1、原發(fā)性高血壓 急診科病房 閆永思被稱為“無(wú)聲殺手”： 因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者沒(méi)有癥狀，超過(guò)一半的高血壓患者不知道自己血壓高，是體檢或偶爾測(cè)血壓時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓升高。病例分析相關(guān)知識(shí)銜接與治療相關(guān)的護(hù)理高血壓新進(jìn)展錄目 患者趙秀云，女，60歲，主因：頭暈、頭痛16年，加重3小時(shí)入院查體：T 36 P62 R18 Bp200/100診斷：高血壓 冠心病 病例導(dǎo)入既往史：冠心病16年余，反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶等癥狀，多次查心電圖示 心肌缺血，間斷口服“養(yǎng)心氏”治療現(xiàn)病史：患者訴16年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，多次血壓高于正常，最 高達(dá)200/120mmHg，間斷口服“北京降壓0號(hào)”治療，血壓波動(dòng) 于130-150

2、/90-100mmHg， 3小時(shí)前活動(dòng)后頭暈、頭痛癥狀加重 ，伴眼前發(fā)黑、惡心、全身無(wú)力、左上肢發(fā)麻，予以單硝靜滴，現(xiàn)為 進(jìn)一步診治，收住我科，患者入科后神志清，乏力，飲食一般、睡眠 一般 病例導(dǎo)入定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征控制血壓：培哚普利、氨氯地平、 拜新同抗動(dòng)脈粥樣硬化：普羅布考減慢心律：倍他樂(lè)克擴(kuò)張冠脈：?jiǎn)蜗鯛I(yíng)養(yǎng)心肌：左卡活血：注射用丹參（凍干） 治療措施一級(jí)護(hù)理?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理飲食排泄 護(hù)理方案結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、診斷依據(jù)是什么？2、如何對(duì)該患者進(jìn)行個(gè)體化健康宣教？討論相關(guān)知識(shí)銜接概述臨床表現(xiàn)檢查及診斷治療要點(diǎn)10高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎

3、臟等器官功能性改變的全身性疾病。 按照“中國(guó)高血壓防治指南”建議的血壓標(biāo)準(zhǔn)，正常人的收縮壓（高 壓）應(yīng)140mmHg，舒張壓（低壓）應(yīng)90mmHg；正常血壓認(rèn)識(shí)高血壓2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處1.被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無(wú)緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)正確測(cè)量血壓一.病因二. 臨床表現(xiàn) 15緩進(jìn)型高血壓你會(huì)感到： 頭痛 眼花 胸痛 夜間尿頻1.一般癥

4、狀 短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，（舒張壓130mmHg），有頭痛、視物模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫；腎損害突出，出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿、管型尿及血尿等，伴有重要臟器進(jìn)行性損害。 高血壓急癥 腦血管病 高血壓危象 高血壓腦病各種原因?qū)е碌难獕杭眲∩撸霈F(xiàn)頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、氣急、心悸、視物模糊、靶器官缺血。2.高血壓急癥高血壓水平及分類收縮壓舒張壓理想血壓 12080 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1級(jí)高血壓（輕度）140159 9099 2級(jí)高血壓 （中度）160179 100109 3級(jí)高血壓 （重度）180 110 3.高血壓分級(jí)三、檢查及診斷 EKG X線

5、超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：血壓持續(xù)高眼底鏡檢查：小動(dòng)脈及視乳頭病變其他：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)改變左心室大1、檢查 靜息和非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日血壓測(cè)定所得平均值或通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值：在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg患者既往有高血壓史，目前正用將壓藥，使血壓值正常排除各種繼發(fā)性高血壓明確診斷2、診斷ambulatory blood pressure monitoring顯示， 正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷 ，夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，在上午 610時(shí)及下午1420時(shí)各有一高峰。輕中度高血壓病人 也有類似現(xiàn)象。動(dòng)態(tài)

6、血壓監(jiān)測(cè)ABPM四、治療要點(diǎn) 1、堅(jiān)持健康的生活方式2、合理使用降壓藥物治療方案高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方 式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血 壓。健康的生活方式是高血壓防治的基石，持之以恒將終 身受益。 限鹽，5g 減重，5kg 限酒，1兩 戒煙，0支 飲食，半斤菜 運(yùn)動(dòng)，半小時(shí)5510半半、降壓更易實(shí)現(xiàn) 改變生活方式 限鈉：限鹽6g，SBP28mmHg 運(yùn)動(dòng)：中等運(yùn)動(dòng)，SBP49mmHg 飲食：營(yíng)養(yǎng)均衡，SBP814mmHg 減肥：減重10kg，SBP520mmHg 戒煙：缺乏具體數(shù)值，降壓效果肯定 限酒：白酒1兩，葡萄酒2兩，啤酒5兩SBP24 中國(guó)高血壓

7、防治指南（基層版）.中國(guó)高血壓雜志，2010,18（1）：10-30非藥物治療主要措施包括：1、盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；2、減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量，如1g食鹽=5ml醬 油=3g味精；3、少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、 香腸以及各類炒貨；減少鈉鹽攝入運(yùn)動(dòng)的方式：1.掌握3、5、7原則，30分鐘/次，3-5次/周，中等強(qiáng)度（HR=170-年 齡），該患者為60歲，運(yùn)動(dòng)后心率應(yīng)控制在110次/分以下比較合適2.應(yīng)選擇適宜的有氧運(yùn)動(dòng),如步行、慢跑、游泳、騎車、爬山、太極拳、 健身操等。3.適宜的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為上午8-10點(diǎn)，下午4-6點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)治療一般的

8、體力活動(dòng)可增加能量消耗，對(duì)健康有益；定期的體育鍛煉可降低血壓、改善糖代謝等；每天30分鐘左右的體力活動(dòng)；每周1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。1、減少鈉鹽攝入，注意補(bǔ)充鉀和鈣。2、減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。3、多吃新鮮蔬菜和水果。4、限制飲酒。5、戒煙。飲食指導(dǎo)長(zhǎng)期、過(guò)量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)度的工作和生活壓力。病態(tài)心理：抑郁癥、焦慮癥、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。一個(gè)觀念：整體觀念 高血壓是一種“心血管綜合征” 根據(jù)心血管總風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施 強(qiáng)調(diào)對(duì)多種危險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù) 血壓、血脂、血糖、血栓，其

9、中血壓最重要四個(gè)原則：降壓藥物的原則 小劑量開(kāi)始 盡量用長(zhǎng)效制劑 合理聯(lián)合，兼顧合并癥 個(gè)體化 利尿劑 -受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類 鈣通道阻滯劑（CCB） 血管緊張素II-受體阻滯劑（ARB） a-受體阻斷劑五類藥物電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈1）安排給藥時(shí)間，以早晨或上午為宜2）嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化3）密切觀察不良反應(yīng)4）觀察利尿劑效果護(hù)理 不良反應(yīng)01 利尿藥01 利尿藥02 受體阻斷藥應(yīng)用特點(diǎn)應(yīng)用特點(diǎn) 比索洛爾抗壓作

10、用強(qiáng)于普萘洛爾；低劑量主要作用于心臟，對(duì)血管和支氣管平滑肌的收縮作用較弱。效應(yīng)可持續(xù)一整天。通常在用藥兩周后達(dá)到最大抗血壓效應(yīng)。倍他樂(lè)克03 血管緊張素阻滯藥貝那普利臨床應(yīng)用中等強(qiáng)度降壓效果適用于各型高血壓，對(duì)原發(fā)性高血壓和腎性高血壓均有明確療效與利尿藥及受體阻斷藥合用治療重癥或頑固性高血壓療效較好不良反應(yīng)刺激性干咳皮疹、發(fā)熱和心悸畸形反應(yīng)04 鈣離子通道阻滯藥 氨氯地平臨床應(yīng)用目前臨床應(yīng)用最廣，口服吸收快，但首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)降壓快速，但作用時(shí)間較短臨床主用于各型高血壓治療不良反應(yīng)服藥后出現(xiàn)外周水腫頭暈、頭痛、惡心，乏力和面部潮紅心肌梗死和心力衰竭過(guò)敏反應(yīng)推薦以下前4 種組合方案,必要時(shí)或慎用后2

11、種組合方案:（1）鈣拮抗劑和ACEI或ARB; （2）ACEI或ARB 和小劑量利尿劑（3）鈣拮抗劑( 二氫吡啶類) 和小劑量BB（4）鈣拮抗劑和小劑量利尿劑（5）小劑量利尿劑和小劑量BB（6）受體阻滯劑和BB( 心功 能不全者慎用受體阻滯劑) 圖中實(shí)線示有臨床試驗(yàn)證據(jù), 推薦使用; 虛線示臨床試驗(yàn)證據(jù)不足或必要時(shí)應(yīng)慎用的組合。六種聯(lián)合高血壓治療新進(jìn)展 2015新版中國(guó)高血壓基層管理指南要點(diǎn)解讀新指南仍然反復(fù)強(qiáng)調(diào)高血壓治療的理念：1.“降壓是硬道理”：早降壓早獲益、長(zhǎng)期降壓長(zhǎng)期獲益、降壓達(dá)標(biāo)將高血壓患者的危險(xiǎn)程度降到最低使獲益最大。2. 降壓藥的用藥原則：從小劑量開(kāi)始、優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用

12、藥以及個(gè)體化。3. 降壓治療要達(dá)標(biāo)，血壓控制的目標(biāo)：一般高血壓14090mmHg；老年人高血壓15090mmHg，如耐受14090mmHg。4. 常用降壓藥有鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、受體阻滯劑及固定復(fù)方制劑，均可用于高血壓初始和維持治療，但各有其特點(diǎn)和適應(yīng)證。5. 高血壓患者應(yīng)長(zhǎng)期治療和定期隨訪 面向高血壓患者的教育策略本版強(qiáng)調(diào)了家庭血壓監(jiān)測(cè)和自我管理，促使患者長(zhǎng)期甚至終生接受高血壓治療，包括高血壓藥物治療以及非藥物治療，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)盡早使高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)。本版還提出了積極控制患者并存的其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，通過(guò)高血壓的綜合治療最大程度地 降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低心血管病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。“蘋果的價(jià)值早上是金、中午是銀、晚上是銅”同樣的蘋果，因?yàn)槌缘臅r(shí)間不同，對(duì)人體所起的作用不同，所以發(fā)揮的價(jià)值也有了區(qū)別。早上中午晚上“降壓達(dá)標(biāo)的價(jià)值較早是金、較晚是銀、不達(dá)標(biāo)是銅”早期達(dá)標(biāo)，增強(qiáng)信心，更多滿意，更少事件較早達(dá)標(biāo)較晚達(dá)標(biāo)總不達(dá)標(biāo)早期達(dá)標(biāo)的原則：1、一般高血壓患者：安全耐受的前提下，一個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，盡 早達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)2、高危高血壓患者：安