1、第九章 老年人常見(jiàn)疾病與護(hù)理(五)第七節(jié) 老年高血壓病病人的護(hù)理老年高血壓病 老年高血壓病 老年性高血壓老年性高血壓系指年齡大于60歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過(guò)收縮壓140mmHg(186kPa)和(或)舒張壓90mmHg(12kPa)者。在高血壓患者中，老年人占60%-70% 高血壓患病率隨增齡而升高，我國(guó)老年人患病率低于西方國(guó)家，可能與我國(guó)剛步入人口老齡化，老化程度不高有關(guān) 與高血壓發(fā)生有關(guān)的重要因素 超重、肥胖 膳食高鹽、低鉀 飲酒 吸煙 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張 其他飲食因素 低鈣 高飽和脂肪酸 低蛋白質(zhì) 高血壓有多危險(xiǎn)?加劇-惡性高血壓死亡率20%冠心病70%死亡率腦卒中腎臟

2、病高血壓死亡率10%老年人高血壓特點(diǎn)60歲以上人群40%-45%有高血壓其中一半是純收縮期高血壓臨床特征：1、血壓波動(dòng)較大；2、容易有體位性低血壓；3、容易發(fā)生心力衰竭。 一、護(hù)理評(píng)估 1.健康史 1)內(nèi)在因素 大動(dòng)脈粥樣硬化 外周血管阻力顯著升高 細(xì)胞外容量增加 2)外在因素 主要指不良的生活方式，如缺乏體育鍛煉、超重、中度以上飲酒、高鹽飲食等 2.身體狀況 老年高血壓病的表現(xiàn)與中青年有所不同，具體見(jiàn)于以下幾方面 1)單純收縮期高血壓多見(jiàn):單純收縮期高血壓比舒張壓更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高1mmHg，死亡率也幾乎增加1% 2)血壓波動(dòng)大:老年人一天內(nèi)血壓波動(dòng)40/20mmHg

3、以上，個(gè)別達(dá)90/40 mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失 老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎 3)并發(fā)癥多:隨著病情進(jìn)展，血壓持續(xù)升高，引起靶器官損害，最終導(dǎo)致各種并發(fā)癥 與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、主動(dòng)脈夾層分離 與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)：冠心病、一過(guò)性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病 4.致殘致死率高:老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13%，而成年人僅6.9% 5.血壓評(píng)估的特殊問(wèn)題: “白大衣”效應(yīng) 識(shí)別假性高血壓 排除繼發(fā)性高血壓 3.輔助檢查 老年

4、高血壓多為低腎素型，表現(xiàn)為血漿腎素活性、醛固酮水平、細(xì)胞外液容量、受體數(shù)目及反應(yīng)性均低 二、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施 1.一般護(hù)理 1)膳食指導(dǎo) 為控制或減輕體重，膳食上應(yīng)控制熱量的攝入，限制鈉鹽，減少膳食脂肪 同時(shí)應(yīng)戒煙限酒，戒煙限酒指絕對(duì)不吸煙，酒限量飲用，越少越好，我國(guó)建議老年人乙醇每日的限制量為：男性2030g，女性1520g 2)適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 根據(jù)老人的身體耐受情況，指導(dǎo)其做適量的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)方式的選擇以運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好、體重保持理想為標(biāo)準(zhǔn) 3)病情監(jiān)測(cè) 老年人血壓波動(dòng)較大，所以應(yīng)多次測(cè)量血壓，同時(shí)注意觀察有無(wú)靶器官損傷的征象 2.用藥護(hù)理正確使用降壓藥很重要，老年人在用藥時(shí)要注意避免選用

5、可引發(fā)直立性低血壓、抑郁癥或?qū)π募∮幸种谱饔?、使心跳減慢的藥物 用量宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，并以能控制血壓的最小劑量維持 最好使用一天一次給藥且降壓作用能持續(xù)24h的藥物 對(duì)血壓增高已多年者，應(yīng)以逐漸降壓為宜 高血壓病的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管病致殘致死的危險(xiǎn)性 老年高血壓患者也不例外，要達(dá)到這一目標(biāo)，不僅要積極降壓，而且要全面糾正心血管危險(xiǎn)因素 根據(jù)年齡、靶器官損害等因素，成年人的降壓目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)降至理想、正常血壓（130/85mmHg），而老年人則要求降至正常高值（140/90mmHg） 治療高血壓的藥物 鈣拮抗劑 硝苯地平 緩釋片 控釋片 氨氯地平（絡(luò)活喜） 非洛地平（波依定）

6、 拉西地平（樂(lè)息平） 優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好 如氨氯地平（絡(luò)活喜）可改善胰島素敏感性 副作用：面紅、心悸、頭痛、浮腫等血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACEI） 血管緊張素I 血管緊張素 小血管收縮、痙攣 （血壓升高） ACE 卡托普利 （開(kāi)搏通） 依那普利 （悅寧定） 福辛普利 （蒙諾） 西拉普利 （一平蘇） 培朵普利 （雅施達(dá)） 貝那普利 （洛丁新） 雷米普利 （瑞泰） 優(yōu)點(diǎn)：降壓 改善胰島素敏感性 保護(hù)心功能 保護(hù)腎功能 副作用：干咳 受體阻滯劑 倍他樂(lè)克 索他洛爾（施泰可） 比索洛爾（康可、博蘇） 利尿劑 雙氫克尿塞 吲哚帕胺（壽比山、伊特安） 副作用： 低鉀 3.心理調(diào)適 老年高血壓病人的情緒波動(dòng)會(huì)

7、進(jìn)一步加重病情，故應(yīng)鼓勵(lì)老人使用正向的調(diào)適方法，如通過(guò)與家人、朋友間建立良好的關(guān)系得到情緒支持，從而獲得愉悅的感受第九章 老年人常見(jiàn)疾病與護(hù)理(六) 第八節(jié) 老年冠心病病人的護(hù)理老年冠心病定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，和（或）冠脈功能性改變使心肌缺血或壞死而引起的心臟病 老年冠心病病人的臨床特點(diǎn)： 病史長(zhǎng)、病變累及多支血管，常有陳舊性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全 可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性心絞痛，也可以急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）為首發(fā)癥狀 常伴有高血壓、糖尿病、阻塞性肺氣腫等慢性疾病 多存在器官功能退行性病變，如心臟瓣膜退行性變、心功能減退等。由于

8、上述原因，老年冠心病病人發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)性相對(duì)較大 1979年WHO將冠心病分為無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型 因心絞痛是冠心病最常見(jiàn)的類型，而老年急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率較一般成人高，且高齡者AMI的病死率較高 本節(jié)重點(diǎn)介紹“老年人心絞痛”和“老年人AMI”的護(hù)理斑塊 一、護(hù)理評(píng)估 （一）健康史 1.老年人心絞痛的發(fā)病誘因 包括勞累、激動(dòng)、飽餐、受寒或急性循環(huán)衰竭 2.老年人AMI的發(fā)病因素 與中青年不同，缺乏體育鍛煉及社交活動(dòng)是老年人AMI的主要危險(xiǎn)因素。老年AMI發(fā)作的誘因少于中青年，?？稍谛菹⒒蛩哌^(guò)程中發(fā)生。 （二）身體狀況 1.老年人心絞痛

9、 老年人心絞痛表現(xiàn)多不典型，以不穩(wěn)定性心絞痛為多 疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位。由于痛覺(jué)減退，其疼痛程度往往較輕，而疼痛以外的癥狀，如氣促、疲倦、喉部發(fā)緊、左上肢酸脹、燒心等表現(xiàn)較多 2.老年人急性心肌梗死 （1）胸痛不典型：老年AMI的表現(xiàn)不典型，有的老人可表現(xiàn)為無(wú)痛性心肌梗死 有的老人表現(xiàn)為牙、肩、腹等部位的疼痛或出現(xiàn)胸悶、惡心、休克、意識(shí)障礙等表現(xiàn) （2）并發(fā)癥多：老年AMI病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于中青年，其中室壁瘤的發(fā)生率是中青年的2倍 70歲以上的心肌梗死病人心臟破裂的發(fā)生率較中青年高3倍 水電解質(zhì)失衡發(fā)生率為56.7（中青年31.3） 院內(nèi)感染發(fā)生率為20.4（中

10、青年5.7） （3）其他： 老年AMI病人非Q波性心肌梗死較多，再梗及梗死后心絞痛發(fā)生率高，且易發(fā)生心肌梗死擴(kuò)展。 （三）輔助檢查 1.心電圖 老年AMI病人的心電圖可僅有ST-T改變，而無(wú)病理性Q波 2.心肌酶 老年AMI病人的心肌酶可顯示不同于中青年的特點(diǎn)：肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及乳酸脫氫酶（LDH）峰值延遲出現(xiàn)，CK和AST峰值持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，CK峰值低 二、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施 老年人心絞痛治療護(hù)理目標(biāo)是控制心絞痛的發(fā)作，提高運(yùn)動(dòng)耐量，延緩冠脈粥樣硬化的進(jìn)展，改善生活質(zhì)量 老年人AMI治療護(hù)理目標(biāo)是挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，保護(hù)和維持心臟功能，減少并發(fā)癥的危害，使老人

11、度過(guò)急性期后保持盡可能多有功能的心肌 （一）老年心絞痛病人的護(hù)理 1.防止誘因 日常生活中根據(jù)老人的心功能狀態(tài)合理安排活動(dòng)，避免過(guò)度勞累 保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒 養(yǎng)成少食多餐的習(xí)慣 天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)注意防寒保暖 2.監(jiān)測(cè)病情 嚴(yán)密觀察胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖的變化，注意有無(wú)急性心肌梗死的可能 3.用藥護(hù)理 口服硝酸甘油應(yīng)將藥物嚼碎置于舌下，這樣有利于藥物快速溶化生效，有條件的老人最好使用硝酸甘油噴霧劑 首次使用硝酸甘油時(shí)宜平臥，因老年人易出現(xiàn)減壓反射導(dǎo)致血容量降低 伴有慢性阻塞性肺病或心臟傳導(dǎo)病變的老人對(duì)受體阻滯劑很敏感，易出現(xiàn)副作用，故應(yīng)逐漸減量、停藥 鈣通道阻滯劑可引起老年人低血壓，應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用 使用阿司匹林或肝素等藥物時(shí)，注意觀察有無(wú)出血 (二）老年AMI病人的護(hù)理 1.溶栓治療 腦出血是老年人溶栓治療時(shí)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，所以對(duì)接受急性溶栓治療的老人，應(yīng)密切觀察有無(wú)頭痛、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙，注意血壓及心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血的征象 2.介入治療 老年AMI病人介入治療的并發(fā)癥相對(duì)較多，應(yīng)密切觀察有無(wú)再發(fā)心前區(qū)痛，心電圖有無(wú)變化，及時(shí)判斷有無(wú)新的缺血性事件發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化形成 PTCA原理 * 擠碎斑塊 * 擠壓和重新排列斑塊 * 血管舒通PTCA的遺留問(wèn)題PTCA（單純球囊擴(kuò)張術(shù)）后六個(gè)月內(nèi)再狹窄率高達(dá)50% 早期