1、江陽市人民醫(yī)院卒中中心管理委員會相關(guān)制度一、卒中中心管理委員會工作制度.定期召開委員會會議，總結(jié)分析上一個階段的工作 情況，對卒中中心醫(yī)療質(zhì)量提出針對性改進措施；.制訂與卒中中心有關(guān)的戰(zhàn)略規(guī)劃及財政預(yù)算；.審議由總監(jiān)提出的卒中中心年度工作計劃、卒中中 心開展戰(zhàn)略、各類流程等；.審核卒中中心各類培訓(xùn)計劃和方案，定期對培訓(xùn)效 果進行跟蹤、反應(yīng)、修改；.建立考核評估制度，定期進行評估并修改工作流程。二、卒中中心管理工作會議制度.例會工作內(nèi)容(1)各科室匯報卒中中心建設(shè)中的遇到的問題存在困 難。(2)協(xié)調(diào)各相關(guān)科室工作中相互協(xié)作出現(xiàn)的問題。(3)解決各關(guān)科室工作中出現(xiàn)的問題。(4)匯報各自的工作指標(biāo)完

2、成情況。(5)安排下一步整改工作。每月召開一次。.工作流程第1頁共16頁急性卒中的診斷，卒中治療最新進展及院前處置；急救流程 的優(yōu)化及演練。培訓(xùn)可采用PPT形式集中授課，也可采用實 地模擬演練等形式，每次培訓(xùn)時間不少于1小時。.縣級醫(yī)療轉(zhuǎn)診機構(gòu)人員培訓(xùn)目的：加強急危卒中的 診斷、病情評估及基礎(chǔ)治療。培訓(xùn)每季度一次，主要針對當(dāng) 地心血管內(nèi)科、急診科醫(yī)師，由我院神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科 副高及副高職稱以上臨床醫(yī)師完成。培訓(xùn)內(nèi)容包括急性卒中 的診斷，卒中治療最新進展。培訓(xùn)可采用PPT集中授課，每 次培訓(xùn)時間不少于1小時。.社區(qū)培訓(xùn)目的：加強對急性卒中的認(rèn)識、預(yù)防及生 活管理。培訓(xùn)每季度開展一次，針對我院

3、周邊社區(qū)的社區(qū)醫(yī) 生、普通居民，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。培訓(xùn)內(nèi)容包括急性卒 中的早期識別，一級、二級預(yù)防，血脂管理，血壓管理等。 培訓(xùn)采用PPT授課、分發(fā)健康材料及答疑解惑的形式，每次 培訓(xùn)時間不少于1小時。.卒中中心院內(nèi)培訓(xùn)目的：普及卒中診療的最新進展, 協(xié)調(diào)中心內(nèi)各職能部門的合作。全院職工培訓(xùn)每年一次，卒 中中心管理人員每半年一次，卒中中心質(zhì)控人員、救治小組 每季度1次，卒中相關(guān)學(xué)科人員每月1次，由神經(jīng)內(nèi)科及相 關(guān)學(xué)科副高及副高職稱以上醫(yī)師輪流承當(dāng)。培訓(xùn)內(nèi)容包括急 性卒中診斷、鑒別診斷、治療、檢查、檢驗等最新進展以及 院內(nèi)收診、會診、轉(zhuǎn)診的流程。培訓(xùn)可采用PPT集中授課，第10頁共16頁 也可

4、采用模擬演練等形式，每次培訓(xùn)時間不少于1小時。.院外培訓(xùn)在當(dāng)?shù)夭块T或社區(qū)完成，卒中中心將撥付 相應(yīng)經(jīng)費予以資助；院內(nèi)培訓(xùn)在我院會議室完成。各部門培 訓(xùn)人員需按時按計劃完成，不得推諉、拖延，并充分保證培 訓(xùn)的質(zhì)量。九、卒中中心質(zhì)控管理制度（一）溶栓病人必須填寫啟動時間表格，對于時間有延 誤的注明原因。（二）對于在時間窗內(nèi)的病人，及時啟動綠色通道，拒 絕靜脈溶栓的病人需簽字。（三）血常規(guī)、血糖、凝血、腎功能化驗在30分鐘內(nèi) 完成。（四）頭顱CT須在15分鐘內(nèi)出報告。（五）病人病區(qū)簽字同意后，10分鐘內(nèi)進行溶栓。（六）各項簽字注明具體時間。（七）質(zhì)控會每月一次，對缺乏進行討論，制定整改方 案。（A）

5、主要質(zhì)控指標(biāo).卒中患者抵達急診接受NIHSS評分的比例。.缺血性卒中患者在溶栓時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓患者 的比例。.在抵達醫(yī)院60分鐘內(nèi)，急性缺血性卒中患者接受靜第11頁共16頁 脈溶栓患者的比例。.在發(fā)病6h內(nèi)到達醫(yī)院的急性缺血性卒中患者，從到 達急診至開始做多模式頭顱CT/CTA或MRI/MRA的時間。完 成頭顱CT 1.4)患者從入院到給予促凝血治療后INR達標(biāo)的平均時間。.各類型卒中，顱內(nèi)外動脈狹窄，SAH或TIA患者入組 相關(guān)臨床試驗研究的比例。(九)處分：就診病人在時間窗內(nèi)的未溶栓，追究超過 時間窗原因，給予相關(guān)科室負(fù)責(zé)人KPI扣分10分。十、卒中多學(xué)科質(zhì)控制度.醫(yī)院每季度召開一次卒

6、中多學(xué)科質(zhì)控會議。具體時 間由協(xié)調(diào)員提前一周通知各與會代表，地點：神經(jīng)內(nèi)科會議 室。.多學(xué)科質(zhì)控例會的參與者應(yīng)包括卒中中心主任和/ 或副主任委員、行政總監(jiān)和醫(yī)療總監(jiān)、協(xié)調(diào)員、中心內(nèi)部各 職能部門委員、院前急救系統(tǒng)的代表等。.多學(xué)科質(zhì)控例會的內(nèi)容包括對本中心急診卒中患者 診療情況的匯總分析及討論。分析內(nèi)容由協(xié)調(diào)員或醫(yī)療總監(jiān) 指定的人員匯報，匯報內(nèi)容采用PPT形式，要有詳實可靠的 數(shù)據(jù)分析。與會各部門代表應(yīng)對匯報內(nèi)容反映出來問題的原 因及改進措施進行討論，更新流程規(guī)范。.與會者應(yīng)保證參與例會的時間，確因特殊情況不能 參會的需委托代表參加，記錄并傳達會議的內(nèi)容以促進本部第13頁共16頁 門的工作。.

7、與會者應(yīng)積極參與卒中中心各項質(zhì)控指標(biāo)的改進工 作，對各項制度、流程提出合理化建議，并根據(jù)卒中中心管 理委員會的建議積極調(diào)整本部門的工作流程和方法，提高卒 中診療的效率和效果。.協(xié)調(diào)員應(yīng)在每季度末將各部門卒中患者診療情況的 數(shù)據(jù)匯總，提交醫(yī)療總監(jiān)審核后形成文字材料，以便下次會 議各代表閱覽。.協(xié)調(diào)員或醫(yī)療總監(jiān)指定的人員應(yīng)對每次會議內(nèi)容作 詳實的書面記錄，并將涉及各部門的改進意見匯總后一并以 簡報形式發(fā)送給與會代表，以便會后各部門進行工作調(diào)整。H一、卒中中心健康宣教制度.在卒中中心管理辦公室統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，定期組織卒中相 關(guān)多學(xué)科醫(yī)護人員及卒中健康管理師在卒中相關(guān)科室、全 院、社區(qū)、機關(guān)單位、基層醫(yī)療

8、機構(gòu)、醫(yī)共體成員單位進行 腦卒中健康宣傳教育，開展腦卒中知識講座與培訓(xùn)，普及卒 中預(yù)防、篩查、急救、康復(fù)、健康管理等知識，每月至少1 次，提高卒中知識知曉率，以降低本地區(qū)卒中發(fā)病率、致死、 致殘率。.卒中健康宣教須采取各種途徑、多種方式進行，諸如: 健康講座、健康大講堂、義診、世界卒中日、卒中宣傳周、 微信公眾號、網(wǎng)絡(luò)、媒體、報紙、電視、宣傳欄手冊等。可第14頁共16頁 制成動畫、短片視頻在患者密集區(qū)、病區(qū)、門診大廳等處循 環(huán)播放；將腦卒中健康宣教內(nèi)容制成板報、圖片、宣傳欄， 在門急診、體檢中心、卒中相關(guān)科室設(shè)置健康知識宣傳欄， 放置宣傳單，至少每3個月更新1次。.卒中健康管理師是健康宣教責(zé)任

9、人，無健康管理師的 各卒中相關(guān)科室選派1名醫(yī)/護人員作為健康宣教責(zé)任人， 負(fù)責(zé)制定健康宣教計劃，實施卒中宣教任務(wù)，定期完成工作 總結(jié)。每次宣教均要求保存：宣教文字、視頻、PPT、現(xiàn)場 照片、簽到表等資料備查。.各責(zé)任人需保證對住院卒中患者或家庭，在院期間行 2次以上腦卒中宣教，宣教內(nèi)容主要包括發(fā)病機制、臨床表 現(xiàn)、功能障礙特點、康復(fù)治療、二級預(yù)防、用藥相關(guān)知識等, 將治療、護理、康復(fù)、心理、預(yù)防等多方面內(nèi)容，通過簡單 易懂的方式傳遞給患者及家屬。.各責(zé)任人需做好每名住院卒中患者腦卒中宣教反應(yīng) 工作，由患者出院前填寫健康教育反應(yīng)意見簿，以便責(zé)任人 總結(jié)歸納宣教過程中存在的缺乏，不斷完善提升宣教效

10、果。.卒中中心管理辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)推進門急診辦公室、卒 中相關(guān)科室等部門進行卒中健康宣傳，定期對上述科室和部 門的健康宣教工作進行考核，并參照卒中質(zhì)控與獎懲文件 實施績效獎懲。十二、卒中隨訪管理制度第15頁共16頁為了積極推行衛(wèi)健委腦防委倡導(dǎo)的防前、院中、院后的 一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和患者家庭， 進行全流程卒中管理，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能 得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，特制定出院病人 隨訪管理制度。.隨訪范圍：凡我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科出院后的卒 中患者均需進行出院后隨訪，隨訪管理率要求三90%.責(zé)任人：患者的主管醫(yī)師。.隨訪時間：根據(jù)患者病情和治療需要而定，

11、對于治療 用藥副作用較大、病情復(fù)雜、危重病人等，出院后應(yīng)隨時隨 訪。.隨訪方式： 隨訪。.隨訪的內(nèi)容：按照患者出院健康隨訪管理清單對患者 進行全面指導(dǎo)。第16頁共16頁（1）卒中中心副主任委員關(guān)玉華副院長主持例會。重 大問題請趙華偉院長主持參加。（2）卒中中心管理委員會辦公室通知相關(guān)參會人員參 加?？浦魅?、秘書必須參加。（3）無特殊原因必須到會，請假向中心常務(wù)副主任請 假。（4）各相關(guān)科室主任發(fā)言。（5）做好會議記錄，材料整理歸檔。（6）安排下一步工作。.獎懲制度（1）無故不參加會議，扣科室質(zhì)控分2分，扣個人質(zhì) 控分2分。（2）年底納入科室、個人評優(yōu)指標(biāo)。三、腦卒中多學(xué)科聯(lián)合例會制度.卒中中心

12、聯(lián)合例會每季度召開兩次。具體時間由協(xié) 調(diào)員提前一周通知各與會代表，地點：神經(jīng)內(nèi)科會議室。.聯(lián)合例會的參與者應(yīng)包括卒中中心主任和/或副主 任委員、行政總監(jiān)和醫(yī)療總監(jiān)、協(xié)調(diào)員、中心內(nèi)部各職能部 門委員、院前急救系統(tǒng)的代表等。.例會的內(nèi)容包括對本中心急診卒中患者診療情況的 匯總分析及討論。分析內(nèi)容由協(xié)調(diào)員或醫(yī)療總監(jiān)指定的人員 匯報，匯報內(nèi)容采用PPT形式，要有詳實可靠的數(shù)據(jù)分析。第2頁共16頁 與會各部門代表應(yīng)對匯報內(nèi)容反映出來問題的原因及改進 措施進行討論，更新流程規(guī)范。.與會者應(yīng)保證參與例會的時間，確因特殊情況不能 參會的需委托代表參加，記錄并傳達會議的內(nèi)容以促進本部 門的工作。.與會者應(yīng)積極參

13、與卒中中心的改進工作，對各項制 度、流程提出合理化建議，并根據(jù)卒中中心管理委員會的建 議積極調(diào)整本部門的工作流程和方法，提高卒中診療的效率 和效果。.協(xié)調(diào)員應(yīng)在每季度末將各部門卒中患者診療情況的 數(shù)據(jù)匯總，提交醫(yī)療總監(jiān)審核后形成文字材料，以便下次會 議各代表閱覽。.協(xié)調(diào)員或醫(yī)療總監(jiān)指定的人員應(yīng)對每次會議內(nèi)容作 詳實的書面記錄，并將涉及各部門的改進意見匯總后一并以 簡報形式發(fā)送給與會代表，以便會后各部門進行工作調(diào)整。四、腦卒中多學(xué)科聯(lián)合會診或查房制度多學(xué)科聯(lián)合會診及查房是卒中中心建設(shè)工作的重要一 環(huán)。依托醫(yī)院的人才優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢，對學(xué)科優(yōu)質(zhì)資源進行 整合，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，發(fā)揮專業(yè)功能，開展

14、對患者 多學(xué)科會診及聯(lián)合查房，提出全面科學(xué)的診斷，制定個體化 綜合治療方案，提高卒中患者的診斷率，降低死亡率、致殘 率，從而到達提升醫(yī)療質(zhì)量、方便患者就醫(yī)、節(jié)省醫(yī)療費用、第3頁共16頁縮短就診時間的目的。醫(yī)院完善多學(xué)科聯(lián)合會診或查房工作 制度如下：.多學(xué)科綜合會診、查房旨在提高腦卒中綜合診療水 平，涉及專業(yè)多，學(xué)科交叉，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入室、 康復(fù)醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、CT核磁共振科、超聲科、重癥監(jiān) 護室等專業(yè)學(xué)科。.每月至少舉行2次多學(xué)科聯(lián)合會診或多學(xué)科聯(lián)合查 房，多學(xué)科綜合會診地點在神經(jīng)內(nèi)科會議室，由醫(yī)務(wù)部具體 協(xié)調(diào)相關(guān)工作。.各臨床科室要對病人病情進行評估，做到會診時準(zhǔn) 備充分，評估

15、完善。如有疑難、危重病例需進行綜合會診， 請在會診申請單上填寫相關(guān)信息，并提出相關(guān)要求報醫(yī)務(wù) 部，同時在多學(xué)科會診前，做好危重病人的應(yīng)急處理，醫(yī)務(wù) 部根據(jù)相關(guān)情況協(xié)調(diào)組織會診，會診后綜合專家意見，并由 職稱最高專家告知患者家屬意見，結(jié)合病人實際，給予病人 有效治療，及時對治療效果評價，以便更好地做好治療工作。.會診要做好會診記錄，根據(jù)專家的建議制定綜合診 療方案，及時根據(jù)患者病情變化做好評估工作。.遇有會診病例，被邀專家要高度重視、按時參加， 如有特殊情況本人不能參加，應(yīng)根據(jù)會診要求指派所在專業(yè) 科室相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員參加。各科室要高度認(rèn)識多學(xué)科會診的重 要性，認(rèn)真對待此項工作，會診申請單一定要認(rèn)真

16、填寫，會第4頁共16頁 診前做好充分準(zhǔn)備，確保多學(xué)科綜合會診質(zhì)量。五、腦卒中疑難、危重病例討論制度腦卒中疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制 定最正確治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安，是提高卒 中診斷率、降低死亡率、致殘率的重要措施。.每周至少開展1次腦卒中疑難、危重病例討論，地 點為神經(jīng)內(nèi)科會議室。.對卒中診斷不明確或者療效較差的病例；病情復(fù)雜 疑難、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必 須討論的其他病例進行討論。.討論由各卒中救治小組提出或各科主任指定，卒中 中心醫(yī)療總監(jiān)主持，科室主任、責(zé)任醫(yī)師、護士長以及責(zé)任 護士參加，并邀請相關(guān)科室專家參加。.討論前由經(jīng)管醫(yī)師將相關(guān)

17、醫(yī)療資料收集完備，必要 時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。討論時由責(zé)任 醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；科室主任應(yīng)詳細(xì)分析 病情，提出討論目的；與會者針對該病例充分發(fā)表意見和建 議，結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)學(xué)資料綜合分析，制訂診治方案，最后由 討論會主持者歸納總結(jié)。.討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，整理好的記錄由責(zé)任醫(yī) 師審簽將討論記錄記載在腦卒中疑難、危重病例討論記錄 本。第5頁共16頁六、質(zhì)量分析及典型病例分析會（以下簡稱質(zhì)控會）制度建立卒中中心的目的是使我院腦卒中的診療流程規(guī)范 化、制度化，并且可持續(xù)性改進。鑒于此，對中心運行過程 中的重要環(huán)節(jié)必須要有可量化的指標(biāo)進行評估，以提供流程 改進的依據(jù)；對

18、于實際工作中出現(xiàn)的具體問題需做具體分 析，并據(jù)此進行獎懲。為此，管委會特制訂以下制度，確保 定期對中心運行的量化指標(biāo)進行跟蹤、分析及適時據(jù)此做出 流程改進；對運行過程中出現(xiàn)診療失誤的典型病例進行討 論、分析及據(jù)此做出相應(yīng)獎懲。.卒中中心質(zhì)控會每2周舉行一次，醫(yī)院院周會結(jié)束 后召開，地點為急救中心七樓學(xué)術(shù)廳。.質(zhì)控會的參與者應(yīng)包括卒中中心主任和/或副主任 委員、行政總監(jiān)和醫(yī)療總監(jiān)、協(xié)調(diào)員、中心內(nèi)部各職能部門 委員及典型病例的相關(guān)責(zé)任人等。.質(zhì)控會的內(nèi)容包括對前2周本中心急性卒中患者診 療重要環(huán)節(jié)量化指標(biāo)的階段性數(shù)據(jù)分析、討論及典型病例的 匯報。數(shù)據(jù)分析由協(xié)調(diào)員或醫(yī)療總監(jiān)指定的人員匯報，匯報 內(nèi)容

19、采用PPT形式，數(shù)據(jù)需有趨勢圖，并與上一季度及去年 同期的比擬，具體指標(biāo)詳見醫(yī)院卒中中心建設(shè)管理及質(zhì)控 指導(dǎo)方案。.典型病例討論由醫(yī)療總監(jiān)主持，原那么上每次分析一第6頁共16頁 個具有典型意義的病案。由相關(guān)部門責(zé)任人匯報，內(nèi)容采用 PPT形式，包括事件發(fā)生的詳細(xì)情況、經(jīng)驗教訓(xùn)及后續(xù)整改 措施的建議等。匯報完畢后自由討論，并對流程的改進及責(zé) 任人的獎懲形成決議。.與會者應(yīng)保證參會時間，并對匯報內(nèi)容反映出來問 題的原因及改進措施進行積極討論。確因特殊情況不能參會 的需委托代表參加，記錄并傳達會議的內(nèi)容以促進本部門的 工作。.各部門應(yīng)做好原始資料的登記工作，如急診卒中患 者時間管理表等，并指定專門人

20、員每月初將上月數(shù)據(jù)整理好 后會同原始資料一并交協(xié)調(diào)員統(tǒng)一歸檔保管。協(xié)調(diào)員應(yīng)在質(zhì) 控會前將各種數(shù)據(jù)資料匯總，提交醫(yī)療總監(jiān)審核后形成文字 材料，下發(fā)會議代表閱覽。.協(xié)調(diào)員或醫(yī)療總監(jiān)指定的人員應(yīng)對每次會議內(nèi)容作 詳實的書面記錄，并將涉及各部門的改進意見匯總后一并以 簡報形式發(fā)送給與會代表，以便會后各部門進行工作調(diào)整。.對質(zhì)控會上暴露出來的問題，屬于流程不完善的需 各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人討論商議后提出新的流程以優(yōu)化現(xiàn)有流 程。如系當(dāng)事人未按流程操作或操作不當(dāng)者，情節(jié)輕微未造 成嚴(yán)重不良后果的，給予經(jīng)濟處分（原那么上扣除當(dāng)月獎金 20%）；對造成嚴(yán)重后果者（如患者傷殘甚至死亡釀成重大 醫(yī)療糾紛）需追究當(dāng)事人責(zé)

21、任，除給予經(jīng)濟處分（原那么上扣第7頁共16頁 除當(dāng)月獎金50%）外，強制離崗1月進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對于提 出合理化建議使流程改進明顯的，個人給予500元獎勵，科 室給予2000元獎勵。急診卒中時間管理表填寫完善獎 勵50元/份，由急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師各一半；兩個科 室醫(yī)師均未按要求填寫，扣除責(zé)任人各25元，僅一個科室 未按要求填寫，扣除此責(zé)任醫(yī)師25元。七、卒中篩查制度按卒中中心建設(shè)要求，為了更好的做好醫(yī)院的規(guī)范化建 設(shè)，積極推進腦卒中篩查與防治工作的大力開展，結(jié)合我院 的實際情況，特制定腦卒中篩查制度。.神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科及 門診需對40歲以上的卒中高危人群進行篩查，填寫ESSEN 卒中風(fēng)險評分量表，各科設(shè)專門篩查人員