1、骨科常見疼痛的處理專家建議介 紹中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2021年本建議制定背景2002 年 8 月 7 日衛(wèi)生部同意 中華醫(yī)學(xué)會委托人民衛(wèi)生出版社出版?臨床診療指南?人民軍醫(yī)出版社出版?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?“關(guān)于應(yīng)用?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?的通知2004 年 1 月 16 日聯(lián)合下發(fā)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局解放軍總后勤部衛(wèi)生部要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并在執(zhí)業(yè)過程中遵照執(zhí)行本建議制定背景國內(nèi)現(xiàn)狀骨科醫(yī)師對疼痛控制重視度不夠缺乏疼痛處理意識 國際疼痛處理開展鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識不斷深入疼痛處理理念持續(xù)開展需要對中國骨科臨床疼痛處理進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)本 建 議 內(nèi) 容 僅指非惡性腫瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及

2、骨科圍手術(shù)期疼痛的處理不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見實施時須根據(jù)患者及具體的醫(yī)療情況而定采取各種預(yù)防及治療前參閱相關(guān)產(chǎn)品說明疼 痛 定 義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗WHO 1979 年國際疼痛研究協(xié)會IASP，1986 年“第五大生命體征1995 年 美國疼痛學(xué)會主席 James CampellFoley KM, Posner JB. Pain and its management. In: Cecil Textbook of Medicine. ed 18, Saunders, 1988, 104-112疼 痛 的 分 類 根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和

3、性質(zhì)急性疼痛 3 個月以內(nèi)慢性疼痛 持續(xù) 3 個月以上Bonica JJ. The management of pain of cancer.J Mich State Med Soc, 1953, 52: 284-290Merskey H. Watson GD. The lateralisation of pain, Pain, 1979, 7: 271-280Merskey H. Logic, truth and language in concepts of pain.Qual Life Res, 1994, 3 Suppl 1: S69-76疼 痛 的 分 類 根據(jù)病理學(xué)機(jī)制傷害感受性疼

4、痛指傷害感受器受到有害刺激引起的反響，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征疼痛的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況需要緊急評估處理的嚴(yán)重情況，例如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對于疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進(jìn)行干預(yù)處理疼 痛 評 估 方 法數(shù)字分級法NRS疼痛程度分級法VRS視覺模擬法VAS面部疼痛表情分級FPSMcGill 調(diào)查問卷數(shù) 字 評 價 量 表 數(shù)字分級法用 0 10 代表不同程度的疼痛0無 痛1 3輕度

5、疼痛疼痛尚不影響睡眠4 6中度疼痛7 10重度疼痛不能入睡或睡眠中痛醒10劇 痛Numerical rating scale，NRS應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度作出標(biāo)記或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字 0 級無疼痛級輕度 疼痛可忍受，生活正常，睡眠無干擾級中度疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾級重度 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位 語 言 評 價 量 表 Verbal description scales，VDS一條實際為 100 mm 的直線0 mm 代表不痛， 100 mm 代表痛讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表

6、他疼痛的位置測量 cm 值視 覺 模 擬 量 表 Visual analogue scale，VAS 3 7 years old臉 譜 量 表Face rating scaleMPQ 主要目的在于評價疼痛的性質(zhì)，它包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有 78 個用來描述各種疼痛的形容詞匯感覺類、情感類、評價類、非特異性類 一種多因素疼痛調(diào)查評分方法主要用于臨床研究McGill 調(diào) 查 問 卷 MPQ摘自 羅躍嘉.簡化McGill疼痛評分表的臨床應(yīng)用評價 J .中國康復(fù), 1992, 7 ( 4) 160 - 162.疼 痛 處 理 目 的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質(zhì)量改善身體狀

7、態(tài)、精神狀態(tài)疼 痛 處 理 原 那么 重視健康宣教 選擇合理評估 盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療更困難術(shù)后疼痛 提倡超前鎮(zhèn)痛 preemptive analgesia 提倡多模式鎮(zhèn)痛 注重個體化鎮(zhèn)痛 將機(jī)制不同、作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間疼 痛 處 理 原 那么多模式鎮(zhèn)痛疼 痛 處 理 原 那么個體化鎮(zhèn)痛不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反響存在個體差異鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異應(yīng)用最小劑量到達(dá)最正確鎮(zhèn)痛效果疼 痛 處 理 常 用 方 法 非藥物治療 藥物治療 手術(shù)治療疼 痛 的 非 藥 物 治 療 病人教育 物理治療 心

8、理治療降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣與其他治療同時使用物 理 治 療 一冷 敷促進(jìn)炎癥的消退和局限溫?zé)崮苁辜∪?、肌腱和韌帶等組織松弛，解除因肌肉痙攣、強(qiáng)直而引起的疼痛使局部血管擴(kuò)張，減輕深部組織充血物 理 治 療 二熱 敷 用于止痛 頸肩痛 腰痛 肌筋膜炎 骨關(guān)節(jié)炎 網(wǎng)球肘 . . .物 理 治 療 三針灸 / 按摩又稱西洋針灸將電極片貼在皮膚靠近疼痛點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)或穴位上，在病患不產(chǎn)生疼痛下，持續(xù)電刺激 10 30 分鐘分低頻、高頻刺激兩種物 理 治 療 四TENS TENS： 經(jīng)皮電刺激療法 認(rèn)知行為治療減輕或消除造成與病人疼痛有關(guān)的不良行為傾向、不良想法和信念 松弛治療對病人進(jìn)行松弛訓(xùn)練

9、以減輕病人的焦慮抑郁 操作行為治療根據(jù)條件反射原理，用獎勵 - 強(qiáng)化和處分 - 消除來治療疼痛心 理 治 療 一 認(rèn)知行為治療等心 理 治 療 二生物反響治療以數(shù)字或圖象顯示自我控制情緒促進(jìn)功能恢復(fù)一系列情緒變化心率 心電 脈搏 血壓等改變慢性疼痛患 者經(jīng)眼耳反響訓(xùn)練患者學(xué)會自我控制藥 物 治 療 局部外用藥物 全身用藥 對乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥NSAIDs 阿片類鎮(zhèn)痛藥 復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥等 局部封閉療法局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑等。有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

10、等疾病引起的疼痛藥 物 治 療 一局部外用藥物對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥NSAIDs 阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥藥 物 治 療 二全身用藥全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原那么用藥前評估風(fēng)險，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病根據(jù)患者個體情況，劑量個體化盡量使用最低有效劑量防止過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥 3 個月后，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素 產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用 日劑量不超過 4000 mg 時，副作用低 過量可引起肝損害 用于輕、中度疼痛全身鎮(zhèn)痛藥物用藥1對乙酰氨基酚傳統(tǒng)非選擇性 NSAIDs選擇性 COX - 2 抑制劑全身鎮(zhèn)痛藥物用藥2NSAIDs用于輕、中度疼痛或重

11、度疼痛的協(xié)同治療NSAIDs 類 藥 物非選擇性 NSAIDs抑制 COX - 2 發(fā)揮抗炎作用抑制 COX - 1 引發(fā)藥物不良反響增加胃腸道、心腎不良反響風(fēng)險并引起血小板功能障礙 Adapted from Needleman P, et al. J Rheumatol, 1997, 24(Suppl 49):7花生四烯酸COX - 1根底酶COX - 2誘導(dǎo)酶胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性 COX - 2 抑制劑選擇性抑制 COX - 2 發(fā)揮抗炎作用心腎不良反響風(fēng)險 減少 GI 不良反響常用 NSAIDs 類藥物丙酸衍生物 布 洛 芬萘 普 生

12、 洛索洛芬苯酰酸衍生物雙氯芬酸吲哚酰酸類舒 林 酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞來昔布NSAIDs 用藥本卷須知選用 NSAIDs 需參閱藥物說明書評估 NSAIDs 的危險因素防止同時使用兩種或兩種以上 NSAIDs老年人宜選用肝、腎、胃腸道平安性記錄好的NSAIDs 藥物NSAIDs 上消化道危險因素高齡年齡 65 歲長期應(yīng)用 口服糖皮質(zhì)激素 上消化道潰瘍、出血病史 使用抗凝藥 酗酒史 如危險性較高使用 非選擇性 NSAIDs + H2 受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑等 或選擇性 COX - 2 抑制劑NSAIDs 心、腦、腎危險

13、因素 高齡年齡 65 歲 腦血管病史有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作 心血管病史 腎臟病史同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用 NSAIDs 對于心血管疾病高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡療效和平安性因素NSAIDs 無效或不耐受應(yīng)及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整阿片類藥物的劑量，防止藥物依賴最常見不良反響包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等全身鎮(zhèn)痛藥物用藥3阿片類鎮(zhèn)痛劑常用阿片類鎮(zhèn)痛劑可待因曲馬多羥考酮嗎 啡芬太尼常用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮鎮(zhèn) 靜 藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等藥 物 治 療 三輔助藥物將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變

14、區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反響，減輕致病因子對機(jī)體的損害常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物，常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等藥 物 治 療 四封閉療法骨骼肌肉疼痛處理流程評估：病史、體格檢查等制定疼痛處理方案回憶分析：再分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評估骨骼肌肉疼痛處理流程一骨骼肌肉疼痛惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨 折感 染非惡性腫瘤疼痛鎮(zhèn)痛劑 + 急診處理手術(shù)、放射治療、抗生素疼痛評估鎮(zhèn)痛階梯骨骼肌肉疼痛處理流程二輕度疼痛 3 分中度疼痛 4 6 分嚴(yán)重疼痛

15、7 分再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用非藥物治療外用藥物對乙酰氨基酚 / NSAIDs非藥物治療外用藥物NSAIDs / 阿片復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物治療外用藥物復(fù)方鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)阿片 + 輔助藥物 NSAIDs鎮(zhèn)痛階梯骨骼肌肉疼痛處理流程三再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛反 復(fù) 評 估調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療如，封閉治療治療副作用再確定診斷調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療如，封閉治療治療副作用骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期疼痛分級重度疼痛的手術(shù) 中重度疼痛的手術(shù)骨腫瘤手術(shù)