1、不孕癥概念和治療方法概念 原發(fā)性不孕：指女子婚后夫婦同居2年以上，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者。古稱“無子”或“全不產(chǎn)” 繼發(fā)性不孕：曾孕育過，未避孕又2年以上未再受孕者。古稱“斷緒” 概念相對性不孕 ：因某種因素阻礙受孕，導致暫時性不孕，一旦得到糾正仍能受孕者 絕對性不孕：因先天或后天解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能受孕者。如先天性無陰道、無子宮、卵巢發(fā)育不全等。中醫(yī)稱為“五不女”：螺、紋、鼓、角、脈。螺：又稱螺陰。指陰戶外紋似螺絲樣，旋入內(nèi)，難交合。紋：亦稱紋陰。指陰戶窄小如箸頭大，只可通，難交合。鼓：也稱鼓花頭，陰戶繃急似無孔，難交合。角：又謂之角花，角花頭，指陰蒂過

2、長之兩性畸形。脈：指女子無月經(jīng)。 概念不孕癥 ：指不能懷孕 不育癥：指雖能懷孕但胚胎不能正常發(fā)育至分娩，均以早期流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)等告終，即周易中所載“婦孕不育” 育齡夫婦妊娠率6個月內(nèi)60%6個月內(nèi)60%9個月內(nèi)80%1年內(nèi)85-90% 2年內(nèi)95%不孕癥診斷年限 早在公元前11世紀我國周易一書中指出“婦三歲不孕”，把不孕癥的診斷年限定為3年 我國將不孕癥的診斷年限定為2年 世界衛(wèi)生組織編寫不孕夫婦標準檢查與診斷手冊一書中規(guī)定不孕癥的診斷年限為1年 發(fā)病率 據(jù)統(tǒng)計我國不孕癥患者占已婚夫婦的10。近年來國內(nèi)外不孕癥都有增加的趨勢，這和晚婚、晚育、計劃外妊娠、行人工流產(chǎn)、性傳播疾病、吸煙、

3、環(huán)境污染等密切相關 據(jù)統(tǒng)計不孕癥中女性因素約占60%，男性因素約占30%，男女雙方因素約占10% 沿革周易首載“不孕”之名素問骨空論：“督脈為病，女子不孕”沿革神農(nóng)本草經(jīng)： “女子風寒在子宮，絕孕十年無子”金匱要略： “亦主婦人少腹寒，久不受孕” 千金要方有“全不產(chǎn)”和“斷緒”之分別沿革諸病源候論：專設“無子候” ，分列“月水不利無子”、 “月水不通無子”、 “子臟冷無子” 、 “帶下無子” 、 “結積無子” 朱丹溪的格致余論： “男不可為父，得陽氣之虧者也；女不可為母，得陰氣之塞者也” 、“女涵男” 。還提出痰濕閉塞子宮和怯瘦婦人子宮干澀之病機沿革廣嗣紀要指出“五不男”、“五不女”等不孕因素

4、景岳全書婦人規(guī)：調(diào)經(jīng)種子之法，亦惟以填補命門，顧惜陽氣為主傅青主女科：從肝腎論治不孕孕育機理男精壯 女經(jīng)調(diào) 胞絡通真機時臟腑氣血和調(diào)腎 氣 盛天 癸 成 熟男子精氣溢瀉（男精壯）女子任通沖盛，月事以時下（女經(jīng)調(diào)）氤氳之時，陰陽和兩神相搏，合而成形胚 胎 結胎 居 子 宮受孕基本條件 受孕是一個極為復雜的生理過程，為使這一生理過程得以正常進行，育齡夫婦必須具備以下3個基本條件： （1）具有正常的生殖細胞：即女子卵巢排出正常卵子，男子睪丸產(chǎn)生而排出正常的精子 （2）卵子與精子能夠在輸卵管內(nèi)相遇，結合成為受精卵，并受精卵能夠順利地到達宮腔 （3）具備受精卵著床、發(fā)育的良好的子宮內(nèi)膜與宮內(nèi)環(huán)境卵巢功能

5、障礙：卵巢持續(xù)性不排卵和黃體功能缺陷。輸卵管因素：輸卵管有運送精子、撿拾卵子及將受精卵運送到宮腔的功能。輸卵管炎癥引起輸卵管閉塞，可造成不孕女性不孕因素子宮因素：子宮畸形、子宮內(nèi)膜炎癥、結核、息肉、粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應不良等均可影響受精卵著床子宮頸因素：宮頸粘液量和形狀與精子能否進入宮腔關系密切。雌激素不足或?qū)m頸管感染時，均會改變粘液性質(zhì)和量，影響精子活力和進入數(shù)量。宮頸息肉、宮頸肌瘤能堵塞宮頸管影響精子穿過，宮頸口狹窄也可造成不孕陰道因素：嚴重陰道炎癥時，大量白細胞消耗精液中存在的能量物質(zhì)，降低精子活力，縮短其存活時間而影響受孕免疫因素：近年來對免疫因素的研究，認為有兩種免疫情況影響受孕。

6、一是同種免疫：精子、精漿或受精卵，是抗原物質(zhì)，被陰道及子宮內(nèi)膜吸收后，通過免疫反應產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結合或受精卵不能著床。二是自身免疫：認為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精男性不孕因素最常見的原因為精液異常，如無精子或精子數(shù)過少，活力減弱，形態(tài)異常。以及免疫因素：產(chǎn)生抗精子抗體，使射出的精子發(fā)生自身凝集而不能穿過宮頸粘液男女雙方因素缺乏性生活的基本知識，男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張不明原因不孕另有10不孕癥患者，男女雙方經(jīng)系統(tǒng)檢查均末發(fā)現(xiàn)病變，但仍不能生育。抱養(yǎng)孩子后就能自然懷孕，這種例子也不少見中醫(yī)學認為：腎藏先天之精，腎主

7、生殖，“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，男女適時交合，兩精相搏，胎孕乃成。男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也。因此，不孕主要與腎氣不足、沖任氣血失調(diào)有關。中醫(yī)病因病機先天不足后天失養(yǎng)素體虛弱飲食勞倦天癸不充沖任失調(diào)情志所傷經(jīng)產(chǎn)留瘀房事不潔淫邪致瘀虛衰不能相資阻滯不暢不能攝精成孕瘀滯胞宮腎虛痰濕內(nèi)阻肝氣郁結不孕脾虛三、診斷 （一）男方檢查 注意有無慢性病、結核、腮腺炎、附睪炎、睪丸炎等病史。職業(yè)情況，有無接觸鉛、磷或放射線、化學有毒物質(zhì)等。了解性生活習慣，有無性交困難。精液常規(guī)檢查：正常精液量26ml，平均34ml； ，在室溫中放置530分鐘內(nèi)完全液化；精子密度2000萬ml；活

8、動率a級25，或a+b50；畸形精子70。（二）女方檢查1.病史 結婚年齡，健康狀況，性生活情況，包括月經(jīng)史、分娩史及流產(chǎn)史，有無生殖器感染，是否采取避孕措施等。注意詢問過去史、結核病史、內(nèi)分泌病變。2.體格檢查 應注意發(fā)育、營養(yǎng)情況、第二性征及甲狀腺情況，有無心臟病、高血壓、結核病、垂體腫瘤等。3.婦科檢查4.卵巢功能檢查 主要了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。如測量基礎體溫，B超監(jiān)測排卵，宮頸粘液結晶，陰道脫落細胞學檢查，子宮內(nèi)膜檢查(在月經(jīng)前或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)取子宮內(nèi)膜)，女性激素測定等。4.輸卵管通暢試驗 常用方法有輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影術及B超下輸卵管過氧化氫溶液通液術。輸

9、卵管通液術除了解輸卵管通與不通外，還可分離輕度管腔粘連，有一定治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和有無子宮畸形及粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜或輸卵管結核等病變。 6.子宮腔鏡檢查 了解宮腔內(nèi)情況，能發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮畸形等。 7.腹腔鏡檢查 用于上述檢查均未見異常者，仍未受孕，可做腹腔鏡進一步了解盆腔情況，直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連，并可結合輸卵管通液術，于直視下確定輸卵管是否暢通。約有20患者通過腹腔鏡可以發(fā)現(xiàn)術前未能診斷的病變。 8.免疫因素檢查：如抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體9.懷疑垂體病變時：作頭顱CT、MRI檢查，排除垂體病變引起不孕四、鑒別診斷 不孕癥

10、與暗產(chǎn)應做鑒別：暗產(chǎn)是指受孕之早期，胎珠始發(fā)而孕婦尚無明顯的妊娠反應，無停經(jīng)史，因故而自然流產(chǎn)者。通過基礎體溫、早早孕試驗及病理學檢查，暗產(chǎn)可以診斷，二者亦可做以鑒別。五、中醫(yī)治療 （一）辨證論治：辨證：主要根據(jù)月經(jīng)的變化、帶下病的輕重程度，結合全身癥狀及舌脈，綜合分析。治療：重點是溫養(yǎng)腎氣，填精益血，調(diào)理沖任、氣血。古人認為不孕癥常常由月經(jīng)不調(diào)所引起。 “經(jīng)不準，必不受孕”、“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”。即所謂“男益其精，女調(diào)其經(jīng)”之法。此外，還須情志舒暢，房事有節(jié)，擇氤氳的候而合陰陽，以利于成孕。1腎虛證腎氣虛證 主要證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色黯；頭暈耳鳴，腰酸腿軟

11、，精神疲倦，小便清長，舌淡，苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。 治法：補腎益氣，溫養(yǎng)沖任 方藥：毓麟珠（景岳全書） 人參 白術 茯苓 炙甘草 當歸 川芎 白芍 熟地 菟絲子 杜仲 鹿角霜 川椒腎陽虛證 主要證候：婚久不孕，經(jīng)行后期，或停閉不行、經(jīng)色淡暗，性欲淡漠，腰膝酸軟，夜尿頻，或腰及下肢不溫，面色晦黯，或有褐斑，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細尺弱。 治法：溫腎暖宮，調(diào)補沖任 方藥：溫胞飲（ 傅青主女科 ）或右歸丸 巴戟天 補骨脂 菟絲子 肉桂 附子 杜仲 白術 山藥 芡實 人參 腎陰虛證 主要證候：婚久不孕，月經(jīng)提前，經(jīng)量少或月經(jīng)停閉，經(jīng)色鮮紅。形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢，眼花心悸，陰

12、中干澀；舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細或細數(shù)。 治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任。 方藥：養(yǎng)精種玉湯（傅青主女科） 當歸 白芍 熟地 山萸肉 2肝氣郁結證 主要證候：婚久不孕，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，或經(jīng)來腹痛；或經(jīng)前心煩易怒，乳房、胸脅、小腹脹痛，精神抑郁，善太息；舌黯紅或舌邊有瘀斑，脈弦細。 治法：舒肝解郁，理血調(diào)經(jīng) 方藥：開郁種玉湯（ 傅青主女科 ） 當歸 白芍 白術 茯苓 丹皮 香附 天花粉 3瘀滯胞宮證 主要證候：婚久未孕，經(jīng)行滯澀不暢，經(jīng)色黯紅，多血塊，小腹疼痛拒按，尤其血塊排出之前疼痛較重，血塊排出之后減輕。或經(jīng)水淋瀝難凈，經(jīng)間出血?；蚋亻T墜脹不適，性交痛；舌質(zhì)紫黯，或有瘀點，瘀斑，苔薄

13、白，脈弦澀。 治法：逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。 方藥：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯 小茴香 干姜 延胡索 沒藥 當歸 川芎 肉桂 赤芍 蒲黃 五靈脂 4痰濕內(nèi)阻證 主要證候：婚久不孕，形體肥胖，月經(jīng)錯后、稀發(fā)，甚則停閉不行；帶盛色白稠粘，頭暈頭重，胸悶泛惡，面目虛浮或光白；舌淡胖，苔白膩，脈滑。 治法：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。 方藥：蒼附導痰丸 茯苓 半夏 陳皮 甘草 蒼術 香附 膽南星 枳殼 生姜 神曲 （二）中藥序貫療法 根據(jù)經(jīng)期胞宮瀉而不藏之特點，對經(jīng)行之日起予以養(yǎng)血活血之劉；經(jīng)水既行，胞宮空虛，故繼之以養(yǎng)血填精，肝腎同治；臨床研究認為：溫腎活血有促排卵之效果，故在滋補肝腎的基礎上，適時增以溫陽活血之品

14、，排卵之后，遵景岳全書婦人規(guī)之說：“補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！苯?jīng)脈諸臟病因又云：“血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣，故以補脾腎以固其本?！?1養(yǎng)血活血：經(jīng)至即用此法，方用桃紅四物湯加黨參、丹參、益母草、川牛膝。 熟地 當歸 赤芍 川芎 桃仁 紅花 黨參 丹參 益母草 川牛膝 連服三劑。2滋補肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)：方用育胞飲（現(xiàn)代中西醫(yī)婦科學）。 菟絲子 女貞子 枸杞子 黃精 當歸 紫河車 黨參 仙靈脾 鎖陽 510劑。3滋補肝腎，佐以溫陽活血，促排卵：方用促排卵湯（現(xiàn)代中西醫(yī)婦科學）。 菟絲子 枸杞子 當歸 肉桂 丹參 羌活 紫河車 首烏 黨參 仙靈脾 黃精 35付。 4補腎健脾：脾腎是經(jīng)血之本源，又是

15、安胎養(yǎng)胎之根本，蓋“胎脈系于腎，胎氣系于脾”。補益脾腎既能調(diào)經(jīng)，又可養(yǎng)胎。方用兩固湯（現(xiàn)代中西醫(yī)婦科學）。 菟絲子 巴戟天 枸杞子 黨參 山藥 何首烏 杜仲 肉蓯蓉 仙靈脾 鎖陽 當歸 712付。（五）盆腔炎引起輸卵管阻塞導致不孕1.中醫(yī)辨證治療2.中藥保留灌腸治療，治以活血化瘀、軟堅通絡 紅藤 三棱 莪術 水蛭 昆布 桂枝 丹皮 赤芍 敗醬草 檳榔 虎杖 沒藥 附子 3.中藥外敷，治以溫經(jīng)活血，化瘀通絡 透骨草 熟附子 桂枝 細辛 赤芍 莪術 三棱 丹皮 水蛭 蟄蟲 昆布 路路通 連翹 小茴香 桃仁 羌活 4.子宮輸卵管通液術，1/日。5.盆腔側穹窿穿刺。 六、西醫(yī)治療 (1)一般治療 加強體質(zhì)。增進健康，積極治療全身性慢性疾病，掌握性知識。學會預測排卵期。排卵后卵子的壽命不足24小時，精子在酸性的陰道內(nèi)只能生存8小時，而進入宮腔后可維持23天，所以每月在排卵前23天或在排卵后24小時內(nèi)性交才能受孕。 (2)病因治療 治療生殖器器質(zhì)性疾?。喝舭l(fā)現(xiàn)婦科腫瘤、生殖器炎癥、陰道橫隔、宮腔粘連等疾病應積極