1、關(guān)于兒童巨細(xì)胞病毒感染性疾病診斷與防治的幾點(diǎn)認(rèn)識Views About the Diagnosis ,Treatment and Prevention of Childs Cytomegalovirus Diseases方峰(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科學(xué)系,武漢430030)【關(guān)鍵詞】巨細(xì)胞病毒感染; 更昔洛韋; 膦甲酸【中圖分類號】R373. 9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】167324408 (2006) 0120143203我國是人巨細(xì)胞病毒( human cytomegalovirus ,HCMV) 感染的高發(fā)地區(qū),人群感染率高,筆者單位于19951997 年連續(xù)3 年對

2、1 678 例就診患兒篩查血清HCMV IgG抗體發(fā)現(xiàn),13 歲組抗體陽性率達(dá)83. 2 % ,7 歲組83. 7 % ,14 歲組87. 3 %;同期成年人組高達(dá)95 %1 ; 另一項(xiàng)前瞻性研究2 結(jié)果顯示,HCMV抗體陽性母親所生子女至周歲時(shí)HCMV感染率已達(dá)85. 1 % ,提示大多數(shù)原發(fā)性HCMV 感染發(fā)生于幼兒時(shí)期。隨著我國病毒學(xué)診斷技術(shù)的普及和抗HCMV 藥物國產(chǎn)化生產(chǎn)和推廣應(yīng)用,HCMV 感染及其相關(guān)疾病的診斷與防治問題日益受到臨床醫(yī)師的關(guān)注,本文結(jié)合筆者臨床工作經(jīng)驗(yàn)就其相關(guān)問題談幾點(diǎn)認(rèn)識。1 關(guān)于HCMV的感染特性和致病性1. 1 HCMV 感染細(xì)胞的表現(xiàn)類型HCMV 與其他皰

3、疹病毒一樣,具有潛伏- 活化的特性,一旦感染,將終身存在于體內(nèi)。因此,感染細(xì)胞可有四種表現(xiàn)類型:(1) 產(chǎn)毒性感染(productive infection) 或稱活動(dòng)性感染,病毒在宿主細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制,重者產(chǎn)生包涵體,引起細(xì)胞病變,受染細(xì)胞溶解死亡,輕者可無包涵體形成。產(chǎn)毒性感染可轉(zhuǎn)變?yōu)闈摲腥尽? 2) 潛伏感染( latentinfection) ,病毒潛伏在某些細(xì)胞,如可分化為粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞的骨髓祖細(xì)胞內(nèi),病毒不復(fù)制,僅能檢出HCMV DNA。當(dāng)機(jī)體免疫抑制時(shí)潛伏病毒可活化增殖, 形成產(chǎn)毒性感染。( 3 ) 細(xì)胞轉(zhuǎn)化( celltransformation) 并可表達(dá)病毒抗原,

4、細(xì)胞因而發(fā)生轉(zhuǎn)化和增生。(4) 不全感染(abortive infection) ,HCMV 有少量復(fù)制,可使細(xì)胞功能產(chǎn)生障礙,但無或極少發(fā)生細(xì)胞形態(tài)改變。1. 2 HCMV 的細(xì)胞和組織嗜性HCMV 的細(xì)胞和組織嗜性非常廣泛,感染者尸檢組織病理學(xué)分析表明,任何器官都能受到HCMV 感染,采用細(xì)胞標(biāo)記蛋白和病毒抗原或DNA 同步染色法分析提示,HCMV 在體內(nèi)的嗜細(xì)胞性有三大特征: (1) 廣泛分布的細(xì)胞類型,如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞是主要靶細(xì)胞; (2) 外周血白細(xì)胞是易感細(xì)胞; (3) 特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞也能被感染,在某些情況下可導(dǎo)致有意義

5、的細(xì)胞病變。由于呼吸、泌尿、胃腸道上皮層與環(huán)境直接接觸,因而既是病毒侵入機(jī)體,又是機(jī)體排釋病毒的場所;又由于內(nèi)皮細(xì)胞是組織和血液循環(huán)的交界面,受感染內(nèi)皮細(xì)胞可能參與病毒的血源性傳播;可呈遞抗原和黏附白細(xì)胞而有助于引導(dǎo)免疫反應(yīng)至感染局部;內(nèi)皮細(xì)胞還可能是HCMV 潛伏的場所3 。HCMV 的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關(guān)。在胎兒和新生兒期,神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺對HCMV 最為敏感,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)也常受累。在年長兒和成年人免疫正常時(shí),無論原發(fā)或再發(fā)感染病毒多局限于唾液腺和腎臟,少數(shù)原發(fā)癥狀性感染者可累及淋巴細(xì)胞;在免疫抑制個(gè)體,肺部最常被侵及,并常造成廣泛組織、器官的播散型感染。此外,由于血腦屏障和血

6、視網(wǎng)膜屏障的防護(hù)作用,眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV 感染主要見于宮內(nèi)感染兒和免疫抑制者。1. 3 HCMV 的致病性HCMV 是一種弱致病因子,對免疫正常的健康個(gè)體并不具有明顯毒力,卻能產(chǎn)生一些逃逸宿主免疫攻擊的機(jī)制,如HCMV 表達(dá)與宿主I類分子相似的病毒蛋白于感染細(xì)胞表面來阻抗宿主自然殺傷細(xì)胞的作用,還可通過三種互不依賴的HCMV糖蛋白作用減少I 類分子表達(dá),以逃逸宿主CD8 + T 細(xì)胞的免疫監(jiān)視;又如HCMV 能破壞干擾素信號傳導(dǎo)JakPStat 途徑阻抑II 類分子表達(dá),以逃脫CD4 + T 細(xì)胞的免疫監(jiān)視。因此,HCMV 一旦侵入機(jī)體,可在宿主體內(nèi)長期存在,因而有HCMV 復(fù)制并不總是代表疾

7、病過程,HCMV 感染免疫抑制個(gè)體或胎兒和嬰兒(生理性免_疫低下時(shí)) 才易引起播散性疾病或單一器官損害3 。2 關(guān)于HCMV感染性疾病的診斷2. 1 活動(dòng)性HCMV 感染的證據(jù)由于HCMV 具潛伏- 活化的特性,病毒只有在原發(fā)感染(初次感染) 或再發(fā)感染(潛伏病毒活化或再次感染新毒株) ,即體內(nèi)有病毒增殖的活動(dòng)性感染時(shí)才易引起疾病。因此,診斷HCMV 感染性疾病首先需要尋找活動(dòng)性HCMV 感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),包括: (1) 病毒分離,是診斷活動(dòng)性HCMV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”,采用短時(shí)培養(yǎng)后檢測病毒抗原可縮短檢出時(shí)間; (2) 病毒顆粒和巨細(xì)胞包涵體(陽性率低) ; (3) 病毒抗原,如早期速發(fā)抗原、

8、早期抗原和pp65等; (4) 特異性病毒基因(mRNA、DNA) ,采用PCR 法應(yīng)注意質(zhì)控,以減少假陽性。血清HCMV DNA 水平在新生兒和免疫抑制個(gè)體與HCMV 感染嚴(yán)重程度有相關(guān)性,定量分析主要用于免疫抑制個(gè)體病毒活動(dòng)和抗病毒療效監(jiān)測; (5) 特異性抗體,雙份血清抗HCMV IgG滴度4 倍增高或抗HCMV IgM陽性有診斷意義。2. 2 HCMV 感染性疾病的診斷具備活動(dòng)性HCMV感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),臨床上又出現(xiàn)HCMV 相關(guān)性疾病表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮HCMV 疾病的可能,確定診斷需注意如下幾點(diǎn):2. 2. 1 排除其他病因由于HCMV 致病力弱,絕大多數(shù)免疫正常個(gè)體感染后臨床無癥狀。國

9、外資料4 顯示,宮內(nèi)感染時(shí)也只有5 %發(fā)生全身播散型感染,另5 %出現(xiàn)輕微癥狀, 90 %無癥狀。因此, 即使找到HCMV 活動(dòng)性感染的證據(jù),也必須排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因后才能考慮病因?yàn)镠CMV。2. 2. 2 免疫狀態(tài)的評估對于免疫抑制個(gè)體如艾滋病、骨髓和器官移植者以及新生兒和嬰幼兒出現(xiàn)HCMV相關(guān)表現(xiàn),應(yīng)積極尋找實(shí)驗(yàn)室證據(jù),高度警惕本病。2. 2. 3 HCMV 感染與其他疾病伴存HCMV 感染相當(dāng)普遍,如上所述,約4P5 的國人在1 歲以前獲得感染,因而HCMV 感染常常可能與其他疾病伴存。據(jù)筆者單位不完全資料統(tǒng)計(jì),10 例確診為嬰兒代謝性肝病者中,7 例伴有活動(dòng)性HCMV 感染(7

10、0 %) ;22 例先天性膽管發(fā)育異?；純褐?13 例有活動(dòng)性HCMV 感染的證據(jù)(59 %) 。筆者認(rèn)為,當(dāng)患者病情不能完全用HCMV感染解釋時(shí),應(yīng)注意尋找其他伴隨疾病,例如對于臨床表現(xiàn)為嬰兒肝炎綜合征的患兒,如果黃疸和肝脾腫大嚴(yán)重、合并感染后出現(xiàn)肝病危象、伴有中度以上代謝性酸中毒或高血氨等代謝異常時(shí),應(yīng)高度懷疑代謝性肝病;膽汁淤積明顯,而2谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶正?；蛳陆?應(yīng)考慮家族性進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積綜合征的可能;持續(xù)淺淡甚至陶土色大便者應(yīng)排除膽管發(fā)育異常;膽汁淤積進(jìn)行性加重并排除膽管發(fā)育異常時(shí)應(yīng)考慮膽汁酸代謝障礙性疾病。2. 3 HCMV 感染預(yù)后的評估一般認(rèn)為,嚴(yán)重先天性和免疫抑制個(gè)體的全身播

11、散型感染病死率較高;器官移植者感染可增加移植物排斥率和病死率; 嚴(yán)重HCMV 肺炎可導(dǎo)致肺功能衰竭或繼發(fā)肺纖維化;非神經(jīng)性損害多可恢復(fù),而神經(jīng)性損傷常呈不可逆性,其感覺神經(jīng)性耳聾是先天感染最常見的神經(jīng)性損害,25 %5 %癥狀性先天感染和15 %無癥狀性先天感染者出生時(shí)存在感覺神經(jīng)性耳聾,其中至少2P3 患兒在學(xué)齡前期,可能乃至學(xué)齡期和青春期耳聾會進(jìn)行性加重4 。故對先天感染患兒應(yīng)監(jiān)測聽覺腦干誘發(fā)電位,以期能早期發(fā)現(xiàn)和早期抗病毒及干預(yù)治療。另一方面,由于顱內(nèi)HCMV 感染主要見于先天感染和免疫抑制個(gè)體,故中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺損害如小頭畸形、智能障礙等主要見于先天感染患兒。因此,將生后感染患兒的中樞

12、神經(jīng)系統(tǒng)損害和畸形歸為由HCMV 感染所致是不科學(xué)的;同樣,也不能將先天感染的預(yù)后“移植”到生后感染的患兒身上,以免造成家長不必要的恐慌和過度醫(yī)療事件。3 關(guān)于抗HCMV藥物的應(yīng)用指證和治療方案抗HCMV 藥物的應(yīng)用指證主要包括: (1) 有明顯的HCMV性疾病; (2) 移植前預(yù)防性用藥。有資料5 顯示,用更昔洛韋(ganciclovir , GCV) 治療先天性癥狀性HCMV 感染不能改善已發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)病變,但可預(yù)防聽力損害惡化,因此,先天感染伴有聽力損害者應(yīng)主張?jiān)缙诮o予抗病毒治療。目前可應(yīng)用于兒童的抗病毒藥物主要有二種:GCV 和膦甲酸(foscarnet ,PFA) 。3. 1 GC

13、V 為開環(huán)核苷類似物,是兒童嚴(yán)重HCMV 感染的一線用藥,口服生物利用度僅為6 % ,治療需靜脈給藥。GCV 大部分以原藥形式從腎臟排除,腦脊液中濃度通常為血漿濃度的25 %70 %。治療方案參照成年人,誘導(dǎo)治療:5mgPkg ,每12 小時(shí)1 次,持續(xù)23周;維持治療:5mgPkg ,每天1 次,連續(xù)57 d4 。筆者的經(jīng)驗(yàn)是,誘導(dǎo)期監(jiān)測尿排毒情況,尿排毒陰轉(zhuǎn)后即可進(jìn)入維持治療,若誘導(dǎo)治療34 周仍然排病毒,應(yīng)考慮發(fā)生耐藥或耐藥毒株感染;維持階段若疾病進(jìn)展,可考慮再次誘導(dǎo)治療,若維持期免疫抑制因素未能消除(如繼續(xù)使用免疫抑制劑) ,應(yīng)延長維持療程,以避免病情復(fù)發(fā)?？诜礼CV 可用于兒童HCM

14、V 視網(wǎng)膜炎的維持治療,GCV 懸液30mgPkg ,每8 小時(shí)1 次,可達(dá)成年人有效維持量(3 gPd) 水平;50mgPkg ,每8 小時(shí)1 次,可達(dá)成年人6 gPd 的水平。有腎損害者應(yīng)減量,如腎透析患者劑量不超過1. 25mgPkg ,每周3 次,在透析后用藥。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血常規(guī),若血小板和粒細(xì)胞下降25×109PL 和0. 5 ×109PL 或減少至用藥前水平的50 %應(yīng)_停藥。粒細(xì)胞減少是可逆的,一般在停藥后57 d 內(nèi)恢復(fù),重者可給予粒細(xì)胞集落刺激因子,若需再次治療,仍可用原劑量或減量。GCV 眼植入劑能持續(xù)釋放藥物,對治療HCMV 視網(wǎng)膜炎非常有效,而且安

15、全,應(yīng)同時(shí)給予全身治療,以防疾病進(jìn)展侵及對側(cè)眼睛或內(nèi)臟。3. 2 PFA 口服生物利用度低,一般采用靜脈制劑,主要經(jīng)尿液排泄;30 %藥物沉積于骨、牙和軟骨中,并能迅速分布于腦脊液。該藥在兒童的藥動(dòng)學(xué)、安全性和效力資料有限,加上其具腎毒性和易沉淀于骨骼和牙齒, 對兒童病例一般作為替代用藥, 特別是單用GCV 仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí),可單用或與GCV 聯(lián)用。兒童參照成年人方案,誘導(dǎo)治療: 60mgPkg ,每8 小時(shí)1 次(持續(xù)靜滴1 h) ,連用23 周;免疫抑制者需維持治療:90120mgPkg ,每天1 次。維持期間疾病進(jìn)展則應(yīng)再次誘導(dǎo)或與GCV 聯(lián)用4 。目前已發(fā)現(xiàn)PFA 耐藥的HCMV 毒株。4 關(guān)于HCMV感染的預(yù)防目前可采用的預(yù)防措施包括: (