1、關(guān)于加強環(huán)節(jié)質(zhì)量(zhling)管理的相關(guān)規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量(zhling)是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量才能產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。只有扎扎實實的做好每一件事，做好每一個環(huán)節(jié)，有了優(yōu)質(zhì)的環(huán)節(jié)質(zhì)量才能保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量。為確保我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的措施，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。對各重要醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制管理可分為十個環(huán)節(jié)的工作，即院前急救環(huán)節(jié)、門診急診環(huán)節(jié)、新入院環(huán)節(jié)、住院環(huán)節(jié)、疑難危急重病人環(huán)節(jié)、轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)、手術(shù)環(huán)節(jié)、檢驗環(huán)節(jié)、特檢環(huán)節(jié)、出院環(huán)節(jié)等，對各環(huán)節(jié)要求分述如下： 一、院前急救(jji)1、醫(yī)護人員、司機要隨時做好出診準備，包括

2、救護車輛、設(shè)備、器材和藥品的準備等，確保5分鐘內(nèi)出診速度。2、值班員接到求救電話后，問清病人所處地點、大致病情，立即通知醫(yī)生、護士和司機出診。若是縣市外出診，須告知患方收費政策。（急救車4元/公里，里程含往返，出診費按收費標準收?。┙勇犽娫挄r要注意言語清晰，要有禮貌、耐心。3、到達現(xiàn)場后，服務(wù)要熱情，詢問病史要仔細，檢查要認真，對危急患者要履行告知簽字手續(xù)。運送病人的途中，醫(yī)護人員要和病人在一起，監(jiān)護要到位，并依據(jù)病情進行合理的院前處置。嚴禁醫(yī)護人員坐副駕駛室，與病人分開。4、120接回病人應(yīng)向相關(guān)科室交班，嚴格執(zhí)行醫(yī)護雙交接班制度，及時補充相關(guān)物品和藥品，并在“120”接診登記本簽名。5、若

3、患者病情危急需緊急搶救，出診醫(yī)生須提前通知相關(guān)科室做好搶救準備，并做好電話通知的記錄。6、接診人員（含司機）應(yīng)堅持首診負責制，協(xié)同病人上下車，指導(dǎo)家屬辦理相關(guān)手續(xù)。7、完成出診任務(wù)后，工作人員要將藥品、物品歸位，交好班。為下一次出診做好準備。 二、門診、急診環(huán)節(jié)1、門診醫(yī)生護士要求按時上下班，必須嚴格交接班制度。2、嚴格執(zhí)行首診負責制，切實履行告知義務(wù)，加強和患方的溝通。3、詳細詢問病史，認真進行體格檢查，要有初步診斷。4、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。如果是急診病人，要注明就診時間和開檢查單的時間，并具體到分鐘。5、合理檢查，申請單書寫規(guī)范。若患方拒絕必要的檢查，要在門診病歷中加以記錄，并要

4、求患方簽字。6、合理用藥，藥物的用法、用量、療程和配伍合理，并要在門診(mnzhn)病歷中詳細記載。7、第二次就診(ji zhn)診斷仍未明確者，接診醫(yī)生應(yīng)：建議?？?zhun k)就診；請上級醫(yī)師診視；收住院。8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。9、留觀輸液患者應(yīng)堅持執(zhí)行醫(yī)護雙交班制度。10、危重病人就診，應(yīng)先在急診科緊急處理，同時通知相關(guān)科室急診會診，并根據(jù)會診意見進一步處置。 三、新入院環(huán)節(jié)1、醫(yī)護人員要及時熱情接待，安排新入院病人。接診醫(yī)生應(yīng)仔細詢問病史及體格檢查，并對檢查、治療、初步診斷及病情可能變化、意外等進行初步溝通。護士應(yīng)向新入院病人介

5、紹住院環(huán)境。2、醫(yī)生要及時開出醫(yī)囑。A、C型病歷一小時內(nèi)開出醫(yī)囑，B、D型病歷立即開出醫(yī)囑，緊急情況下口頭醫(yī)囑，但必須及時補寫書面醫(yī)囑。3、遵守病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間完成病歷書寫，首次病程記錄8小時內(nèi)完成；急診手術(shù)病人術(shù)前完成；入院記錄24小時內(nèi)完成；患者入院不足24小時出院或死亡的，由當班醫(yī)師立即記錄。所有病歷入院初三天，要求每天有病志。4、高危病人應(yīng)立即處理，并向科主任報告，科主任要在30分鐘內(nèi)見診，必要時報告醫(yī)務(wù)科組織搶救。5、所有病例在入院24小時內(nèi)必須有科主任或科室負責醫(yī)師見診，有記錄可查，力爭明確診斷。主治醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

6、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房內(nèi)容包括對病情分析和診斷意見等。6、醫(yī)生要履行告知義務(wù)。患者拒絕做的治療、檢查、手術(shù)要在病志中加以記錄，并要求患者簽名。7、按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。8、屬于醫(yī)療保險范疇的應(yīng)在24小時內(nèi)完善各種相關(guān)資料并報醫(yī)?？茖徍恕?四、住院環(huán)節(jié)1、主管醫(yī)生對所管病人，每天至少上、下午各巡視一次。 2、遵守病歷和處方書寫規(guī)范，按規(guī)定時間及要求(yoqi)完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。3、24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、

7、胸片和其他所需的?？茩z查，手術(shù)病人應(yīng)在病人入院的13天內(nèi)完善術(shù)前準備(zhnbi)，并完成手術(shù)（疑難病例除外）。4、對所管病人(bngrn)的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。5、診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。6、嚴格遵守交接班制度，危重病人必須床頭交接班。7、及時追查各種檢查結(jié)果報告單，并及時、耐心、詳細告知患者檢查結(jié)果。陽性結(jié)果應(yīng)在出院前進行復(fù)查，患者拒絕的應(yīng)簽字證明。8、必須遵守“四個合理”的規(guī)定（即合理檢查、合理用藥、合理用材、合理收費），維護患方的各種權(quán)益，避免醫(yī)患糾紛。一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛應(yīng)及時上報科主任或醫(yī)務(wù)科，及時調(diào)解。9、更改診斷和治療方案，必須向上

8、級醫(yī)生報告，并在病志中記錄更改的原因、依據(jù)和上級醫(yī)生見診的意見。必要時請上級醫(yī)師會診，按會診記錄要求和收費執(zhí)行。 五、疑難、危重病人環(huán)節(jié)管理1、一般要求與住院病人相同。2、主治醫(yī)師以上職稱必須在8小時內(nèi)查看新入院疑難病例，立即查看新入院的危重病歷。3、經(jīng)治醫(yī)生每天至少三次查房，主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生每天至少一次查房，做到四個及時（及時觀察、及時記錄、及時請示、及時會診和討論）。護士對危重病人必須嚴密觀察，15至30分鐘巡視一次患者，對心、肺、神志等情況至少每小時有觀察記錄。經(jīng)管醫(yī)師必須每天與家屬交談病情變化情況，并說明進一步檢查及治療意見。每次搶救后及時記錄病志。4、疑難病例3日內(nèi)不能確診，必須

9、進行科間會診或全院會診。5、對疑難危重病人，要特別注意履行告知義務(wù)，須科內(nèi)或院內(nèi)集體討論，精心準備告知內(nèi)容，精心策劃告知方式，力求達到告知效果。6、危重病人的特殊檢查（如CT、磁共振等）須主治醫(yī)師同意，經(jīng)管的醫(yī)護人員事先通知相關(guān)科室做好準備，確保危重病人能及時檢查。醫(yī)護人員要陪同前往，并做好應(yīng)急的準備。7、危重病人的手術(shù)，術(shù)前必須請麻醉科和其他相關(guān)科會診，做好術(shù)前討論記錄。8、危重病人停病危病重，要有科主任見診，病志中要有記錄(jl)說明。9、死亡(swng)病例的死亡記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，死亡討論應(yīng)在1周內(nèi)完成，總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)。手術(shù)病人涉及麻醉問題，麻醉科必須參加討論。 六、手術(shù)(sh

10、ush)環(huán)節(jié)管理1、一般要求同住院病人。但因手術(shù)及麻醉對人體存在潛在的危險及意外可能，患者及家屬不易理解和接受，容易造成醫(yī)療安全糾紛，故外科與麻醉醫(yī)生應(yīng)加強和患者及家屬的溝通，切實履行告知義務(wù)。2、遵守病歷書寫規(guī)范，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)通知書以及麻醉前評估和麻醉計劃均應(yīng)在手術(shù)前完成并注明時間，急診手術(shù)要精確到分鐘。急診手術(shù)術(shù)前應(yīng)完成首次病志，術(shù)者親自書寫術(shù)前小結(jié)，必須有上級醫(yī)師見診，急診三、四類手術(shù)應(yīng)隨時召開術(shù)前討論。致殘手術(shù)、新開展手術(shù)由科室討論填報審批書，科主任（負責醫(yī)師）簽字，報醫(yī)務(wù)科批準。擇期手術(shù)必須有麻醉醫(yī)師查看患者的記錄，所有由麻醉醫(yī)師實施麻醉病例必須要有麻醉知情同意書。3、擇

11、期手術(shù)術(shù)前準備要完善三、四類手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準備，如三大常規(guī)、血型鑒定、血糖、胸片、B超（肝膽、雙腎、胰腺）心電圖、肝腎功能、乙肝兩對半。由科主任把關(guān)，術(shù)前24小時負責組織術(shù)前討論，并做好記錄。急診手術(shù)必須在術(shù)前完成相關(guān)鑒別檢查，常規(guī)快速檢查如血常規(guī)、血型、心電圖等。三、四類手術(shù)應(yīng)在術(shù)前請麻醉醫(yī)生會診，協(xié)助術(shù)前準備。術(shù)前談話必須有科主任把好關(guān)，力求效果。4、手術(shù)通知單應(yīng)提前送交手術(shù)室（急診手術(shù)可電話通知）。停手術(shù)或更改手術(shù)要及時通知手術(shù)室。5、經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)陪同病人進手術(shù)室，并當面告知麻醉師和手術(shù)室護士擬行手術(shù)，并將病歷交由手術(shù)室護士，由護士和麻醉師核對病人姓名、床號、診斷，擬行手術(shù)等。6、術(shù)中麻醉

12、醫(yī)生負責管理病人，按規(guī)范書寫麻醉記錄單，不得離崗。在手術(shù)室醫(yī)護人員不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情?；颊卟∏樽兓瘯r麻醉醫(yī)生要向手術(shù)醫(yī)生通報，請求配合，必要時請上級醫(yī)生見診，或請其他科室的醫(yī)生會診，協(xié)同處置。7、術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況或術(shù)式更改應(yīng)與家屬說明并簽字。8、術(shù)后病人由麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士負責送回病房，外科醫(yī)生協(xié)助。9、手術(shù)病人回病房后，病房醫(yī)生、護士立即接收病人，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士在床頭交接班，不得延誤。10、對術(shù)后病人必須加強觀察，特別注意圍手術(shù)期內(nèi)生命體征的觀察，合理處置。要妥善固定各種引流管，拔除前要有主治醫(yī)生見診。病情有變化要及時報告上級醫(yī)生，上級醫(yī)生要隨時見診并記錄。11、按要求(yoq

13、i)規(guī)范(gufn)書寫手術(shù)記錄、術(shù)后病志。 七、轉(zhuǎn)診(zhun zhn)（轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院）環(huán)節(jié)1、轉(zhuǎn)診病例經(jīng)過在原醫(yī)院、原科室診斷治療后，病情仍需進一步診治或診斷不明確或效果不滿意或發(fā)現(xiàn)新的疾病需要相應(yīng)的治療，因而要掌握患者心理及病情特點，予以足夠重視。2、轉(zhuǎn)科病人的一般要求同新入院病人。遵守病歷書寫規(guī)范，按時書寫轉(zhuǎn)科及接收記錄。3、尊重以前為病人服務(wù)的醫(yī)護人員，尤其是其他醫(yī)院的醫(yī)護人員，注意說話的方式，避免引發(fā)醫(yī)患糾紛。4、轉(zhuǎn)科病人要杜絕不合理的重復(fù)檢查。轉(zhuǎn)院病人按新入院病人安排檢查項目。5、因受條件限制或患方要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的病人，病志上要詳細記錄轉(zhuǎn)院原因和理由。6、轉(zhuǎn)診前應(yīng)征得科室主任或

14、醫(yī)務(wù)科的簽字同意。 八、檢驗環(huán)節(jié)（住院部和門診）1、臨床醫(yī)師必須根據(jù)病情合理確定檢驗項目，按要求填寫好檢查申請單，各項內(nèi)容填寫齊全，字跡清楚。2、臨床醫(yī)生要嚴格區(qū)分急診和非急診檢查，急診檢查申請單必須注明“急診”字樣，注明時間要具體到分鐘，一般申請單注明時間到小時。檢驗科要優(yōu)先安排急診檢查項目，緊急情況下可以將檢驗報告電話通知科室，并做好通報情況的記錄。3、醫(yī)技科室要嚴格遵守各種操作規(guī)程，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定正確處置申請單和標本，及時、準確出具檢驗報告單。對難以下結(jié)論的，要進行科室內(nèi)討論。4、對有疑問或爭議的報告結(jié)果，臨床科室要及時與醫(yī)技科室討論做進一步的處理。5、對檢查結(jié)果特別異常的，尤其是有潛

15、在生命危險的，應(yīng)及時電話通知相關(guān)醫(yī)師以提高警惕。6、門診醫(yī)生根據(jù)患者病情開出檢查申請單后，應(yīng)耐性告知患者該檢查項目的、意義及費用，告示患者該檢查項目應(yīng)該注意的事項。不能當時出結(jié)果的檢查，接診醫(yī)生或檢驗科應(yīng)告知患者或陪人拿檢查結(jié)果的時間、地點。凡屬住院部的，輔檢科室應(yīng)每天兩次將當天的結(jié)果單送往各住院部。7、各科要建立輔查登記本并保存，作為醫(yī)院的醫(yī)療文書檔案。 九、特殊(tsh)檢查、特殊治療環(huán)節(jié)1、特殊(tsh)檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診療活動：有一定(ydng)危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查

16、和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。2、特殊檢查、特殊治療必須征求患者或其家屬陪人的同意，由操作者履行告知義務(wù)，并醫(yī)患雙方簽字。3、須嚴格按診療常規(guī)進行操作。進修實習人員或無證醫(yī)師操作時，應(yīng)征得科主任同意，在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，并由上級醫(yī)生承擔責任。4、特殊檢查和特殊治療前應(yīng)分析記錄其必要性、指征、操作的注意事項。 十、出院環(huán)節(jié)1、病人出院要有主治醫(yī)生見診，病志要有記錄。2、患方主動要求出院的疑難危重病人，病志要有記錄說明和患方簽字，并在病志和科診斷書注明“建議繼續(xù)治療”。3、受我院條件限制要轉(zhuǎn)院治療的出院病人，病志要詳細記錄，科診斷書上要注明“建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診”。4、按要求書寫出院記錄。需要復(fù)診的病例，出院記錄和科診斷書上要注明什么情況、什么時間復(fù)診。 十一、違規(guī)責任