金發(fā)展和在諸多國家宏觀調(diào)控杠桿縫隙之中生存。發(fā)展和在諸多國家宏觀調(diào)控杠桿縫隙之中生存。 醫(yī)院的特殊性質(zhì)決定了醫(yī)院的投入問題還需政府醫(yī)院的特殊性質(zhì)決定了醫(yī)院的投入問題還需政府進一步解決。進一步解決。412、執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳問題執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳問題 社會上一方面要求解決看病難、看病貴的呼聲日漸高漲； 另一方面，醫(yī)患之間缺乏信任和理解，致使矛盾激化，醫(yī)患關(guān)系緊張。解決這個問題需要全社會的共同努力。法人治理

26、暫時不能解決的問題法人治理暫時不能解決的問題42我國公立醫(yī)院法人治理的進展我國公立醫(yī)院法人治理的進展產(chǎn)權(quán)所有者變更型產(chǎn)權(quán)所有者變更型 管辦分離型管辦分離型 政事分開型政事分開型 內(nèi)部管理機制變革型內(nèi)部管理機制變革型 產(chǎn)權(quán)所有者變更型產(chǎn)權(quán)所有者變更型 管辦分離型管辦分離型 政事分開型政事分開型 內(nèi)部管理機制變革型內(nèi)部管理機制變革型 公益法人型公益法人型 43二、政事分開型二、政事分開型 政府角色：掌舵者？劃槳者？政事分開：政府將醫(yī)院治理職能下放到政府機構(gòu)外的醫(yī)院治理法人組織，而非在政府機構(gòu)內(nèi)另設(shè)一個與衛(wèi)生局平行的政府機構(gòu)。44實行“政事分開”之后，政府部門應(yīng)該繼續(xù)加大對公共服務(wù)事業(yè)的投入，以避免

27、事業(yè)單位走完全市場化道路，保證事業(yè)單位的公共服務(wù)性質(zhì)，讓老百姓能夠享受到更多價廉質(zhì)優(yōu)的公共服務(wù)；另一方面，政府部門應(yīng)該加大對事業(yè)單位的監(jiān)管力度，特別是價格和收費標準上的監(jiān)管 模式二：政事分開型模式二：政事分開型 委托人和受托人的權(quán)利義務(wù)通過委托受理合同的形式明確下來。真正實現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變,政事分離;保持公立醫(yī)院性質(zhì)；轉(zhuǎn)制成本較小 醫(yī)院職代會理事理事長選舉選舉衛(wèi)生行政部門核定理事資格委托代理醫(yī)院院長、副院長聘任按合同監(jiān)管考核醫(yī)院管理中心理事會中層管理人員行業(yè)管理決策層執(zhí)行層監(jiān)管層46二、政事分開型二、政事分開型 二個關(guān)鍵問題二個關(guān)鍵問題（一）誰來劃槳：醫(yī)院經(jīng)營管理者的選擇與確定 （二）如何掌舵：

28、政府角色定位/監(jiān)管47二、政事分開型二、政事分開型評價：評價： 政事分開的本質(zhì)實際上是政府行政體制的改革和事業(yè)單位管理體制改革。 因此，公立醫(yī)院政事分開型法人治理模式的關(guān)鍵與核心在于醫(yī)院經(jīng)營管理者的選擇與確定，以及政事分開過程中的政府角色定位兩個方面。48三、管三、管辦分開型辦分開型“管”指“監(jiān)管”“辦”指“興辦” 管辦分離，指衛(wèi)生行政管理部門與其主管的公立醫(yī)院在監(jiān)管與舉辦的行政管理關(guān)系上適度分開，不涉及公立醫(yī)院所有制的改革。 管辦分開的兩種形式49三、管三、管辦分開型辦分開型形式之一：形式之一： 1、管辦管辦既分開又分離既分開又分離 特點：特點：醫(yī)院管理中心和衛(wèi)生局并行獨立，各司其職。衛(wèi)生局

29、與原直屬單位的關(guān)系也由直接行政管理向行業(yè)監(jiān)管轉(zhuǎn)移，醫(yī)院管理中心負責(zé)下轄醫(yī)院的日常管理和決策。管辦分開又分離型法人治理結(jié)構(gòu) 政府衛(wèi)生局醫(yī)院管理中心行政隸屬委托代理業(yè)務(wù)指導(dǎo)舉辦管理行業(yè)監(jiān)管聘任經(jīng)營集團科室領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院職工院長黨委參與討論與監(jiān)督職代會醫(yī)院集團51形式之二：形式之二： 2 2、管、管辦分開不分離辦分開不分離 特點：特點：在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部組建醫(yī)院管理中心，或是國資委成立醫(yī)院管理中心，掛靠衛(wèi)生行政部門管理。三、管三、管辦分開型辦分開型行業(yè)監(jiān)管管辦分離不分開型法人治理結(jié)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門直接成立 政府行政隸屬委托代理舉辦管理聘任經(jīng)營集團科室領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院職工院長黨委參與討論與監(jiān)督職代會醫(yī)院管理中心衛(wèi)生

30、局國資委成立，掛靠衛(wèi)生行政部門國資委委托衛(wèi)生行政部門成立53兩種形式的相同點兩種形式的相同點改革的目標趨同 目標：強化衛(wèi)生行政部門的行業(yè)監(jiān)管、加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理、提高公立醫(yī)院運營績效改革的本質(zhì)相同 本質(zhì)：以行政管理方式作為管理公立醫(yī)院的基礎(chǔ),只是行政管理的方式和組織架構(gòu)不同。54三、管三、管辦分開型辦分開型兩種兩種形形式的式的不不同點：同點：醫(yī)院管理機構(gòu)的性質(zhì)醫(yī)院管理機構(gòu)的性質(zhì)衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)院管理機構(gòu)之間的關(guān)系衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)院管理機構(gòu)之間的關(guān)系 55三、管三、管辦分開型辦分開型主要優(yōu)勢：主要優(yōu)勢： 一、有利于公立醫(yī)院之間資源的優(yōu)化配置； 二、強化了行業(yè)監(jiān)管的力度,公共衛(wèi)生事業(yè)得到

31、充分的重視和發(fā)展； 三、政府對公立醫(yī)院的控制力較強，國家和公眾的意志得以表達，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性； 四、改革是漸進的，有利于改革過程中風(fēng)險的控制。56四、產(chǎn)權(quán)所有者變更型四、產(chǎn)權(quán)所有者變更型 公立醫(yī)院所有權(quán)變更的內(nèi)涵公立醫(yī)院所有權(quán)變更的內(nèi)涵： （一）產(chǎn)權(quán)制度變革不等同于所有制改變。（一）產(chǎn)權(quán)制度變革不等同于所有制改變。 （二）產(chǎn)權(quán)制度變革不是僅僅為了解決醫(yī)院的融資問題（二）產(chǎn)權(quán)制度變革不是僅僅為了解決醫(yī)院的融資問題 （三）產(chǎn)權(quán)制度變革不能簡單理解成兩權(quán)分離（三）產(chǎn)權(quán)制度變革不能簡單理解成兩權(quán)分離 （四）不能將產(chǎn)權(quán)制度變（四）不能將產(chǎn)權(quán)制度變革視為國革視為國有資產(chǎn)有資產(chǎn)流失流失57四、產(chǎn)權(quán)所有者變更型四、產(chǎn)權(quán)所有者變更型 與前三種不涉及公立醫(yī)院所有權(quán)改革不同的是，所與前三種不涉及公立醫(yī)院所有權(quán)改革不同的是，所有權(quán)變更型法人治理模式變動了公立醫(yī)院的所有權(quán)，其有權(quán)變更型法人治理模式變動了公立醫(yī)院的所有權(quán)，其變更方式有三種：變更方式有三種： 1 1. .由一