1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治策略1定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB ）指屈式韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。2急性非靜脈曲張性上消化道出血（ ANVUGIB ）臨床最常見的危重急癥年發(fā)病率:（50-150）/10萬病死率:6%10%耗費大量醫(yī)療衛(wèi)生資源3診斷癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少

2、數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，應(yīng)注意避免漏診。內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，可診斷。4鑒別診斷某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管；服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。5病因多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。 6病因少見病因的有MalloryWeiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜

3、脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。 某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。7病史與體征在病因診斷中的作用如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。8內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后2448 h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。 有循環(huán)衰竭征象者如心率120次/分，收縮壓30mmHg，血紅蛋白50g/L等，應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時

4、應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。9內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵應(yīng)仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。 10不明原因消化道出血指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃轱@性出血和隱性出血。顯性出血表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。11不明原因消化道出血隱性出血表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性。可行下列檢查：仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描，以明確出血的部

5、位和病因，必要時同時做栓塞止血治療。在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影12不明原因消化道出血有條件的單位可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。13ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，如懷疑惡性可能，只有情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。14實驗室檢查常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。15失血量及嚴(yán)重度判斷分級失血量ml血

6、壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度10070 100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓1201.516活動性出血的判斷臨床上下述癥候與實驗室檢查提示有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。17活動性出血的判斷紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。18活動性出血的判斷 內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出

7、血的風(fēng)險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)作改良的Forrest 分級 。19Rockall再出血和死亡危險性評分注：1、收縮壓100mmHg，心率100mmHg，心率100次/分；3、收縮壓100次/分。 積分5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危20Blatchford評分注：積分6分為中高危，6分為低危項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg)100-109190-992903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.9425.06血紅蛋白（g/L）男性120-1291100-11931006血紅蛋白（g/L）女性100-11911

8、006其他表現(xiàn)脈搏100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭221出血征象的監(jiān)測癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、HCT和血尿素氮。注意HCT在24-72小時后才能真實反應(yīng)出血程度。22出血征象的監(jiān)測生命體征和循環(huán)情況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血患者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。23一、初步處理評估血流動力學(xué)狀況:BP、P(體位改變)血常規(guī)、電解質(zhì)、BUN 、INR 、血型及配

9、血復(fù)蘇:晶體液、血制品、吸氧必要時插鼻胃管（不做潛血試驗）靜脈使用PPI（先推80mg,后滴8mg/h)臨床風(fēng)險評估（Blathford or Rockall score)24出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級Forrest a（噴射樣出血）Forrest b（活動性滲血）Forrest a（血管裸露）Forrest b（血凝塊附著）Forrest c（黑色基底）Forrest （基底潔凈）推薦對Forrest分級a b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。25262728二、內(nèi)鏡檢查與治療高風(fēng)險：活動性出血（I) 29二、內(nèi)鏡檢查與治療高風(fēng)險：活動性滲血或血管裸露（Ib，IIa) 30二、內(nèi)鏡檢

10、查與治療內(nèi)鏡治療：熱凝固、止血夾或腎上腺素注 射+熱凝固，不推薦單純注射治療收入院進一步監(jiān)護使用PPI（80mg推注，8mg/h維持72小時） 不使用H2RA或生長抑素72小時后改為PPI口服如血流動力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)鏡治療后6小時可進食清流HP檢測，如陽性予以根除 3132二、內(nèi)鏡檢查與治療高風(fēng)險：血凝塊（IIb) 33二、內(nèi)鏡檢查與治療內(nèi)鏡治療：建議用內(nèi)鏡去掉血凝塊，如底部見到活動性出血或裸露血管，行內(nèi)鏡治療收入院進一步監(jiān)護使用PPI（80mg推注，8mg/h維持72小時） 不使用H2RA或生長抑素72小時后改為PPI口服如血流動力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)鏡治療后6小時可進食清流HP檢測，如陽性予以根除 34

11、二、內(nèi)鏡檢查與治療低風(fēng)險：潰瘍底見平坦或點狀黑苔(IIc)、白苔（III） 35二、內(nèi)鏡檢查與治療不需內(nèi)鏡治療如臨床為低風(fēng)險，可出院使用PPI口服治療內(nèi)鏡治療后6小時可正常飲食HP檢測，如陽性予以根除 36內(nèi)鏡檢查與治療后的處理如病人有再出血征象，可行再次內(nèi)鏡治療必要時外科或介入科會診及治療對特殊病例，如需繼續(xù)使用阿司匹林、抗血小板制劑或NSAIDS，應(yīng)同時使用PPI37是否需要再次內(nèi)鏡檢查？內(nèi)鏡止血治療后不主張常規(guī)行第二次內(nèi)鏡檢查(Second look)如有再出血征象，可行第二次檢查與治療38藥物預(yù)防再出血PPI起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率，療效優(yōu)于H2RA內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改

12、善出血病灶的Forrest分級，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要 盡可能早期應(yīng)用PPIs39靜脈注射PPIs的劑量推薦大劑量PPIs（國際通用） 例如：埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注，72h常規(guī)劑量PPIs（中國特色） 例如：埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每12小時一次404142 埃索美拉唑針劑治療消化性潰瘍出血全球多中心安慰劑對照臨床研究4344評價指標(biāo)主要終點 治療后72小時潰瘍再出血率次要終點 治療后7天及30天再出血率 內(nèi)鏡再治療率 輸血單位數(shù) 安全性和耐受性45安全性耐信組與安慰劑組不良事件發(fā)生率相似沒有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的報告46外科手術(shù)率與死亡率 耐信組 安慰劑組外

13、科手術(shù)率 2.7% 5.4%死亡率 0.8% 2.1%47全球多中心研究結(jié)論耐信輸注能顯著降低消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后72小時的再出血率降低內(nèi)鏡治療后7天及30天的累積再出血率降低降低再次內(nèi)鏡治療率及輸血單位數(shù)縮短住院天數(shù),減少醫(yī)療資源的耗費耐受性好，安全性高48內(nèi)鏡治療后PPI應(yīng)用情況下能否早期恢復(fù)使用阿司匹林？49對死亡率的影響 低劑量阿司匹林 安慰劑 P N=78 N=78 平均輸血(U) 2.72.3 3.02.0 0.36手術(shù) 0(0) 1(1.82) 1.00平均住院天數(shù) 6.53.8 6.87.4 0.71死亡 第3天 0(0) 2 (2.6) 第7天 0(0) 3(3. 9)

14、第30天 1(1.6) 7(9.2) 0.038 第58天 1(1.6) 10(14.1) 0.008停用阿司匹林增加死亡率50對再出血率的影響 低劑量阿司匹林 安慰劑 P N=78 N=78 再出血率(%) 14(14.8) 9(12.0) 0.28 第3天 3(3.9) 2 (2.6) 第30天 13(16.8) 9(12.0) 第56天 14(18.1) 9(12.0) 恢復(fù)使用阿司匹林不增加再出血率51對有潰瘍出血史但仍需使用NSAIDs的病人，即使加用PPI，依然存在復(fù)發(fā)出血的危險性上述病人使用COX-2抑制劑加PPI比單用COX-2抑制劑復(fù)發(fā)出血的危險性低對使用低劑量阿司匹林合并急

15、性潰瘍出血者，當(dāng)心臟風(fēng)險大于出血風(fēng)險時，應(yīng)盡早恢復(fù)使用阿司匹林（通常7天內(nèi)）單用氯吡格雷引起復(fù)發(fā)出血的危險性高于阿司匹林加PPI52PPIs在應(yīng)激性潰瘍中的應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍的主要致病因素 胃腸黏膜缺血 黏膜屏障破壞 黏膜缺血再灌注損傷 胃酸分泌增加 Current opinion in Critical Care 2009,15:139-14353ICU發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危人群呼吸衰竭 凝血機制障礙（機械通氣超過48h) (INR1.5或PLT50X109/L 急性肺損傷 使用抗凝治療休克低血壓 原有消化道出血 病史急性腎功能不全 胃內(nèi)低PH值急性肝衰竭 燒傷面積35%膿毒血癥 重大手術(shù)（手術(shù)

16、時間4h嚴(yán)重顱腦脊髓損傷 大劑量糖皮質(zhì)激 素治療 Current opinion in Critical Care 2009,15:139-143 Intensive Care Med 2008 ,34:1393-140554555657585960616263646566液體復(fù)蘇建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈以備輸血。大量出血者應(yīng)盡可能行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體輸入量。下列征象對血容量補充有很好的指導(dǎo)作用：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kgh；中心靜脈壓改善。67液體

17、復(fù)蘇復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20%血容量以上時）可輸入膠體擴容劑。下列情況可輸血：1、收縮壓30mmHg；2、血紅蛋白70g/L，Hct120次/分68液體復(fù)蘇血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。69止血措施：內(nèi)鏡下止血應(yīng)作為治療的首選，推薦對Forrest分級a b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，優(yōu)點是簡便易行。70止血措施：內(nèi)鏡下止血熱凝止血包括高頻電凝、氬離

18、子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)經(jīng)驗。機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。71止血措施：抑酸藥物抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，即可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。72止血措施：抑酸藥物臨床常用的包括PPIs和H2RA。臨床資料表明：1、 PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RA，起效快并可顯著降低在出血發(fā)生率；2、盡可能早的應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要；3、內(nèi)鏡介入治療后應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率及病死率。73止血措施：抑酸藥物靜脈注射PPIs劑量的選擇：大劑量如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72h；常規(guī)劑量如埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時一次。74止血措施：其他止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。