1、肝臟疾病 病毒性肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌 肝小葉模式圖正常肝組織結構1.由一組肝炎病毒傳染病 無性別、年齡差異2.病理：以肝實質細胞變性壞死為 主變質性炎3.臨床：全身乏力、食欲下降、上腹 不適、肝大、肝功障礙4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等一、病毒性肝炎（一）概述（二）病因和發(fā)病機制 1. 肝炎病毒： 甲、乙、丙、丁、戊、庚型(HAV-HGV) 甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒 乙：DNA病毒2.發(fā)病機制1）HAV、HDV直接引起肝細胞損傷2）肝細胞損傷機制 細胞免疫 HBV肝細胞內復制肝細胞膜內HBsAg殘存 病毒入血刺激機體免疫功能 攻擊表面有特異性抗原的肝細胞 細胞免疫 殺傷病毒 肝細胞損

2、傷 3)病變類型1.免疫功能正常 病毒量少 毒力弱急性2.免疫功能過強 病毒量多 毒力強重型肝炎3.免疫功能不足 病毒持續(xù)繁殖反復損傷肝細胞 慢性肝炎4.免疫功能缺陷或耐受 病毒持續(xù)增殖病毒攜帶者,無肝細胞 損傷，毛玻璃樣肝細胞各型肝炎病毒的特點肝炎病毒型 病毒大小、性質 傳染途徑 HAV 27nm，單鏈RNA 腸道（易暴發(fā)流行） HBV 43nm，DNA 密切接觸、輸血、注射 HCV 30-60nm，單鏈RNA 同上 HDV 缺陷性RNA 同上 HEV 32-34nm，單鏈RNA 腸道（易暴發(fā)流行） HGV 單鏈RNA 輸血、注射（三）基本病理變化1）肝細胞變性壞死2）炎細胞浸潤3）肝細胞再

3、生4）間質反應性增生和小膽管增生1.肝細胞變性1）胞漿疏松化和氣球樣變(ballooning change) ： 細胞水腫氣球樣變 肝細胞水樣變性，細胞腫大如球 形、胞漿透明 EM：內質網，線粒體擴張肝細胞氣球樣變400倍2）嗜酸性變： 多累及單個或幾個肝細胞2.肝細胞壞死1)嗜酸性壞死 肝細胞胞漿濃縮嗜酸性、 顆粒 消失胞核濃縮消失深紅色均染圓 形小體-嗜酸性小體(Councillman body)，其實質為單個細胞的凋亡2）溶解壞死:由氣球樣變進一步發(fā)展 而來，不同類型肝炎壞死范圍不同 a 點狀壞死： 肝小葉內散在的少數肝細胞灶狀 溶解壞死。常見于普通性肝炎。 b 碎片狀壞死（piecem

4、eal necrosis） 肝小葉周邊肝細胞界板破壞， 界板肝細胞灶狀壞死和崩解。常見于慢性肝炎。C 橋接壞死：（bridging necrosis） 小葉中央靜脈與匯管區(qū)間，二個小葉 中央靜脈之間，二個匯管區(qū)間出現(xiàn)肝 細胞壞死帶。常見于中度和重度慢性肝炎d 大片壞死（massive necrosis）： 累及整個肝小葉的大范圍壞死，常見于重型肝炎。3.炎細胞浸潤 匯管區(qū) 小葉內T淋巴細胞、單核細胞壞死處中性粒細胞4.肝實質細胞再生及間質反應性增生 1）肝實質細胞再生 在肝炎恢復期或慢性期肝細胞壞死 后，界板存在，由鄰近肝細胞再生 修復。細胞增大、核深染、雙核、 胞漿嗜堿。2）Kupffer細

5、胞增生肥大： 單核巨噬細胞系統(tǒng)反應吞噬細胞 （游走）3）肝星狀（貯脂細胞）細胞增生：肝星狀（貯脂）細胞肌纖維母細胞合成膠原纖維組織增生肝硬化及肝纖維化特征性病變：急性普通型肝炎肝細胞疏松化、 氣球樣變、點狀壞死、嗜酸小體重型肝炎肝細胞大塊壞死 （四）臨床病理類型 各型肝炎：臨床表現(xiàn)，病變基本 相同 分類：病因：甲、乙、丙、丁、 戊、庚。普通型重 型急性:無黃疸型、黃疸型慢性：輕、中、重度急性亞急性1.急性普通型肝炎：最常見1）黃 疸 型：多見甲、乙、戊型，病 變重，病程短 無黃疸型：我國此型多見，多見乙 型、部分丙型2）病變 光鏡： a 肝細胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變 b 肝細胞壞死:點灶狀

6、，嗜酸性小體 c 炎細胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內急性肝炎：肝細胞索網狀纖維支架完 整肝細胞再生可恢復 原結構功能 肉眼：體積、黃或灰黃。點狀壞死嗜酸性小體3）臨床病理聯(lián)系 a.肝細胞變性、腫脹肝體積被膜緊張?zhí)弁?b.肝細胞壞死 谷丙轉氨酶，肝 功能異常 c.膽紅素攝取、結合、分泌障礙 毛細膽管受壓 黃疸4）結局： 多數半年內恢復,部分（乙、丙 型）一年 乙型 5%-10%、丙型 50%慢性 極少數重型2.慢性普通型肝炎 病程半年1）輕度慢性肝炎 病變 肉眼：肝大、表面光滑光鏡： 肝細胞變性、壞死輕，點狀及輕度 碎片狀壞死 匯管區(qū)、小葉內炎細胞浸潤 匯管區(qū)及周圍纖維化，小葉結構完整 臨床： 癥狀輕

7、、輕度乏力、食欲下降、 肝區(qū)不適、肝功輕度異常2）中度慢性肝炎 病變 肉眼：肝大、表面光滑光鏡： 肝細胞變性、壞死明顯，橋接及碎片 壞死 匯管區(qū)、小葉內炎細胞浸潤較明顯 纖維間隔形成，小葉結構大部分保存 臨床：輕、重度之間3）重度慢性肝炎 病變 肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、硬 光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、廣 泛橋接壞死匯管區(qū)小葉內炎細胞浸潤明顯肝細胞再生（壞死區(qū)），不規(guī)則小葉 周邊壞死區(qū)纖維組織小葉內伸展 分割小葉假小葉 臨床： 癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、 蜘蛛痣假小葉毛玻璃樣肝細胞（grounded hepetocyte）：多見于HBsAg攜帶者，慢性肝炎患者LM：肝細胞胞漿內充滿嗜酸顆粒

8、，不透明 似毛玻璃樣EM：免疫酶標與免疫熒光法可呈HBsAg陽 性反應。HBsAg呈線狀或小管狀積存 在內質網池內。4.重型病毒性肝炎1）急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病 急、發(fā)展快、病死率高。 病變肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600- 800 克，質軟，被膜皺縮，切面黃色：急 黃色肝萎縮;紅褐色：紅色肝萎縮 光鏡：1）一片荒蕪，只有肝細胞的壞死，無肝細胞的再生 2）大塊壞死，肝竇擴張、充血、出血 Kupffer細胞增生、肥大、吞噬色素，匯管區(qū)、小葉區(qū)、淋巴細胞、巨噬細胞浸潤3）肝細胞再生不明顯 臨床： 肝細胞性黃疸：膽紅質大量入血(肝 細胞溶壞) 出血傾向：凝血因子合成障礙 肝功衰竭代謝產物

9、解毒功能下降 腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝 障礙、血液循環(huán)障礙 DIC：肝細胞壞死，內皮細胞損傷 激活凝血系統(tǒng)2）亞急性重型肝炎： 多為急重遷延，少數直接為亞急肝 肉眼：肝體積縮小、皺縮、黃綠色 亞急性黃（紅）色肝萎縮光鏡：肝細胞壞死和再生同時存在 新舊不等的大片狀肝細胞壞死（面積 50%）-亞大塊壞死肝細胞結節(jié)狀再生：網狀支架塌陷及 纖維化肝細胞再生失去依托 炎細胞浸潤：小葉內外三、肝硬化（liver cirrhosis）1.概念：各種原因肝細胞變性、壞 死纖維組織增生+肝細胞 結節(jié)狀再生，三種改變交錯 進行肝硬化2.臨床：門脈高壓癥，肝功障礙3.分類： 病因：病毒性肝炎性、酒精性、 膽汁

10、性、淤血性、寄生 蟲性形態(tài)：小結節(jié)型（3mm）、大小結節(jié)混合型、不 全分隔型我國常用: 病因+病變：門脈性、壞死后性、膽 汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性 梅毒性 病因和發(fā)病機制 1.病因 1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中 HBsAg陽性率76.7%;慢性丙型 肝炎2030%發(fā)展為肝硬化。門脈性肝硬化2）慢性酒精中毒：西方國家主要 原因，占60-70%3）血吸蟲病4）肝內外膽汗淤滯5）藥物及毒物中毒2.發(fā)生機制： 炎細胞TNF-,IL-1,IL-6,TGF- 肝星狀細胞 Kupffer細胞,內皮細胞,肝細胞, 膽管上皮細胞細胞因子肝星 狀細胞 細胞外基質的破壞 毒素對肝星形細胞的直接刺激 匯管區(qū)成

11、纖維細胞增生 網狀支架塌陷網狀纖維融合 肝纖維化（纖維條索未形成間隔而改建小葉結構） 纖維間隔小葉結構循環(huán)被改建肝硬化 貯脂細胞纖維母細胞膠原纖維肝細胞變性、壞死1）肉眼 早中期：體積正?；蚵栽龃?質地 稍硬 晚期：體積，重量，硬度 表面：小結節(jié)狀或顆粒狀 切面：圓或類圓結節(jié)肝炎后門脈性3）真菌及毒素：黃曲霉菌、青霉菌等 誘發(fā)肝癌4）亞硝胺類化合物：二甲基亞硝胺（一）概述 1.肝細胞或肝內膽管上皮發(fā)生的 惡性腫瘤 2.臨床：肝大、疼痛、黃疸、腹水， 中年 男 女 二）病變 1.肉眼 1）早期肝癌： 單個癌結節(jié)3cm 瘤結節(jié)2個，D總和3cm。 界清、無出血、壞死，常無臨床 癥狀，血清AFP可陽性，5年生存 率75%。 2）中晚期肝癌：三型 巨塊型 可達兒頭大、多右葉、 出血壞死、衛(wèi)星結節(jié),不合并肝 硬化或輕度硬化 多結節(jié)型 最多見 多個散在、圓或橢圓、大小不等 多合并較重肝硬化 彌漫型 少見 彌漫分布，無明顯結節(jié)或極小結節(jié) 常合并肝硬化2.組織學類型 1）肝細胞癌：最多見，由肝細胞發(fā)生 分化好：以肝索結構 分化差：索狀、腺樣、實體、小細 胞、透明細胞型,纖維板層