1、高危擇期手術(shù)病人的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科張志龍手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展 臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn) ？醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步+手術(shù)技能的提高既往不能手術(shù)手術(shù) ！老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加,80歲的老年病人增加更顯著！腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤 顯微鏡腔鏡麻醉專業(yè)的發(fā)展 麻醉設(shè)備進(jìn)步+實(shí)施和管理水平提高原不能麻醉麻醉！臨床麻醉從手術(shù)室病人門診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉(缺乏人員和技術(shù))心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人多器官功能不全新生兒手術(shù)門診介入治療室內(nèi)科誤區(qū)與困境指望病人及家屬知曉風(fēng)險(xiǎn) “有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒有想到！” 指望手術(shù)醫(yī)師知曉風(fēng)險(xiǎn) “我手術(shù)能做,風(fēng)險(xiǎn)讓麻醉醫(yī)師告訴！”指望相關(guān)專業(yè)的

2、內(nèi)科醫(yī)生： 心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術(shù)！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實(shí)施全身麻醉！只要避免術(shù)中缺氧！困境:忽視或沒有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)” 困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？靜息狀態(tài)下的“穩(wěn)定” 與麻醉手術(shù)過(guò)程中的“非穩(wěn)定”麻醉前情況穩(wěn)定且手術(shù)常規(guī)進(jìn)行 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦梗死、暈厥）疾病 心血管系統(tǒng)疾病 極高危猝死病人 呼吸系統(tǒng)疾病主要內(nèi)容臨床病例 男性,77歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:3周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛. 因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療. 既往史:2年前腦梗死, 無(wú)

3、后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年 麻醉會(huì)診:神清、肥胖; Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規(guī)：Hb150g/l，HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治療建議調(diào)整血壓1周,神內(nèi)會(huì)診! 神內(nèi)會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！ 麻醉:麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg; 誘導(dǎo)和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫(kù)銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼 腦梗死擇期手術(shù)體征:誘導(dǎo)前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管時(shí)BP170/110mmHg切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52-104次

4、/min蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),保護(hù)性反射恢復(fù),30min轉(zhuǎn)入ICUICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死急救72h后死亡！嚴(yán)重糾紛:醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+專科醫(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！) 外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉說(shuō)常規(guī)麻醉！ICU說(shuō)老人麻醉后常見腦梗！ 鑒定： 手術(shù)有適應(yīng)癥,操作無(wú)異常！麻醉方法正確！ 問題:術(shù)前準(zhǔn)備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)-必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)! 如何評(píng)估和準(zhǔn)備?腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備 腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！ 長(zhǎng)期臥床：盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！ 發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！

5、 麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！ 研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素： 病程大于20年(血管病理改變！) 舒張壓長(zhǎng)期高于100mmHg 沒有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者 圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓(下降30%)則腦梗死發(fā)生率50%臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)!多國(guó)家多中心研究表明:高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素控制高血壓：穩(wěn)定5-7d 降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下 降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和受體阻滯藥 大宗病例研究表明:合理調(diào)控高

6、血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下降30% 歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率 新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死! 糖尿病：是圍術(shù)期腦梗死的的第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！ 圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：810mmo/L 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖810mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過(guò)程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成研究表明:老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染圍術(shù)期腦梗死控制感

7、染！ 酗酒:麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性 臨床觀察表明:引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的第一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死 吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p,PLT聚集和血栓形成 偱證研究表明:成為圍術(shù)期腦梗死的第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增 加3-4倍 戒煙與禁酒:建議至少2W以上！該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī) 病程1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)“加重病情” 研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需34W恢復(fù)“正?！?. 臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！ 高危腦梗死擇期手術(shù) 男性,68歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反

8、復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差! 既往史:高血壓20余年,間斷治療 麻醉訪視:神清、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無(wú)異常！ 神內(nèi)會(huì)診:可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部超聲和腦MR！ 手術(shù)醫(yī)生和病人家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)第二天常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)! 但術(shù)畢病人2h意識(shí)未恢復(fù)蘇醒延遲？MRI+全院會(huì)診：腦梗死！ 糾紛: 家屬:全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！ 醫(yī)院:疾病病理過(guò)程(MRI:腦梗死;頸部B超:頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄）專家意見： 手術(shù)的適應(yīng)證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當(dāng)！ 主要問題 麻醉評(píng)估

9、和準(zhǔn)備不足(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！) 未告知麻醉和手術(shù)引起腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)！麻醉管理相關(guān)因素 非適度腦灌注壓：低血壓(有創(chuàng)動(dòng)、靜脈監(jiān)測(cè)) 非適度腦灌注量：低血容量和低血壓；過(guò)度通氣致腦血管痙攣(PETCO2) 非適度血液稀釋度(Hct和Hb監(jiān)測(cè))過(guò)度通氣的利弊？ 目前認(rèn)為：過(guò)度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓（一般11.5h） 但不適度過(guò)度通氣：PaCO230s 正常勻速登樓2-3層,心率增快15-20次/min,呼吸頻率加快10-15次/min 一次不間斷登樓4個(gè)樓面或者6min步行500m以上 大宗資料:屏氣試驗(yàn)是簡(jiǎn)便而客觀的指標(biāo)!10s以下常不能耐受麻醉和手術(shù)!準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(國(guó)外常用) 臨

10、床意義：能較準(zhǔn)確地反映呼吸循環(huán)儲(chǔ)備功能 具體方法：平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)或蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 觀察指標(biāo)：最大氧耗量(VO2max)或峰值氧耗量(VO2peak) 流行病學(xué)：VO2max20ml/kg/min耐受任何麻醉手術(shù) VO2max11-15ml/kg/min開胸手術(shù)后并發(fā)癥 機(jī)率 VO2max10ml/kg/min開胸手術(shù)麻醉禁忌該類擇期手術(shù)的麻醉思考 下列情況下?lián)衿谑中g(shù)：推遲并詳細(xì)評(píng)估和準(zhǔn)備 呼吸道感染：感冒3d內(nèi) 靜態(tài)肺功能：MVV%45%、RV/TLC%65%、FEV1%40% 肺實(shí)質(zhì)功能：PaCO250mmHg或PaO260mmHg 心肺聯(lián)合功能: 屏氣試驗(yàn)10s VO2max10ml/kg/min 高水平的麻醉醫(yī)生理應(yīng)是麻醉專家和急救專家、藥學(xué)家、內(nèi)科急診醫(yī)生！ 目前臨床麻醉的專業(yè)水平發(fā)展很快！但同時(shí)對(duì)麻醉的安全提出更高要求！ 目前臨床麻醉安全理應(yīng)由自己主導(dǎo)和把關(guān)！ 目前我們的主要不足在于綜合內(nèi)科相關(guān)知識(shí)的積累和更新！ 關(guān)于臨床麻醉醫(yī)生的思考 我們共同努力吧！僅僅手術(shù)做得好不是一個(gè)合格的外科醫(yī)生，只是一個(gè)“開刀匠”！ 外科醫(yī)生手術(shù)前應(yīng)熟知病人的病理生理狀態(tài)！ 好的外科醫(yī)生應(yīng)能準(zhǔn)確把握病人的手術(shù)時(shí)機(jī)！ 外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生在處理病人時(shí)應(yīng)該是一致的！ 關(guān)于外科醫(yī)生