1、肖體現(xiàn)肛墊下移學(xué)說與PPH手術(shù)靜脈曲張理論痔是直腸粘膜和肛管皮膚下直腸突出而引起的曲張靜脈叢淤血，及擴張和曲張而形成的柔軟靜脈團，并因此而引起的出血、栓塞或團塊突出是血管本身的病變2痔區(qū)血供的來源及分布Miles認為直腸上動脈在直腸中部分為左右2支，其中右支又分為右前和右后2支，其3個終末支構(gòu)成3個母痔，分別在右前、右后和左正中的位置3痔的近代概念痔不是曲張靜脈，而是血管墊，不能認為是一種病。只有肛墊組織發(fā)生異常并伴隨癥狀時，才稱為痔病。只有痔病才需要治療，治療目的是消除癥狀。4痔的定義痔的近代概念認為：痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊（Anal Cushion），是每個人皆有的正常結(jié)構(gòu)。中華醫(yī)

2、學(xué)會定義：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。5治療原則明確痔的本質(zhì)，不可“見痔就治”痔的療效標準是癥狀解除，不是消除痔體無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔無需根治嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥6內(nèi)痔的分期I期： 便時出血無內(nèi)痔脫出， 便后出血自行停止II期： 便時出血伴內(nèi)痔脫出， 便后可自行回納III期：便時出血伴內(nèi)痔脫出， 需手助回納IV期：內(nèi)痔永久脫出，無法 回納7痔病形成的已知因素腹瀉性疾病 一潰瘍性結(jié)腸炎 一功能性腹瀉 一非感染性胃腸炎 和結(jié)腸炎 一感染性腹瀉 一Crohns病 一缺血性結(jié)腸炎直腸排空困難與女性生殖期有關(guān)的因素 一月經(jīng)前綜合征 一妊娠 一分娩久坐久立、久臥8痔病

3、形成的推測性因素局部用藥 一灌腸 一大量使用瀉劑某些運動 一騎馬 一騎摩托 一騎自行車口服避孕藥異常性行為飲食習(xí)慣（低纖維飲食）飲酒辛辣食物某些職業(yè) 一司機 一飛機駕駛員高尿酸血癥高膽固醇血癥高血糖癥高淀粉酶血清癥異常的血脂體癥脊隨損傷消化系統(tǒng)出現(xiàn)良性腫瘤皮膚良性腫瘤肛直腸惡性腫瘤9PPH手術(shù)原理“斷流” 切斷位于粘膜下層來自于直腸上動脈的血供，使術(shù)后痔核趨于變小并萎縮“懸吊” 齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層，向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂10手術(shù)原理示意11PPH手術(shù)適應(yīng)癥嚴重二度、三度、四度的內(nèi)痔，及以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形痔直腸粘膜脫垂12PPH手術(shù)麻醉的選擇局部麻醉（迷走反射

4、）椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻全麻：靜脈、氣管插管國外多選擇全麻，國內(nèi)多選擇椎管內(nèi)麻影響術(shù)中操作及術(shù)后的并發(fā)癥選擇局麻要謹慎13PPH手術(shù)體位的選擇截石位: 較常用，但術(shù)中痔區(qū)血管擴張，可能會影響手術(shù)操作。折刀位: 暴露良好，且痔區(qū)血管不擴張，手術(shù)操作容易，但需特殊要求的手術(shù)床，麻醉觀察不方便。側(cè)臥位: 病人較舒適，但手術(shù)暴露較差14術(shù)前的其它注意事項骶麻后肛管內(nèi)能容納3指者，不做常規(guī)擴肛 常規(guī)會陰部及肛管內(nèi)消毒女性病人要注意陰道消毒60歲以上男性病人常規(guī)準備導(dǎo)尿管留置15PPH手術(shù)過程16PPH手術(shù)要點荷包縫合高度齒線上2.5 4厘米深度粘膜下層改良“荷包”的概念不能“跳針”在一個平面上單

5、荷包/雙荷包的選擇術(shù)后止血活動性出血必須縫扎器械的使用收至最緊，1.0毫米擊發(fā)前保持吻合器收緊30秒擊發(fā)后保持吻合器收緊30秒17PPH手術(shù)前后比較18PPH手術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)的比較19PPH術(shù)后處理切除標本常規(guī)送病理學(xué)檢查術(shù)后當(dāng)天給予靜脈補液和抗生素次日起開始半流飲食改用口服抗生素給予一些易于排便的藥物，使大便較易排出。病人大便后，應(yīng)保持會陰部清潔,如用清水沖洗等。20PPH術(shù)后處理靜脈補液一般不超過1,000毫升，可適當(dāng)加用抗生素。60歲以上的男性病人術(shù)后大多留置導(dǎo)尿。術(shù)后第二天拔出。術(shù)后無需留置止痛泵。當(dāng)天晚上有部分病人感覺疼痛（非銳痛），可臨時給予止痛劑，但較以前常規(guī)手術(shù)有明顯的改觀。尤

6、其是病人術(shù)后首次排便，病人一般沒有什么痛苦。病人術(shù)后 1-3 天出院。出院時可囑咐：一月后門診隨訪。21PPH術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理近期并發(fā)癥 - 術(shù)后出血 - 術(shù)后的疼痛 - 術(shù)后尿潴留遠期并發(fā)癥 - 出血 - 吻合口狹窄 - 術(shù)后復(fù)發(fā) 22術(shù)后近期出血多發(fā)生在術(shù)后24小時之內(nèi)可能是因為術(shù)中切除的直腸粘膜不夠完整，或吻合口滲血所致23術(shù)后疼痛術(shù)后吻合口的水腫，造成直腸壁的牽張?zhí)弁?。術(shù)中吻合口過于靠近齒狀線，造成的軀體神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛。病人的心理因素也起到很大的作用。24引起術(shù)后尿潴留的原因骶麻的后繼影響。尤其在術(shù)前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年病人。術(shù)后病人會陰部的不適，包括術(shù)后的疼痛和懼怕心理。術(shù)后病人行動不變，在病床上用尿盆不習(xí)慣而引起的長時間憋尿。術(shù)中補液太多太快。25術(shù)后疼痛吻合口設(shè)計過低過度擴肛置入CAD時肛管皮膚受損合并外痔的處理吻合切割過深括約肌痙攣感染及感染處理26術(shù)后并發(fā)癥德國2000年1,100例的多中心報道： 總的并發(fā)癥（不包括遠期）為9.8%，包括術(shù)后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是術(shù)后出血，且集中在早期的100例中。27術(shù)后其它指標術(shù)后留院時間：37天，平均3.1天恢復(fù)正常生活或工作時間：術(shù)后1周10例，術(shù)后2周達21例治療費用：5863元 8176元，平均658