1、第9頁 共9頁甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告-國(guó)內(nèi)三甲中醫(yī)醫(yī)院甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（應(yīng)得分650分，實(shí)得分650分）第一章、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（應(yīng)得分40分，實(shí)得分40分）一、依據(jù)醫(yī)院功能和任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定出中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，規(guī) 劃體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向， 有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī) 臨床療效。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu) 勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。（應(yīng)得分12分，實(shí)得 分12分）1、醫(yī)院年度工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮

2、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。2、醫(yī)院有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。3、醫(yī)院每年對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題進(jìn) 行一次系統(tǒng)調(diào)研分析p p ，并對(duì)存在的問題制訂針對(duì)性措施。4、醫(yī)院每年對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比 例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處 方總數(shù)的比例等）進(jìn)行一次考核、分析p p ，查找問題，及時(shí)整改。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考 核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為

3、重要指標(biāo)。（應(yīng)得分10分，實(shí)得分10分）1、醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。2、科室綜合考核目標(biāo)中把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān) 指標(biāo)作為重要的指標(biāo)進(jìn)行考核。3、醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理，把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況 的考核結(jié)果在科室分配方案中得到充分體現(xiàn)。四、積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（應(yīng)得分14分，實(shí)得分14分）1、醫(yī)院將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工 作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。2、醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī) 構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

4、3、醫(yī)院能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用， 全縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到 “十二 五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案 （國(guó)發(fā)20_11號(hào)）明確 提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。4、在全縣開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。5、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部 門組織召開的視頻會(huì)議、開展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。第二章隊(duì)伍建設(shè)（應(yīng)得分100分，實(shí)得分100分）一、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（應(yīng)得分50分，實(shí)得分50分）1、 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為54.4%。2、醫(yī)院未招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3、 中藥

5、專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例為87.5%。4、 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)） 的比例為100%。5、各臨床科室中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占本科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例分別為：內(nèi)科62.5%兒科100%外一科60% 外二科20%婦產(chǎn)科33.3% 急診科100% 眼科0%痔痿科50%康復(fù)科100%。6、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為 75%。7、院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人全部經(jīng)過省 級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)經(jīng)過國(guó)家中醫(yī)藥管 理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅稳?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的 系統(tǒng)培訓(xùn)。8、

6、醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、畐弭只負(fù) 責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為 75%。9、臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn) 兩年以上的比例為75%。10、醫(yī)院8個(gè)臨床科室中負(fù)責(zé)人全部具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、 從事相關(guān)專業(yè)工作_年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任全部符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（應(yīng)得分20分，實(shí)得分20分）1、醫(yī)院制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。2、醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)

7、 的具體措施，并全面落實(shí)。3、 醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。4、醫(yī)院開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（應(yīng)得分30分，實(shí)得分30分）1、根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與 技能為主的醫(yī)師定期考核工作。2、開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。3、開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。4、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到 100%。5、開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。6、建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。第三章臨床科室

8、建設(shè)（應(yīng)得分170分，實(shí)得分170分）一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（應(yīng)得分21分，實(shí)得分21分）1、臨床科室有：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、骨傷科、急診科、手術(shù)麻醉科、痔痿科、皮膚科、口腔科、針灸科、康復(fù)理療科、耳鼻喉科、眼科等 14個(gè) 科室。醫(yī)技科室有：檢驗(yàn)科、放射科、病理室、內(nèi)窺鏡室、消毒供應(yīng)室、藥劑科、心電圖室、腦電圖室、超聲科、手術(shù)室等 10個(gè)科室。2、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。3、醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)全部符合規(guī)定。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（應(yīng)得分27分，實(shí)得分27分）1、醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符

9、合相關(guān)要求。2、醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。3、醫(yī)院按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目 5項(xiàng)。4、上級(jí)醫(yī)師能正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。5、各科及時(shí)開展病例討論，以提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。6、醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上， 制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析p p 、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化 診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析p p 、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（應(yīng)得分21分，實(shí)得分21分）1、 醫(yī)院在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，每個(gè)科室都制定了 3 種常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案， 并體現(xiàn)本科室臨床實(shí)際和特色，診療方 案基本要素齊全。2、各科每位醫(yī)師都掌握本專科診療方案。3、各科診療方案都在臨床中得到應(yīng)用。4、各科每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析p p 、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。5、手術(shù)科室制定慢性膽囊炎圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例全配合使用 中醫(yī)藥治療。四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和