1、*醫(yī)院2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理方案根據(jù)*縣人力資源和社會保障局關于制定2015年基本醫(yī)療保險付費總額控制的通知，（*人社發(fā)20156號）精神，及*縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構補充協(xié)議（2015年度），為進一步加強醫(yī)療質量安全管理，進一步開展好“三好一滿意”工作、繼續(xù)開展好抗菌藥物臨床應用專項整治活動、切實落實好上級文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實惠。特制定本方案。一、目標1.進一步全面提高我院醫(yī)療質量水平，強化醫(yī)療安全，全面圍繞達標核心工作，按照一級甲等醫(yī)院要求進一步為廣大患者服好務。2.進一步加強核心制度學習及相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學習，使人人熟知醫(yī)療原則，依

2、法執(zhí)業(yè)。3.進一步落實好臨床“四合理”要求。4.進一步開展好抗生素專項整治活動，達到臨床合理使用抗生素的要求。5.規(guī)范醫(yī)保患者住院行為，切實貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度各項文件精神，提高參保患者住院受益水平。二、政策宣傳1.醫(yī)院在醒目位置設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄，明確詳細宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關政策。2.醫(yī)院在公示欄上公示參?；颊邎筚~信息，及時變更報賬信息。三、門診、住院管理1.各科認真貫徹落實參保患者入、出院流程。2.嚴禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關制度。參保住院患者住院前三日內無特殊原因及時上傳實時監(jiān)控記錄。72小時內無

3、實質性檢查治療、連續(xù)兩次檢查病人不在醫(yī)院住院、連續(xù)向醫(yī)院請假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫(yī)師為第一責任人，醫(yī)保辦切實履行好稽查、監(jiān)督管理職責。3嚴格控制城鎮(zhèn)職工住院次均費用1700元，城鄉(xiāng)居民住院次均費用1700元。均次住院藥品占總費用比例55%，均次住院個人支付比例：城鎮(zhèn)職工30%，城鄉(xiāng)居民小于等于37%。醫(yī)保目錄外用藥8%，醫(yī)保轉診轉院率4%，二次返院不少于14天。4.加強外傷住院病人管理，主管醫(yī)師應了解外傷情況并據(jù)實做好記錄，核實是否屬于報銷范圍。4.嚴禁以任何形式套取門診統(tǒng)籌補償費用。門診治療信息應及時、準確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認。5.我院承擔為全鎮(zhèn)患者提供醫(yī)療服務的責任

4、，認真落實好門診一般診療費制度，登記信息詳細、準確可靠。6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現(xiàn)就診率不合理增長。四、臨床“四合理”管理切實落實好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”四合理要求，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“四合理”政策嚴格管理各科室。五、臨床抗生素管理嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，落實抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數(shù)，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數(shù)，超過基數(shù)而導致基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局處罰的由相關科室承擔。

5、六、報銷范圍管理2015年全縣合作醫(yī)療實行“門診統(tǒng)籌住院統(tǒng)籌”補償模式。政策如下：（一）參保患者住院補償我院起付線為200元，報付比為85%。（二）參?；颊唛T診統(tǒng)籌補償使用原則：參保居民在縣門診定點醫(yī)療機構確因疾病需門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)藥費用及參合農民在其它公立醫(yī)療機構發(fā)生的門診檢查、治療費用的補償：門診統(tǒng)籌基金以鎮(zhèn)鄉(xiāng)為單位實行“總額包干、超支不補”，對病人實行“按比例核算，人均年度封頂”的補償方式，控制門診費用的不合理增長。門診統(tǒng)籌資金參合戶內成員可共享。普通門診費用未報銷者，自動累積到下年使用。在醫(yī)保門診政策未修改之前，以后年度個人門診賬戶未報銷的將自動結轉下年使用。（三）不予補償?shù)募膊?/p>

6、及診療服務項目1.服務項目類（1）院際會診費、遠程會診費、專家門診掛號費、病歷工本費和費用清單費、病歷查閱和復印費。（2）就（轉）診交通費、救護車費；出診費、院前急救費、檢查加急費、治療（含手術）加急費、點名手術附加費、自請?zhí)貏e護理等特需醫(yī)療服務費用。（3）空調費、電視費、電話費、電爐（燃氣）費、損壞公物賠償費、特需生活服務費；陪住費、護工費、洗理費。2其他（1）應當由第三方負責支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的（3）在境外就醫(yī)的（4）超出藥物目錄，診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄范圍的（5）計劃生育手術與并發(fā)癥治療。人工流產、刮宮引產醫(yī)療費用。（6

7、）應由公共衛(wèi)生負擔的。（7）因公受傷等應當從工傷保險基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關的檢查、治療、藥品、材料費用。（9）弄虛作假產生的全部費用及違反物價規(guī)定標準的所有費用。（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農業(yè)生產殺蟲工作中經皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災（兒童溺水除外）、火災（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災害事故。七、處罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)在收治參保病人入院時，有不嚴格把握住院指征，或舉報發(fā)現(xiàn)有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產生的醫(yī)療費的25倍處罰其主管醫(yī)生。2、發(fā)現(xiàn)有借證住院（或假

8、冒），將以該患者產生的醫(yī)療費的5倍處罰其主管醫(yī)生。3、發(fā)現(xiàn)不每日發(fā)放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標準對護理組處罰。4、參保病人在治療過程中，發(fā)生病案內有收費項目但無檢查或減少檢查項目、化驗、治療、手術項目或發(fā)生藥品替換和未使用情況，將以其項目產生費用的5倍對其相關人員處罰。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度扣到其相關科室或個人。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下；（5）虛