1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)中樞性疼痛中樞性疼痛綜合征是由對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腦、腦干或脊髓的特定損害造成的一種神經(jīng)學(xué)的疾病。CNS的損害可由腦卒中引起，受累的區(qū)域可包括丘腦或腦干。脊髓損傷（特別是創(chuàng)傷性橫斷）或以后對脊髓空洞癥進(jìn)行的治療，也能造成慢性疼痛。許多全身性疾病都與中樞性疼痛有關(guān)，最著名的是多發(fā)性硬化癥和AIDS。許多情況可造成外周神經(jīng)的損害，外周神經(jīng)病變能引起中樞致敏以及多方面類似中樞性疼痛的癥狀，這樣的全身性疾病包括糖尿病、缺血性外周血管疾病和肢體截肢。已知有許多藥物，如化療藥和

2、一些治療HIV感染的抗病毒藥，都能造成外周神經(jīng)損害以及中樞致敏。中樞性疼痛也被認(rèn)為是丘腦疼痛綜合征、Dejerine-Roussy綜合征、后部丘腦綜合征、晶狀體后綜合征和腦卒中后綜合征，而且常被描述為神經(jīng)性疼痛綜合征。著名的法國神經(jīng)病學(xué)家Dejerine和Roussy稱之為“丘腦綜合征”。1938年Riddoch在“柳葉刀”(Lancet)上著文將它命名為“中樞性疼痛”。他的描述“比疼痛更糟的疼痛”(pain worse than pain)和燒灼樣瀕死劇痛，仍然被認(rèn)為是出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的對中樞性疼痛最好的描述之一。一些研究人員把中樞性疼痛和中樞致敏區(qū)分開來，這指的是，前者由CNS病變引起，后者由

3、損傷的外周神經(jīng)重復(fù)輸入（刺激）造成CNS慢性改變引起。然而，對正在遭受痛苦的患者來說，當(dāng)治療選擇相似時術(shù)語并不重要。中樞性疼痛綜合征大多由腦卒中引起，通常是阻塞性損害，這要占到將近90%的病例。因為疼痛通常延遲發(fā)生，所以當(dāng)患者開始從卒中造成的運(yùn)動損害中康復(fù)時，疼痛才開始出現(xiàn)。在卒中后中樞性疼痛患者中，多達(dá)15%的人訴在遭受損害后的第1年沒有產(chǎn)生疼痛。診斷根據(jù)疼痛綜合征的病史和患者對疼痛的描述常?？梢宰龀鲈\斷。經(jīng)典的三聯(lián)征為：固定位置的燒灼樣疼痛、對冷刺激異常的感覺以及接觸可加重疼痛。疼痛是持續(xù)不變的，而且通常描述成燒灼樣、酸痛(aching)或切割樣(cutting)感覺。偶爾，也可表現(xiàn)為令人

4、無法忍受的短暫爆發(fā)的劇痛。中樞性疼痛的特征為混合性的疼痛感覺，最突出的是持續(xù)不斷的燒灼樣感覺，與燒灼樣感覺混合在一起的是冷感和針刺感，任何輕觸都可加重這種持續(xù)不變的燒灼樣感覺。體檢可發(fā)現(xiàn)曾患腦梗死的證據(jù)或其他疾病的特征。患者通常保護(hù)患病部位以免被無意碰到，并且看起來像是一點(diǎn)都不能動?；颊呖赡苡屑o力的跡象，這可能是由已知的神經(jīng)損傷或患病部位的廢用造成的。受燒灼樣疼痛影響的區(qū)域有些麻木（“痛性感覺缺失”）。燒灼樣感覺和觸覺的感知力的喪失通常在身體遠(yuǎn)端（如手足）表現(xiàn)得最嚴(yán)重。其疼痛程度為中到重度，常常被活動和溫度改變（通常為冷刺激）所加重。對疼痛治療師用來描述患者所表達(dá)的感覺的詞匯進(jìn)行回顧是值得的

5、。大多數(shù)患者對軀體性疼痛能很好地描述和定位，但對中樞性燒灼樣疼痛則經(jīng)常難以描述。感覺遲鈍(dysesthetic)指的是一種不愉快的感覺，而感覺缺失(anesthetic)指的是感覺能力的喪失?；颊甙演p微的無害性接觸感覺成疼痛或傷害性刺激就稱為異常性疼痛(allodynia)。痛覺過度或痛覺過敏指神經(jīng)系統(tǒng)對傳人的疼痛或傷害性刺激產(chǎn)生夸張的反應(yīng)，疼痛被放大。緩慢總和(slow summation)指的是誘發(fā)性灼痛?；颊呖山?jīng)歷幾次輕觸而不產(chǎn)生疼痛，但在某一時刻會產(chǎn)生一種無法忍受的感覺遲鈍性的燒灼感。這不同于空間總和（當(dāng)接受刺激的區(qū)域周界擴(kuò)大時，疼痛程度將增加），它不是疼痛區(qū)域的加大，而是感覺到的疼

6、痛程度加大。中樞性疼痛患者的痛感持久。持久性指的是刺激中斷后灼痛仍持續(xù)，也稱作“后燃”(afterburn)，這種“燃燒感”出現(xiàn)緩慢而消退也緩慢。根據(jù)“燃燒感”達(dá)到的級別（不同），可持續(xù)數(shù)秒到20分鐘或更長。精細(xì)的冷卻、令人愉快并分心的事物或一些別的現(xiàn)象可加快皮膚的恢復(fù)。然而，任何外部刺激也可能加重疼痛。病理生理產(chǎn)生中樞性疼痛的確切機(jī)制未知。雖然通過電生理試驗或檢測脊髓扁率，經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)與中樞性疼痛相關(guān)的細(xì)微的脊髓損害，但當(dāng)損害嚴(yán)重到MRI可發(fā)現(xiàn)時患者通常表現(xiàn)為完全麻木而不是疼痛。因而，中樞性疼痛可能表示疼痛傳導(dǎo)束的不完全損害。就像外周神經(jīng)損傷時看到的一樣，即神經(jīng)的不完全割斷將導(dǎo)致“過度發(fā)放”(

7、over-firing)。通過正電子發(fā)射體層攝影(PET)對神經(jīng)性疼痛患者進(jìn)行研究，提出了中樞性疼痛產(chǎn)生的理論上的模型。通過這些掃描發(fā)現(xiàn)，在面對無法抵抗的疼痛性脈沖時，為避免神經(jīng)元死亡，作為大腦的疼痛（感覺）處理器丘腦就設(shè)法關(guān)閉。在外周神經(jīng)損傷時，它就會持續(xù)不斷地屏蔽傳到CNS的沖動。受損的運(yùn)動神經(jīng)只是傳送的電流更小。與之相矛盾，確切地說是相反，受損的痛覺神經(jīng)將增加它們傳送的信號，但并不是簡單地增加。最終，通過體液因素它們將獲得影響鄰近的未損傷神經(jīng)元的能力，這些神經(jīng)元將開始自發(fā)性發(fā)放(firing)。這個過程十分強(qiáng)烈，在動物的丘腦能記錄到這些受損神經(jīng)元傳送的脈沖的爆發(fā)。這個理論是指在充分的“轟

8、擊”使得丘腦的神經(jīng)元面臨死亡危險后，它將“關(guān)閉”（圖31.1）。有這樣1例報道，一名患者在丘腦植入深部腦刺激器以控制運(yùn)動失調(diào)。隨著節(jié)律失常的成功轉(zhuǎn)復(fù)，患者產(chǎn)生了感覺遲鈍性疼痛綜合征。由此（轉(zhuǎn)復(fù)）引起的丘腦切開(thalamotomy)，雖然關(guān)系到生命救治，但卻導(dǎo)致了慢性疼痛綜合征的產(chǎn)生。顯而易見的是，中樞性疼痛發(fā)生在此時。當(dāng)丘腦處于功能失效狀態(tài)時，其被認(rèn)為允許所有疼痛信息不經(jīng)過濾就傳送到有意識的腦和情感中樞。對這些患者，疼痛性事件通常將引起增（更）強(qiáng)的疼痛，并將不適的感覺升級為沮喪危機(jī)，這種狀態(tài)稱為中樞神經(jīng)性疼痛或中樞性疼痛。對于丘腦卒中或有其他的丘腦損害的患者，結(jié)果將是相同的。治療通常，疼痛

9、治療藥物很少或者根本不能緩解中樞性疼痛的癥狀。對于這些患者，阿片類藥物提供的鎮(zhèn)靜作用多于鎮(zhèn)痛作用。多數(shù)患者將很快厭煩了副作用而停止使用阿片類藥物。一些臨床醫(yī)師相信，中樞性疼痛應(yīng)當(dāng)適度鎮(zhèn)靜以使神經(jīng)系統(tǒng)安靜以及盡可能使患者免于緊張。使用治療神經(jīng)性疼痛的抗驚厥藥對某些患者可有部分緩解作用。這當(dāng)然值得嘗試，在決定它們是否有緩解作用之前，都應(yīng)該進(jìn)行“滴定”，直到產(chǎn)生的副作用限制了進(jìn)一步增加劑量為止。中樞性疼痛患者應(yīng)該求助于神經(jīng)科醫(yī)師?；颊呖赡芟Ｍc醫(yī)師討論可能有效的新藥或可用作試驗性治療的臨床治療試驗?；颊咄瑯右矐?yīng)求助于神經(jīng)外科醫(yī)師。對這些患者，雖然脊髓刺激或鞘內(nèi)阿片泵沒有表現(xiàn)出作用，但一些支持者仍將深

10、部腦刺激作為一種治療選擇。深部腦刺激用于慢性疼痛的治療沒用被FDA批準(zhǔn)，然而這些患者非常虛弱，使醫(yī)師?；谕槎蛩麄兲峁┐睡煼ā２±龍蟮酪晃?2歲的老人抱怨左半身的大部有灼痛，被安排到疼痛治療中心治療。他18個月前患有小的腦梗死，起初在神經(jīng)學(xué)上恢復(fù)得很好。然而，在過去的幾個月里，他吃得非常少而變得要依靠輪椅。詢問病史時，他反映沿著左臂感覺到有“燃燒的螞蟻”和“冰錐射擊”感，并且偶爾也出現(xiàn)在左腿。他的左側(cè)軀干和腹部痛覺過敏，一旦脫去衣服做檢查，由于害怕產(chǎn)生癥狀他就不愿再穿上衣服。醫(yī)師給他開了許多藥，包括芬太尼貼劑，但當(dāng)其沒有緩解疼痛并引起昏睡時他就停用了該藥。他開始在就寢時服用0.5mg氯硝西

11、泮，并進(jìn)一步加量直到早晨服0.5mg加上就寢時服1.0mg。這改善了他的睡眠和食欲，但沒有改善疼痛。他試用了一連串的抗驚厥藥，每種藥物都進(jìn)行“滴定”性的加量，直到出現(xiàn)的副作用使得加量必須停止，但是都完全無用。他同神經(jīng)外科醫(yī)師討論了深部腦刺激治療，但他和他的家人因為害怕再次發(fā)生卒中而不敢嘗試。中樞性疼痛綜合征不是致命的疾病。但對大多數(shù)患者來說，此綜合征可引起頑固性疼痛。為他們治療時必須帶著同情和理解。應(yīng)該向他們提供支持性的治療，因為當(dāng)前的藥物治療幾乎不能提供這些。脊髓損傷超過2/3的脊髓損傷患者報告有某種疼痛，1/3的患者描述他們有嚴(yán)重的疼痛。隨著越來越多的患者從外傷（槍傷和交通事故）中存活下來

12、，脊髓損傷后疼痛的發(fā)病率上升了。疼痛與不完全的脊髓損害相關(guān)。高速性交通事故造成的快速橫斷和槍傷似乎易產(chǎn)生脊髓損傷性疼痛。多數(shù)患者有一個延遲出現(xiàn)的疼痛，大約發(fā)生在受傷后6個月時。如果超過6個月或者感覺缺失的平面上升，就應(yīng)該檢查是否有脊髓空洞癥。脊髓損傷產(chǎn)生幾種類型的疼痛。肌肉骨骼痛是常見的，靠近受傷平面的位置也常出現(xiàn)骨骼、韌帶、肌腱或椎間盤損害。因為這些患者有某些脊髓平面的癱瘓，所以通常存在隨意肌群的過度使用和代償。如果在受傷位點(diǎn)上有背側(cè)神經(jīng)根損傷，患者將出現(xiàn)根性痛。疼痛沿神經(jīng)的皮膚支配區(qū)呈放射狀分布，這至少暫時可能是對神經(jīng)阻斷的反應(yīng)。節(jié)段性疼痛出現(xiàn)在感覺缺失平面或恰好在此平面的上方，通常涉及1

13、到3個節(jié)段。疼痛被描述成灼痛、深部酸痛或甚至是燒灼樣的射痛。受影響區(qū)域通常表現(xiàn)為痛覺過敏，但一些患者也可有異常性疼痛。內(nèi)臟痛在四肢癱瘓或高位胸髓癱瘓患者最常見。重要的是，首先應(yīng)排除腹部疾病以及腸或膀胱疾病。如果橫斷發(fā)生在第4胸椎水平之上，那么患者的自主神經(jīng)反應(yīng)將發(fā)生改變。為了避免自主反射亢進(jìn)，重要的是不讓高位脊髓損傷患者發(fā)生疼痛，如膀胱膨脹或不進(jìn)行麻醉而施行的小手術(shù)就可引起疼痛。感覺遲鈍性疼痛常被稱為中樞性疼痛，因為它是去傳入神經(jīng)性損傷的結(jié)果。這是一種自發(fā)的、燒灼樣、射擊樣或針刺樣疼痛，疼痛遠(yuǎn)離受傷位置?；颊呓?jīng)常在無其他感覺的身體區(qū)域感覺到這種疼痛，其位于患者能體驗到的感覺平面的尾端。處理脊髓

14、損傷性疼痛是一種挑戰(zhàn)。首先需確定疼痛原因。對肌筋膜痛綜合征和使用過度造成的損傷必須正確診斷和治療。偶爾，有些簡單的方法如更換輪椅或提供在家使用的更好的輔助設(shè)備也會有用。對于其他的患者可試用藥物進(jìn)行治療。三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)?？捎行У販p輕感覺遲鈍性疼痛。抗驚厥藥被成功地用于治療槍刺樣或射擊樣疼痛以及根性痛。一些患者可在靜脈試用利多卡因后獲得緩解。對于感覺遲鈍性疼痛阿片類藥物通常是無效的，甚至通過硬膜外或鞘內(nèi)給藥也無效。然而當(dāng)阿片類藥物聯(lián)合可樂定鞘內(nèi)給藥時，可能會更有效。當(dāng)前沒有商品化的好的NMDA受體拮抗劑可用于鞘內(nèi)注射，但在歐洲鞘內(nèi)使用氯胺酮試驗獲得了成功，這表明將有可能在某一天找到治療脊

15、髓損傷性疼痛的藥物或甚至找到可以限制其產(chǎn)生的藥物。病例報道一名腿部和臀部有射痛的28歲患者被安排到疼痛治療中心就診。3年前他遭受了一場越野摩托車事故，造成了T4水平的損傷。就診前6個月，他被診斷為脊髓空洞癥，外科醫(yī)師成功地為他施行了治療。目前的疼痛令他殘疾并妨礙了他作為輪椅競賽者的能力，為此他接受了倡議來進(jìn)行治療。開始，他應(yīng)用加巴噴丁，緩慢滴定加量直至每次口服400mg，每日3次。他報告這樣控制疼痛的效果“還可以”，并且說如果錯過一次服藥那么射痛的頻率和程度就會增加。他要求得到進(jìn)一步的治療。阿片類藥物不能緩解他的疼痛，并使他昏睡以至不能比賽。盡管這樣，通過上網(wǎng)調(diào)查后，他要求行阿片類藥物鞘內(nèi)注射

16、。其接受了鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮0.1mg的治療，隨后監(jiān)測24小時，他反映癥狀沒有變化。雖然向他提供了鞘內(nèi)注射可樂定的試驗療法，但因其要參加輪椅“鐵人”競賽而拒絕了。外科手段一直用于治療脊髓損傷，但結(jié)果是混雜的。據(jù)報道，背根輸入?yún)^(qū)損毀對治療根性痛是有效的，但其并發(fā)癥多。脊髓前柱切斷術(shù)對50%的患者可緩解疼痛，然而有相當(dāng)數(shù)量的患者會復(fù)發(fā)。要達(dá)到效果，脊髓前柱切斷術(shù)必須在受傷位置之上2到3個脊髓水平施行，這將導(dǎo)致更大范圍的運(yùn)動和感覺缺失，而且也有可能牽涉到更大范圍的自主神經(jīng)纖維。對脊髓損傷性疼痛最好的治療方法是預(yù)防。參考文獻(xiàn)Bromm B,Sandkuhler J,Gebhart GE Nervous

17、System Plasticity and Chronic Pain.New York:Elsevier Science,2000.Edwards CL,Sudhakar S,Scales MT,et al.Electromyographic(EMG)biofeedback in the comprehensive treatment of central pain and ataxic tremor following thalamic stroke.Appl Psychophysiol Biofeedback 2000;25:229-240.Gonzales GR,Lewis SA,Wea

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