1、肝臟影像學(xué)和解剖要求肝臟功能解剖-Couinaud classficasionCouinaud (1957) 將肝臟分為8個(gè)功能獨(dú)立的段，即每肝段有自己獨(dú)立的供血、引流血管血管及膽道系統(tǒng)，可切除任何一個(gè)肝段而不影響、破壞其他單位（段）。顯然，這對(duì)手術(shù)極為重要。Couinaud 的分段方法，現(xiàn)為歐洲、亞洲流行、應(yīng)用。Couinaud classification：主要以肝靜脈、門脈走形、支配將肝臟分為三葉八段。每個(gè)肝段中心為門脈、肝動(dòng)脈、膽管分支，表面或周圍為靜脈分支引流。肝中靜脈：將肝臟分為左葉、右葉肝右靜脈：將肝右葉分前段、后段肝左靜脈：將肝左葉分內(nèi)、外段肝門靜脈：將以上肝段分為上、下段肝臟

2、的切除需平行于肝靜脈.逆時(shí)針體表投影：膽囊窩、下腔靜脈、肝圓韌帶斷層解剖四個(gè)代表性的層面： 門脈左支以上層面（無III段） 門脈左支層（II/III段） 門脈右支層面（V/VIII、VI/VII段） 門脈右支以下（無VII/VIII段）左：門脈左支以上層面右：門脈左支層（II/III段）左：門脈右支層面（V/VIII、VI/VII段）右：門脈右支以下（無VII/VIII段）尾葉：SI段，第三肝門向IVC引流，可能由門脈左、右支同時(shí)供血肝硬化：右葉萎縮、尾葉代嘗肥大肝臟檢查多期增強(qiáng)掃描動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描重要、必須！平掃漏診、誤診 漏診：除少數(shù)病變發(fā)生壞死、出血、囊變、鈣化外，多數(shù)病變往往與正常肝組織密

3、度對(duì)比較小 誤診：多病變平掃無特異征象肝硬化、肝癌平掃、門脈期癌灶等密度，僅動(dòng)脈期顯示多期增強(qiáng)掃描生理基礎(chǔ)正常肝臟血供 80%肝門脈、20%肝動(dòng)脈肝臟腫瘤血供 100%肝動(dòng)脈 血供、組織成分不同的病變，在多期增強(qiáng)掃描過程中將出現(xiàn)不同強(qiáng)化方式動(dòng)脈期：富血供腫瘤腫瘤強(qiáng)化，正常肝組織未強(qiáng)化，腫瘤顯示為相對(duì)高密度門脈期：肝實(shí)質(zhì)達(dá)到最大強(qiáng)化，乏血供腫瘤顯示為相對(duì)低密度平衡期：造影劑流出肝實(shí)質(zhì)，腫瘤流出快于或慢于肝實(shí)質(zhì)，顯示相對(duì)低或高密度掃描時(shí)機(jī)與造影劑應(yīng)用掃描時(shí)機(jī)、造影劑注射量、注射速度根據(jù)受檢查者年齡、性別、體重、循環(huán)情況決定。國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)稍有差異。動(dòng)脈期影像高質(zhì)量的動(dòng)脈期影像：取決于合適的掃描時(shí)機(jī)、合

4、適的造影劑注射速度動(dòng)脈晚期35s ：富血供腫瘤最佳顯示時(shí)機(jī)，造影劑向腫瘤充分彌散。（門脈開始顯影）動(dòng)脈早期18s：血管觀察、重建，指導(dǎo)手術(shù)或?yàn)榻槿胨ㄈ熖铰?。左：?dòng)脈早期，血管顯示良好，腫瘤顯示模糊右：動(dòng)脈晚期，多個(gè)腫瘤清楚顯示造影劑注射速度（5ml/sec）同樣重要，注射速度快，到達(dá)病灶造影劑量多、濃度大，最大峰值高，對(duì)比好。但注意，注射過快，易發(fā)生血管外漏并增加患者不適。Patient with liver cirrhosis and multifocal HCC injected at 2.5ml/sec (left) and at 5ml/sec (right). 門脈期影像圖像質(zhì)量

5、取決于：掃描時(shí)機(jī)、造影劑總量，掃描速度則沒那么重要，3ml/sec 已足夠。掃描時(shí)機(jī)：門脈晚期（75s），肝實(shí)質(zhì)最大強(qiáng)化，又叫肝期。肝靜脈也已開始顯影。平衡期影像平衡期：造影劑流出肝實(shí)質(zhì)，實(shí)質(zhì)密度減低。此期開始于34min，最佳觀察于10min。價(jià)值：1.快速流出富血供腫瘤：肝細(xì)胞癌。2.造影劑滯留的血池血竇：血管瘤。3.造影劑滯留的纖維組織：肝癌、腺瘤包膜；膽管細(xì)胞癌纖維基質(zhì)；FNH疤痕等。肝S4段膽管細(xì)胞癌。（左）門脈期無明確顯示，延遲期呈相對(duì)高密度。平衡期相對(duì)高密度纖維平衡期相對(duì)低密度快速流出肝硬化并小肝癌，快速流出血池血管瘤血管瘤：平掃、動(dòng)脈期、門脈期、平衡期，病灶密度始終與血管相當(dāng)。

6、肝臟腫塊征象分析肝臟病變分析1.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：富血供、乏血供（+延遲強(qiáng)化）2.大體病理：出血、壞死、囊性成分、脂肪、包膜、鈣化+（位置、數(shù)目、大小、形態(tài)）3.臨床、實(shí)驗(yàn)室：（慢性肝病及其他基礎(chǔ)疾病、AFP及其他腫瘤標(biāo)志物）疤痕包膜鈣化脂肪出血囊血管瘤+FNH+腺瘤+肝細(xì)胞癌+纖維板層肝癌+膽管細(xì)胞癌+轉(zhuǎn)移瘤+膿腫+血管肉瘤+囊腺瘤/癌+錯(cuò)構(gòu)瘤+富血供病變良性： FNH 腺瘤（HA） 血管瘤惡性： HCC 富血供轉(zhuǎn)移瘤： 腎癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、乳腺癌、肉瘤、黑色素瘤1.肝硬化、AFP高，肝癌2.年輕女性、疤痕，F(xiàn)NH3.年輕女性、口服避孕藥、灶周粗血管，HA4.始終與血管密度相當(dāng)，血管瘤乏血供病

7、變肝臟乏血供病變較富血供病變更為常見。大多數(shù)乏血供病變?yōu)閻盒?，以轉(zhuǎn)移瘤最常見。雖然肝臟大多原發(fā)腫瘤富血供，但10%HCC，膽管細(xì)胞癌為乏血供，后者常顯示延遲強(qiáng)化。膽管細(xì)胞癌：延遲強(qiáng)化、包膜回縮。疤痕肝內(nèi)帶疤痕病變：FNH、FLC、膽管細(xì)胞癌、較大血管瘤、HCC疤痕影像表現(xiàn)：CT低密度，MRIT1W、T2W均為低信號(hào)-纖維，（FNH疤痕T2高信號(hào)-水腫），疤痕延遲強(qiáng)化。肝臟邊緣富血供病灶、延遲強(qiáng)化疤痕、疤痕外流體均勻強(qiáng)化FNH包膜HCC：肝炎肝硬化基礎(chǔ)的肝癌，7080%有包膜。無慢性肝病、大于8CM的病灶，包膜出現(xiàn)率低。腺瘤：30%有包膜。囊腺瘤、囊腺癌。包膜影像表現(xiàn)：平掃、動(dòng)脈期、門脈期低密度

8、，延遲期高密度纖維。富血供腫瘤，輪廓清晰，瘤周粗大血管，延遲期包膜完整，未見明顯流出。HA肝硬化，快速流出，包膜完整病灶。HCC鈣化常見于：轉(zhuǎn)移瘤（特別是結(jié)直腸癌）FLC、膽管細(xì)胞癌、血管瘤CT高密度，MRI通常T1W、T2W均低信號(hào)。巨大腫塊，密度不均，瘢痕鈣化FLC（診斷結(jié)合增強(qiáng)表現(xiàn)、臨床資料）脂肪見于：肝癌、腺瘤、脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移、血管平滑肌脂肪瘤脂肪成分顯示：MRI優(yōu)于CT含脂病變Inphase信號(hào)稍高，outphase信號(hào)減低。HA（結(jié)合其他資料）含脂病變，HA出血常見肝腺瘤、肝癌囊性成分定義：中心水樣密度，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化常見于： 單純囊腫 囊性轉(zhuǎn)移瘤 膿腫 棘球蚴 外傷性囊腫 Caloris disease 囊腺瘤/癌肝右葉簇狀分布多發(fā)囊性灶細(xì)菌自腸憩室炎經(jīng)門脈入肝肝包蟲病，子囊轉(zhuǎn)移瘤囊性？實(shí)性？肝包膜