1、2012.8.18妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病 （ Gestational trophoblastic disease, GTD）1第1頁，共58頁。整體概述概述二點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容概述一點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容概述三點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容2第2頁，共58頁。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤： 與婦科卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌相比，有什么特點(diǎn)？思考題：3第3頁，共58頁。胚胎足月分娩葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌流產(chǎn)4第4頁，共58頁。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病按組織學(xué)分為：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）5第5頁，共58頁。學(xué)習(xí)內(nèi)容葡 萄 胎妊娠滋養(yǎng)

2、細(xì)胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤6第6頁，共58頁。第一節(jié) 葡萄胎7第7頁，共58頁。葡萄胎（hydatidiform mole）定義：也稱水泡狀胎塊因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 分類完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（PHM）8第8頁，共58頁。9第9頁，共58頁。10第10頁，共58頁。完全性和部分性葡萄胎的鑒別特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46,XX(90), XY三倍體，XXY胚胎或胎兒缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在11第11頁，共58頁。臨床

3、表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)后812周，多少不定，反復(fù)出現(xiàn)子宮異常增大變軟與妊娠月份不符，無胎心、胎動(dòng)妊娠嘔吐子癇前期征象：高血壓，蛋白尿，水腫卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)征象12第12頁，共58頁。13第13頁，共58頁。葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時(shí)間為9周最長不超過14周 葡萄胎排空后持續(xù)異常要考慮GTN高危因素HCG100,000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑6cm年齡40歲和重復(fù)葡萄胎14第14頁，共58頁。1病史滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血，水泡狀物2婦科檢查3輔助檢查診斷B超: “落雪狀” “蜂窩狀”血、尿中HCG流式細(xì)胞儀測定

4、（二倍體/三倍體）15第15頁，共58頁。16第16頁，共58頁。處 理一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對癥處理，穩(wěn)定病情 首選吸刮術(shù)每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查17第17頁，共58頁。處 理卵巢黃素化囊腫 一般不作處理預(yù)防性化療不作常規(guī)推薦 適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)不作為常規(guī)處理適用于年齡較大、無生育要求者 18第18頁，共58頁。隨 訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸片或CT避孕：一年；避孕套或口服避孕藥19第19頁，共58頁。第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌20第20

5、頁，共58頁。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠21第21頁，共58頁。葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠22第22頁，共58頁。病理-侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影23第23頁，共58頁。24第24頁，共58頁。臨床表現(xiàn)-無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀 25第25頁，共58頁。臨床表現(xiàn)-轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀-局部出血 肺轉(zhuǎn)移 常見陰道轉(zhuǎn)移 第二常見肝轉(zhuǎn)

6、移腦轉(zhuǎn)移 主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等26第26頁，共58頁。診 斷臨床診斷血HCG測定X線胸片CT和磁共振檢查超聲檢查組織學(xué)診斷27第27頁，共58頁。診斷-癥狀和體征癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能28第28頁，共58頁。診斷-血-HCG測定（主要依據(jù)）葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)HCG 4次呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)3周或更長時(shí)間HCG 3次升高，至少持續(xù)2周或更長時(shí)間HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后 4周以上，血HCG持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊

7、娠物殘留或再次妊娠29第29頁，共58頁。侵蝕性葡萄胎子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影絨毛膜癌僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)診斷30第30頁，共58頁。31第31頁，共58頁。32第32頁，共58頁。33第33頁，共58頁。處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療34第34頁，共58頁。第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤35第35頁，共58頁。胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 PSTT起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后

8、不良 36第36頁，共58頁。37第37頁，共58頁。臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移38第38頁，共58頁。輔助檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，無評估預(yù)后的價(jià)值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性確診多數(shù)靠手術(shù)切除子宮做病理組織學(xué)檢查39第39頁，共58頁。40第40頁，共58頁。臨床分期&預(yù)后采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)5個(gè)/10HPF距先前妊娠時(shí)間2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶41第41

9、頁，共58頁。處 理手術(shù)：首選切除一切病灶，全子宮及雙附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉残g(shù)后輔助性化療：有高危因素者首選EMA-CO42第42頁，共58頁。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別葡萄胎侵葡絨癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤先行妊娠無葡萄胎各種妊娠各種妊娠潛伏期無多在6個(gè)月內(nèi)常超過6個(gè)月多在1年內(nèi)絨毛有有無無滋養(yǎng)細(xì)胞增生輕-重輕-重，成團(tuán)重，成團(tuán)中間型滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤深度蛻膜層肌層肌層肌層組織壞死無有有灶性壞死轉(zhuǎn)移無有有少肝，腦轉(zhuǎn)移無少較易少HCG升高升高升高不定43第43頁，共58頁。課間休息44第44頁，共58頁。病例討論45第45頁，共58頁。病例一46第46頁，共58頁。初步考慮哪些疾

10、病?47第47頁，共58頁。診斷依據(jù)？48第48頁，共58頁。如何治療？49第49頁，共58頁。病例二50第50頁，共58頁。診斷和診斷依據(jù)？51第51頁，共58頁。絨癌與侵蝕性葡萄胎的鑒別？52第52頁，共58頁。治療方案？53第53頁，共58頁。病例三患者女性，28歲，已婚，于4年前停經(jīng)4個(gè)月陰道少量流血而在當(dāng)?shù)鼐驮\，B超提示“過期流產(chǎn)”，而行清宮術(shù)，術(shù)中刮出物未送病理，術(shù)后經(jīng)常有陰道少量不規(guī)則出血，持續(xù)一年多，曾行B超：“未見異常占位”，但尿HCG持續(xù)陽性。近一個(gè)月出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血而轉(zhuǎn)入院。胸片：右側(cè)少量胸腔積液，右下肺見一結(jié)節(jié)影B超：子宮質(zhì)地欠均，飽滿，未見明顯病灶54第54頁，共58頁。診斷及診斷依據(jù)是什么？需要做哪些檢查？屬于哪一期？如何治療？55第55頁，共58頁。問題提問與解答問答HERE COMES THE QUESTI