1、-. z.二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年版為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建立和管理，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體效勞水平與效勞能力，滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療效勞需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)歷根底上制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于二級(jí)綜合性醫(yī)院，其他各類(lèi)二級(jí)醫(yī)院參照使用。本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改良，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的

2、日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴(lài)。說(shuō)明：1.二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬(wàn)左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療效勞并承當(dāng)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，縣醫(yī)院為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姲部档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時(shí)，承當(dāng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛(ài)氌譴凈。2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱(chēng)與ICD-10編碼采用疾病和有關(guān)安康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)，人民衛(wèi)生，第十次修訂本第二版協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)

3、際分類(lèi)家族合作中心編譯。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟。3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱(chēng)與ICD-9-CM-3編碼采用國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)與操作，人民軍醫(yī)，第九版臨床修訂本2008版*愛(ài)*編譯。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐。第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求一醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。二主要承當(dāng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、局部疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療效勞。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡。三臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力到達(dá)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。四醫(yī)技科室效勞能滿(mǎn)足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)

4、能力到達(dá)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。謀蕎摶篋飆鐸懟類(lèi)蔣薔。二、科學(xué)規(guī)*的內(nèi)部管理機(jī)制一堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾安康權(quán)益放在第一位。二按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)*化培訓(xùn)工作。三將推進(jìn)規(guī)*診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點(diǎn)工程。四提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。五按照國(guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家根本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)*醫(yī)師處方行為，確保根本藥物得到優(yōu)先合理使用。廈礴懇蹣駢時(shí)盡繼價(jià)騷。六嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需效勞。三、承當(dāng)政府指令性任務(wù)一根據(jù)政府指令承當(dāng)對(duì)口支援基

5、層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚。二根據(jù)中華人民*國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)。鵝婭盡損鵪慘歷蘢鴛賴(lài)。三開(kāi)展安康教育、安康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。四根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院根本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?；[叢媽羥為贍僨蟶練淨(jìng)。四、應(yīng)急管理一遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承當(dāng)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。預(yù)頌圣鉉儐歲齦

6、訝驊糴。二建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。三醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力。滲釤嗆儼勻諤鱉調(diào)硯錦。四開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。五合理進(jìn)展應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)藏。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研一承當(dāng)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。鐃誅臥瀉噦圣騁貺頂廡。二承當(dāng)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承當(dāng)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。三有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。四有制度支持鼓勵(lì)

7、醫(yī)務(wù)人員參與，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。擁締鳳襪備訊顎輪爛薔。六、具有承當(dāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源可選，縣醫(yī)院為必選一承當(dāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。二在主管部門(mén)組織下，承當(dāng)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為根底的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)。三學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。四根據(jù)政府指令，承受城市三甲醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，力爭(zhēng)到達(dá)二級(jí)甲等級(jí)別，應(yīng)將達(dá)標(biāo)工作任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。贓熱俁閫歲匱閶鄴鎵騷。第二章醫(yī)院效勞一、預(yù)約診療效勞可選，縣醫(yī)院為必選一實(shí)施多種形式的預(yù)約

8、診療與分時(shí)段效勞，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。二有預(yù)約診療工作制度和規(guī)*，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。三有改善門(mén)診效勞、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。四建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞。二、門(mén)診流程管理一優(yōu)化門(mén)診布局構(gòu)造，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。二公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢(xún)效勞，幫助患者有效就診。壇摶鄉(xiāng)囂懺蔞鍥鈴氈淚。三根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。四根據(jù)門(mén)診就診患者流量配

9、套醫(yī)療資源。有改善門(mén)診效勞、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。蠟變黲癟報(bào)倀鉉錨鈰贅。三、急診綠色通道管理一合理配置急診資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建立與管理指南試行的根本要求。買(mǎi)鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄。二落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接效勞制度。三加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。綾鏑鯛駕櫬鶘蹤韋轔糴。四建立急診住院和手術(shù)的綠色通道，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與規(guī)*，需緊急搶

10、救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。驅(qū)躓髏彥浹綏譎飴憂錦。五開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。六科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)*與質(zhì)量平安指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改良。貓蠆驢繪燈鮒誅髏貺廡。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理一完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改良效勞流程，方便患者。二為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。三在國(guó)家根本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。四加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交

11、接收理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞。五加強(qiáng)出院患者安康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者安康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。五、根本醫(yī)療保障效勞管理一有各類(lèi)根本醫(yī)療保障效勞的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格效勞收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。二公開(kāi)醫(yī)療效勞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示根本醫(yī)療保障支付工程。三保障各類(lèi)根本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻Ａ?、保障患者的合法權(quán)益一醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。二主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或委托代理人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)

12、。鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔。三開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療臨床人體試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。構(gòu)氽頑黌碩飩薺齦話騖。四保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和*信仰。五醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。七、投訴管理一貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理方法試行，實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。輒嶧陽(yáng)檉籪癤網(wǎng)儂號(hào)澩。二公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴。建立健全投訴檔案，規(guī)*投訴處理程序。堯側(cè)閆繭絳闕絢勵(lì)蜆贅。三根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改良醫(yī)療效

13、勞。四對(duì)全體員工進(jìn)展糾紛防*及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理一為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)效勞。二急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。三就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。四有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。五執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)試行及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。六落實(shí)創(chuàng)立平安醫(yī)院有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者平安目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、*、病歷號(hào)等管理。二在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用*、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施

14、正確的操作。識(shí)饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒。三完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。凍鈹鋨勞臘鍇癇婦脛糴。四使用腕帶作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科室，手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟一在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。二在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫(kù)。三接獲非書(shū)面的

15、患者危急值或其他重要的檢查驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)*、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤前方可提供醫(yī)師使用。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞。三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤一擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。二有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。三有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)*，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求一按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)*，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。閿擻輳嬪諫遷擇楨秘騖。二醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。五、

16、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥平安一高濃度電解質(zhì)、易混淆藥品名稱(chēng)相似、藥品外觀相似藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆聽(tīng)似、看似藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專(zhuān)柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。氬嚕躑竄貿(mào)懇彈瀘頷澩。二處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床危急值報(bào)告制度一有臨床危急值報(bào)告制度與流程，確定危急值工程。二建立危急值評(píng)價(jià)制度。七、防*與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生一評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知

17、跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。二有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。八、防*與減少患者壓瘡發(fā)生一有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)*。二實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理報(bào)告醫(yī)療平安不良事件一有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。二有鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)療平安不良事件報(bào)告系統(tǒng)開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。三對(duì)重大不平安事件要有根本原因分析，將平安信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)展有針對(duì)性的持續(xù)改良。釷鵒資贏車(chē)贖孫滅獅贅。十、患者參與醫(yī)療平安一針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供

18、相關(guān)的安康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。二主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織一有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良相關(guān)任務(wù)。慫闡譜鯪逕導(dǎo)嘯畫(huà)長(zhǎng)涼。二醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)

19、決策提供支持。諺辭調(diào)擔(dān)鈧諂動(dòng)禪瀉類(lèi)。三醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理工作，并落實(shí)持續(xù)改良方案，承當(dāng)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反響，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。嘰覲詿縲鐋囁偽純鉿錈。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良一有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案，并組織實(shí)施。二建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)*、診療指南。三堅(jiān)持嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，強(qiáng)化根底理論、根本知識(shí)、根本技能培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機(jī)庫(kù)。四建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防*確?；颊咂桨驳臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)

20、和漏報(bào)。鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞。五醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改良的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改良活動(dòng)，并做好質(zhì)量改良效果評(píng)價(jià)。紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖。六定期進(jìn)展全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，結(jié)實(shí)樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改良的參與能力。穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧。七建立醫(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改良的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改良的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理一醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)效勞，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)*的要求，符合醫(yī)院診療科目*圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用平安、有

21、效。濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻。二醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)視評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼。三有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)展全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類(lèi)。四開(kāi)展科研工程符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者平安。賠荊紳諮侖驟遼

22、輩襪錈。五對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行分級(jí)管理和準(zhǔn)入制，定期進(jìn)展技術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。塤礙籟饈決穩(wěn)賽釙冊(cè)庫(kù)。四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改良可選，縣醫(yī)院為必選一按照外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點(diǎn)工程，規(guī)*臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制。裊樣祕(mì)廬廂顫諺鍘羋藺。二根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。倉(cāng)嫗盤(pán)紲囑瓏詁鍬齊驁。三在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平

23、臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。四建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)展平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。綻萬(wàn)璉轆娛閬蟶鬮綰瀧。五醫(yī)院定期進(jìn)展臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改良路徑標(biāo)準(zhǔn)。驍顧燁鶚巰瀆蕪領(lǐng)鱺賻。六制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。五、住院診療管理與持續(xù)改良一由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)*的同質(zhì)化效勞。二應(yīng)用疾病診療規(guī)*和藥物臨床應(yīng)用

24、指南，規(guī)*臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植介入類(lèi)醫(yī)療器械的行為?，嶀暈R曖惲錕縞馭篩涼。三由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等方案/方案的適宜性，并記入病歷。鎦詩(shī)涇艷損樓紲鯗餳類(lèi)。四規(guī)*院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。五為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。六科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與平安管理小組，用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量平安指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)展管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程。櫛緶歐鋤棗鈕種鵑瑤錟。七對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建立與管理指南試行的要求，建立符

25、合規(guī)*的新生兒病室。轡燁棟剛殮攬瑤麗鬮應(yīng)。八應(yīng)按市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)*化診療指南試行要求，規(guī)*腫瘤診療活動(dòng)。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良一實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。二實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)*制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。峴揚(yáng)斕滾澗輻灄興渙藺。三患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。詩(shī)叁撻訥燼憂毀厲鋨驁。四醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與平安。五按照外科手術(shù)部位感染預(yù)

26、防和控制技術(shù)指南試行要求指導(dǎo)并規(guī)*外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)*。則鯤愜韋瘓賈暉園棟瀧。六手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后考前須知及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。脹鏝彈奧秘孫戶(hù)孿釔賻。七做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。八科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，有適用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)*與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者平安，建立非方案再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、改良和控制體系。鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減。七、麻醉管理與持續(xù)改良一實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分

27、級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)*，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。二實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療方案/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。稟虛嬪賑維嚌妝擴(kuò)踴糶。三患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書(shū)。四實(shí)施手術(shù)平安核查，麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。五設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人平安。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)*的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防*麻醉并發(fā)癥的措施到位。陽(yáng)簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟。六建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)*與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。七建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理

28、、平安輸血，合理平安用血。八科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和平安管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽砥桨?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。溈氣嘮戇萇鑿鑿櫧諤應(yīng)。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改良可選，縣醫(yī)院為必選一重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建立與管理指南試行的根本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反響性。鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團(tuán)藺。二有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)*、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實(shí)行危重程度評(píng)分，定

29、期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改良措施的有效性。懨俠劑鈍觸樂(lè)鷴燼觶騮。三對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，到達(dá)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員根本技能要求。有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。謾飽兗爭(zhēng)詣繚鮐癩別瀘。四嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。咼鉉們歟謙鴣餃競(jìng)蕩賺。五科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)

30、、診療規(guī)*與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障患者的平安，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良?，撝C齷蘄賞組靄縐嚴(yán)減。九、感染性疾病管理與持續(xù)改良一執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理方法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)*，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)*傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶。二感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)*接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟。三根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。風(fēng)攆鮪貓鐵頻鈣薊

31、糾廟。四開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。五定期對(duì)工作人員進(jìn)展傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的安康教育工作。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改良一中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室根本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)的要求。二按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和安康指導(dǎo)等效勞。滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹。三醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托效勞，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房根本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)*等法規(guī)的要求。鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮。四科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備

32、資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)*、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)。攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改良一康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建立和管理指南和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科根本標(biāo)準(zhǔn)，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)。趕輾雛紈顆鋝討躍滿(mǎn)賺。二康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)*的治療、指導(dǎo)。三鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說(shuō)明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。四定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)展評(píng)估。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改良可選一開(kāi)展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)

33、師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療效勞的*圍。夾覡閭輇駁檔驀遷錟減。二依據(jù)效勞的*圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)*地評(píng)估療效，規(guī)*書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲。三依據(jù)效勞的*圍，為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。四有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)*與風(fēng)險(xiǎn)防*程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。五科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)*與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改良可選一實(shí)施精神科疾病治療的

34、醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療效勞的*圍。緦徑銚膾齲轎級(jí)鏜撟廟。二依據(jù)效勞的*圍，建立入院評(píng)估、住院說(shuō)明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)*地評(píng)估療效，規(guī)*書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。騅憑鈳銘僥*礫陣軫藹。三依據(jù)效勞的*圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。四為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療效勞，有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)*與風(fēng)險(xiǎn)防*程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮。五對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。六科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)*與質(zhì)量

35、平安指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。鏃鋝過(guò)潤(rùn)啟婭澗駱讕瀘。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良一醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科根本標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽。二加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)*采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供給。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊。三執(zhí)行處方管理方法，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)*處方用藥醫(yī)囑開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。嶁硤貪塒廩袞憫倉(cāng)華糲。四醫(yī)師、藥師按照國(guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家根本藥物處方集，

36、優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)視考評(píng)機(jī)制。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠。五醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)視機(jī)制。六有藥物平安性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷之中。劇妝諢貰攖蘋(píng)塒呂侖廟。七藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)效勞，促進(jìn)合理用藥?？蛇x，縣醫(yī)院為必選八科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改良一臨

37、床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法，效勞工程滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫。二有實(shí)驗(yàn)室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。三由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)展檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢驗(yàn)結(jié)果。四檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)*，嚴(yán)格審核制度。五有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。六科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)工程按規(guī)定進(jìn)展比對(duì)和質(zhì)量控制。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼。十六、病理管理與持續(xù)改良一

38、病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建立與管理指南試行的要求，效勞工程滿(mǎn)足臨床診療需要。開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽。二從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建立與管理指南試行要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊。三有醫(yī)院感染控制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)平安防護(hù)符合規(guī)定。四及時(shí)提供規(guī)*的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。五臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持效勞。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。六科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗

39、位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改良一醫(yī)學(xué)影像放射、超聲、CT等部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，效勞工程滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像效勞。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽(yáng)灣熗鍵。二建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)*，提供規(guī)*效勞，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐。三及時(shí)提供規(guī)*的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。四有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)安康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。嚌鯖級(jí)廚脹

40、鑲銦礦毀蘄。五科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫。十八、輸血管理與持續(xù)改良一落實(shí)中華人民*國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法試行和臨床輸血技術(shù)規(guī)*等有關(guān)法律規(guī)*，完善臨床用血的組織管理。齡踐硯語(yǔ)蝸鑄轉(zhuǎn)絹攤濼。二具備為臨床提供24小時(shí)效勞的能力，滿(mǎn)足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。三加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床平安、有效、科學(xué)用血。四開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液

41、入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。紳藪瘡顴訝標(biāo)販繯轅賽。五開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害SHOT(輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無(wú)效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)*。飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜。六落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血平安。七輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署輸血治療同意書(shū)。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良一醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理方法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。烴斃潛籬賢擔(dān)視蠶賁粵。二開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。三按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)*，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危

42、險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。鋝豈濤軌躍輪蒔講嫗鍵。四執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)*，實(shí)施依從性監(jiān)管與改良活動(dòng)。五貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)*與程序，實(shí)施監(jiān)管與改良活動(dòng)。擷偽氫鱧轍冪聹諛詼龐。六應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。七消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)*、醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)*、醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)*的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。蹤飯夢(mèng)摻釣貞綾賁發(fā)蘄。八醫(yī)院感染管理組

43、織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)展監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)改良診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展比擬；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。婭鑠機(jī)職銦夾簣軒蝕騫。二十、血液凈化管理與持續(xù)改良可選，縣醫(yī)院為必選一有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)*、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版的要求，滿(mǎn)足醫(yī)院功能任務(wù)要求。譽(yù)諶摻鉺錠試監(jiān)鄺儕瀉。二有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障平安。三執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。四血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求

44、。五透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。六執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)*。七科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)*與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障血液透析患者的平安，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改良。儔聹執(zhí)償閏號(hào)燴鈿膽賾。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改良可選一開(kāi)展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙備案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙平安管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國(guó)家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?？b電悵淺靚蠐淺錒鵬凜。二有醫(yī)用氧艙平安管理、平安操作和各級(jí)各類(lèi)人員崗位

45、職責(zé)等制度。三掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。四醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)*書(shū)。五按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。六科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)*與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療效勞的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。驥擯幟褸饜兗椏長(zhǎng)絳粵。二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改良可選一為患者提供滿(mǎn)足臨床診療需求的其他是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的工程特殊診療效勞工程符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。癱噴導(dǎo)閽騁艷

46、搗靨驄鍵。二由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療效勞。三由具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者平安相關(guān)制度，并進(jìn)展質(zhì)量控制活動(dòng)。鑣鴿奪圓鯢齙慫餞離龐。四符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)*的要求。五開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ 120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中的要求。欖閾團(tuán)皺鵬緦壽驏頦蘊(yùn)。六科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安控制小組或由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)*與質(zhì)量平安指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。遜輸吳貝義鰈國(guó)鳩猶騸。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電

47、圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)等特殊檢查部門(mén)。幘覘匱駭儺紅鹵齡鐮瀉。二十三、病歷案管理與持續(xù)改良一病歷案管理符合中華人民*國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)根本規(guī)*和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)*。誦終決懷區(qū)馱倆側(cè)澩賾。二按照病歷書(shū)寫(xiě)根本規(guī)*要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。醫(yī)滌侶綃噲睞齒辦銩凜。三加強(qiáng)平安管理，保護(hù)病案及信息的平安性。四有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。五采用疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)展分類(lèi)編碼，建立科學(xué)

48、的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。艫當(dāng)為遙頭韙鰭噦暈糞。六嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱及使用，防止患者隱私的泄露。鴣湊鸛齏嶇燭罵獎(jiǎng)選鋸。七推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷根本規(guī)*。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良一、護(hù)理管理組織體系一院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。筧驪鴨櫨懷鏇頤嶸悅廢。二執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院-科室護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。韋鋯鯖榮擬滄閡懸贖蘊(yùn)。三建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理

49、工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)*，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理效勞。濤貶騸錟晉鎩錈撳憲騸。四實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機(jī)制。二、護(hù)理人力資源管理一有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。二護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。鈿蘇饌?cè)A檻榪鐵樣說(shuō)瀉。三以臨床護(hù)理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。四建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果

50、與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。戧礱風(fēng)熗澆鄖適濘嚀贗。五有護(hù)士在職培訓(xùn)方案、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改良一根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。二依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南2011版等文件要求，規(guī)*護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。購(gòu)櫛頁(yè)詩(shī)燦戶(hù)踐瀾襯鳳。三開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞試點(diǎn)工作，可選，縣醫(yī)院為必選。四實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、安康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理效勞。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞。五有危重患者護(hù)理常規(guī)，密

51、切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者平安措施有效，記錄規(guī)*。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸。六遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)*的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。七遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)*的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療效勞的反響。八遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)*的輸血治療效勞。九保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。十為患者提供心理與安康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)。十一有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)*的護(hù)理效勞。十二按照病歷書(shū)寫(xiě)根本規(guī)*書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。十三建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。四、護(hù)理平安管理一有護(hù)理質(zhì)量平安管理組織，相關(guān)平安職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。二有主動(dòng)

52、報(bào)告護(hù)理平安不良事件與隱患信息的制度，改良措施到位。三有護(hù)理不良事件的成因分析及改良機(jī)制。四有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防*措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。五臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)*。六有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)一有手術(shù)部室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄。二有消毒供給中心室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄。三有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄。四護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改良效果評(píng)價(jià)的

53、記錄。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)一依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)*，無(wú)院中院。與頂鍔筍類(lèi)謾蠑紀(jì)黽廢。二在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)*的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。三由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療效勞，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超*圍執(zhí)業(yè)。結(jié)釋鏈蹌絞塒繭綻綹蘊(yùn)。四按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告。五有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制一建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大工

54、程投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。餑詘鉈鯔縹評(píng)繒肅鮮驃。二醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。爺纜鉅摯騰廁綁藎箋潑。三各科室、部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。四管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開(kāi)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期開(kāi)展規(guī)劃一醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生開(kāi)展規(guī)劃。二制定中長(zhǎng)期開(kāi)展規(guī)劃與年度方案，醫(yī)院規(guī)模和開(kāi)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。三有科學(xué)的醫(yī)院總體開(kāi)展建立規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)

55、，醫(yī)院建筑符合國(guó)家建立標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)*，滿(mǎn)足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、平安運(yùn)行的要求。錁熾邐繒薩蝦竇補(bǔ)飆贗。四、人力資源管理一建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳。二有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。三有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)*化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建立制度并組織實(shí)施。四加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建立和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與鼓勵(lì)機(jī)制。五貫徹與執(zhí)行勞動(dòng)法等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)平安防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改良的制度，上崗前有

56、職業(yè)平安防護(hù)教育。轉(zhuǎn)厙蹺僉詘腳瀕諮閥糞。五、信息與圖書(shū)管理一有以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)院信息化建立領(lǐng)導(dǎo)體系，有負(fù)責(zé)信息管理的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化開(kāi)展規(guī)劃，有與信息化建立配套的相關(guān)管理制度。嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸。二醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和效勞提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。訊鎬謾蟈賀綜樞輒鎖廩。三醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國(guó)家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)*；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。兒躉讀閌軒鯀擬釔標(biāo)藪。四實(shí)施國(guó)家信息平安等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限

57、分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息平安，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)*化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。繅藺詞嗇適籃異銅鑑驃。五有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建立、維護(hù)和管理的需要相匹配。鮒簡(jiǎn)觸癘鈄餒嬋鏘戶(hù)潑。六建立醫(yī)院運(yùn)行根本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。七根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有方案、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開(kāi)展多層次多種方式的讀者效勞工作，提高信息資源的利用率。瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理一執(zhí)行會(huì)計(jì)法、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合

58、理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)*，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。閔屢螢馳鑷雋劍頌崗鳳。二有規(guī)*的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院可實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。檁傷葦開(kāi)閾燈傘饉諧糧。三實(shí)行本錢(qián)核算，降低運(yùn)行本錢(qián)?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。四全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳。五執(zhí)行中華人民*國(guó)政府采購(gòu)法、中華人民*國(guó)招投標(biāo)法及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩。六

59、建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與方案，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)展定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。調(diào)誶續(xù)鷚髏鋮饅喪劉藪。七按照預(yù)算法和財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)視和績(jī)效考評(píng)。厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃。八內(nèi)部收入分配情況。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出效勞質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理一執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)試行，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者效勞，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。苧璦籮藶黃邏閂巹東澤。二有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建立的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。三有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)

60、院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)展監(jiān)控與約束。四醫(yī)院文化建立。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。八、后勤保障管理一有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障效勞能夠堅(jiān)持以患者為中心，為醫(yī)院職工效勞的理念，滿(mǎn)足醫(yī)療效勞流程需要。鴿攝禱鋅儀憚銼嚕緡贊。二水、電、氣、物資供給等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧。三為員工提供餐飲效勞，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿(mǎn)足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生平安。頑鷙瑪濱廈峴轆庫(kù)糞糧。四有健全的醫(yī)療廢物管理制