1、化工生產(chǎn)事故典型案例分析 關(guān)閉手機積極參與心態(tài)歸零遵守時間課堂要求不要大聲喧嘩注意安全注意環(huán)境衛(wèi)生保持禮儀課間要求課后要求4目錄1. 化工安全的特點1.1 化工生產(chǎn)的特點1.2 化工事故發(fā)生的特點1.3 事故致因理論2. 典型事故原因分析2.1 事故處置不當2.2 人員安全防范意識淡化2.3 裝置的本質(zhì)安全性差2.4 違章操作2.5 疏于管理2.6 工藝改造方法不當5參考書目61. 化工安全的特點1.1 化工生產(chǎn)的特點生產(chǎn)裝置大型化 目前，世界各國的化工生產(chǎn)裝置規(guī)模越來越向大型化發(fā)展。例如，我國乙烯裝置規(guī)模已達45萬噸年以上，滌綸生產(chǎn)裝置規(guī)模已達48萬噸年以上，合成氨生產(chǎn)裝置已達35萬噸年以上

2、的規(guī)模，煉油生產(chǎn)裝置的年加工能力已達500萬噸以上。通過挖潛和技術(shù)改造，生產(chǎn)裝置還會向更大的規(guī)模發(fā)展。71.1 化工生產(chǎn)的特點具有高度的連續(xù)性 化工生產(chǎn)是一個連續(xù)的生產(chǎn)過程，裝置開車投產(chǎn)后將不間斷地投料，不間斷地得到產(chǎn)品，各工序之間一環(huán)緊扣一環(huán)，緊密相聯(lián)，互相制約，具有高度的連續(xù)性。如果一個工序或者一臺設(shè)備發(fā)生故障，就會造成裝置的停車甚至會發(fā)生重大事故。 81.1 化工生產(chǎn)的特點生產(chǎn)物料的危險性大 化工生產(chǎn)過程中所使用的原材料、輔助材料、半成品和成品，絕大多數(shù)屬于易燃、可燃物質(zhì)，一旦泄漏，易形成爆炸性混合物發(fā)生燃燒、爆炸。 9生產(chǎn)過程自動化程度高 隨著科學技術(shù)的發(fā)展，加之化工生產(chǎn)本身特殊性的需

3、要，化工生產(chǎn)裝置大量采用了先進技術(shù)，如自動控制、安全聯(lián)鎖、信號報警裝置和電視監(jiān)視及顯示等。其中，應(yīng)用于生產(chǎn)過程的集散控制系統(tǒng)（DCS）已成為企業(yè)生產(chǎn)的重要硬件設(shè)施，其運行狀況直接影響著企業(yè)的安全生產(chǎn)和經(jīng)濟效益。 1.1 化工生產(chǎn)的特點101.1 化工生產(chǎn)的特點所謂安全生產(chǎn)，就是為了使生產(chǎn)過程在符合物質(zhì)條件和工作秩序下進行，防止發(fā)生人身傷亡和財產(chǎn)損失等生產(chǎn)事故，消除或控制危險、有害因素，保障人身安全與健康、設(shè)備和設(shè)施免受損壞、環(huán)境免遭破壞的總稱。 1993-2003年我國化工企業(yè)事故統(tǒng)計圖 111.2 化工事故發(fā)生的特點事故的因果性 事故的起因乃是它和其他事務(wù)相聯(lián)系的一種形式。事故是相互聯(lián)系的諸

4、原因的結(jié)果，它和其他現(xiàn)象有著直接或間接的聯(lián)系。 給人造成直接傷害的原因（或物體）是比較容易掌握的。然而，要尋找出究竟為何種原因，又是經(jīng)過何種過程而造成這樣的結(jié)果，卻非易事。因此，在制定預(yù)防措施時，應(yīng)盡最大努力掌握造成事故的直接和間接的原因，深入剖析其根源，防止同類事故重演。 12事故的因果性 2005年11月，我國中石油吉化雙苯廠大爆炸，造成多人死亡，幾十人受傷，數(shù)萬人轉(zhuǎn)移撤離，導(dǎo)致松花江水體受到嚴重污染，哈爾濱市全城及其它許多地方停水、斷水。 1.2 化工事故發(fā)生的特點131.2 化工事故發(fā)生的特點直接原因：停車時操作工疏忽大意，未將應(yīng)關(guān)閉的閥門及時關(guān)閉，誤操作導(dǎo)致進料系統(tǒng)長時間超溫引起爆裂

5、。間接原因：（1）管理不科學； （2）設(shè)備老化； （3）工業(yè)布局不合理。141.2 化工事故發(fā)生的特點事故的偶然性、必然性和規(guī)律性 從本質(zhì)上講，傷亡事故屬于在一定條件下可能發(fā)生，也可能不發(fā)生的隨機事件。 事故的發(fā)生包含著所謂偶然因素。事故的偶然因素是客觀存在的，與我們是否明了現(xiàn)象的原因全不相干?；どa(chǎn)中，正常生產(chǎn)活動時發(fā)生事故，造成死亡的占因工死亡總數(shù)的66.7，而非正常生產(chǎn)活動時僅占12。151.2 化工事故發(fā)生的特點事故的偶然性、必然性和規(guī)律性偶然因素包括：（1）化工生產(chǎn)中有許多副反應(yīng)發(fā)生，有些機理尚不完全清楚。而有些則是在危險邊緣（如爆炸極限）附近進行生產(chǎn)的，生產(chǎn)條件稍一波動就會發(fā)生嚴

6、重事故。案例：1997年7月初，山東省某煉油廠與某市東風化工廠就硝酸異辛酯中試進行了洽談。此后的一個月中，東風化工廠小試和擴大試驗都比較成功。1998年10月27日，該產(chǎn)品正式投料試車。11月6日22時46分發(fā)生了硝酸異辛酯化釜爆炸，釜蓋飛出，釜體墜落到一樓地面，3層的主廠房中第2層、3層坍塌了3/4。當班的5名工人中，重傷1人，4人不治身亡，直接經(jīng)濟損失47.5萬元。161.2 化工事故發(fā)生的特點事故的偶然性、必然性和規(guī)律性 偶然因素包括：（2）化工工藝中影響各種參數(shù)的干擾因素很多，設(shè)定的參數(shù)很容易發(fā)生偏移，而參數(shù)的偏移也是事故的根源之一。即使在自動調(diào)節(jié)過程中也會產(chǎn)生失調(diào)或失控現(xiàn)象，而人工調(diào)

7、節(jié)更易發(fā)生事故。案例：2003年3月6日，某氯堿廠由于農(nóng)藥分廠設(shè)備突然停車，導(dǎo)致氯氣壓力由0.2MPa很快升到了0.28MPa，導(dǎo)致該廠鹽酸石墨合成爐內(nèi)氫氣壓力對應(yīng)增值0.065MPa。操作工請示班長停車后，錯誤地先關(guān)閉氯氣閥門再關(guān)閉氫氣閥門，導(dǎo)致大量氫氣進入爐內(nèi)，發(fā)生爆炸。爐內(nèi)膽被炸碎。171.2 化工事故發(fā)生的特點事故的偶然性、必然性和規(guī)律性 偶然因素包括：（3）由于人的素質(zhì)或人機工程設(shè)計欠佳，往往會造成誤操作，如看錯儀表、開錯閥門等。特別是現(xiàn)代化的生產(chǎn)中，人是通過控制臺進行操作的，發(fā)生誤操作的機會更多。案例：1997年6月27日，北京某化工廠在從鐵路罐車卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使

8、輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂大量溢出，在擴散過程中遇到明火爆炸，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。181.2 化工事故發(fā)生的特點事故的偶然性、必然性和規(guī)律性 事故是由于客觀某種不安全因素的存在，隨時間進程產(chǎn)生某些意外情況而顯現(xiàn)出的一種現(xiàn)象。因它或多或少地含有偶然的本質(zhì)，故不易決定它所有的規(guī)律。但在一定范疇內(nèi)，用一定的科學儀器或手段，卻可以找出近似的規(guī)律，從外部和表面上的聯(lián)系，找出內(nèi)部的決定性的主要關(guān)系。案例：1997年7月1日，山東某化工研究所實驗車間原料工段1號環(huán)氧乙烷儲罐因氮氣中混有氨，發(fā)生了劇烈的化學反應(yīng)，嚴重超溫超壓。幸虧該研究所所長經(jīng)過目視和觸摸，根據(jù)經(jīng)驗及

9、時發(fā)現(xiàn)了危險，處理比較及時，才避免了儲罐爆炸，但儲罐已完全報廢，直接經(jīng)濟損失數(shù)萬元。191.2 化工事故發(fā)生的特點事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測性 事故往往是突然發(fā)生的。然而導(dǎo)致事故發(fā)生的因素，即“隱患或潛在危險”是早就存在，只是未被發(fā)現(xiàn)或未受到重視而已。隨著時間的推移，一旦條件成熟，就會顯現(xiàn)而釀成事故，這就是事故的潛在性。案例：2003年5月19日，黑龍江省某焦化廠加工車間，李某和張某分工合作向酸化釜加酸。李某在釜頂平臺接應(yīng)，張某在釜下通過定滑輪向釜頂平臺搬運40kg塑料桶裝濃硫酸。當酸桶接近平臺時，桶的提梁突然斷裂，98%的濃硫酸從桶中噴濺而出，造成李某腳部輕度灼傷。201.2 化工事故發(fā)生的

10、特點事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測性 事故一經(jīng)發(fā)生，就稱為過去。時間一去不復(fù)返，完全相同的事故不會再次顯現(xiàn)。然而沒有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有限措施去消除這些原因，就會再次出現(xiàn)類似的事故。應(yīng)當致力于消除這種事故的再現(xiàn)性，這是能夠做到的。 人們根據(jù)對過去事故分析所積累的經(jīng)驗和知識，以及對事故規(guī)律的認識，并使用科學的方法和手段，可以對未來可能發(fā)生的事故進行預(yù)測。事故預(yù)測就是在認識事故發(fā)生規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分了解、掌握各種可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險因素以及它們的因果關(guān)系，推斷它們發(fā)展演變的狀況和可能發(fā)生的后果。事故預(yù)測的目的在于識別和控制危險，預(yù)先采取措施，最大限度地減少事故發(fā)生的可能性。211.3

11、事故致因理論 傷亡事故致因理論是探討事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，研究事故始末過程，揭示事故本質(zhì)的理論。它研究的目的是指導(dǎo)事故預(yù)防和防止同類事故重演。目前已成為安全科學的一個基礎(chǔ)研究領(lǐng)域。 事故致因理論促進了傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過程的模型化發(fā)展，傷亡事故模型是事故分析和預(yù)測的基礎(chǔ)。221.3 事故致因理論軌跡交叉理論 設(shè)備故障（或物的不安全狀態(tài)）與人的失誤，兩事件鏈的軌跡交叉而構(gòu)成事故。若是消除了生產(chǎn)設(shè)備本質(zhì)上的事故隱患，以及人的不安全行為，則人與物兩個事件鏈的連鎖就會中斷，人與物兩事件的運動軌跡不能交叉，危險就不會出現(xiàn)，即可達到安全生產(chǎn)。231.3 事故致因理論軌跡交叉理論 軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事

12、故的情況。在實際生產(chǎn)過程中，只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起，絕大多數(shù)的事故是與二者同時相關(guān)的。例如，日本勞動省通過對50萬起工傷事故的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約4%的事故與人的不安全行為無關(guān)，只有約9%的事故與物的不安全狀態(tài)無關(guān)。案例：1995年10月1日，某集團有限公司污水處理站在對清水池進行清理時，發(fā)生硫化氫中毒，死亡3人。在清水池內(nèi)積聚大量超標的硫化氫氣體而又未做排放處理的情況下，清理工未使用切實有效的防護用具，貿(mào)然進入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，時事故發(fā)生的直接原因。241.3 事故致因理論海因里希連鎖反應(yīng)論 事故的發(fā)生是一連串事件在一定順序下發(fā)生連鎖反應(yīng)的結(jié)果。它將事

13、故原因分為五個方面：社會環(huán)境和管理欠缺，人的判斷失誤，人的不安全行為或設(shè)備、物質(zhì)潛在的危害和故障，發(fā)生事故，人體受到傷害或設(shè)備受到損失。這五個方面是按照先后順序發(fā)生的。 企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。251.3 事故致因理論海因里希連鎖反應(yīng)論 案例：2005年3月2日，某公司聚氯乙烯分廠聚合車間的操作工張某和徒弟張某聯(lián)系堿站往堿槽中打入5m3的堿液。大約過了十幾分鐘，張某見堿槽快滿了，就叫徒弟張某關(guān)閉堿槽進口閥門。徒弟張某在關(guān)閉閥門的時候，沒有聯(lián)系確認停泵，造成管道憋壓，閥門上墊片突然破裂，大量的堿液噴出。因配出

14、的位置剛好與視線平行，徒弟張某的眼睛被噴中，動彈不得。整改措施：（1）在閥門、法蘭處增設(shè)擋板。 （2）降低堿槽進口閥高度，并在閥門前增設(shè)壓力表。261.3 事故致因理論擾動起源事故理論 任何事故當它處于萌芽狀態(tài)時，就有某種擾動，即起源事件。事故形成過程是一組自覺的或不自覺的，指向某種預(yù)期的或不測結(jié)果的，而且是相繼出現(xiàn)的事件鏈。相繼事件過程是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進行的。如果行為者行為（可以是發(fā)生的任何事、運動故障、觀察或決策）得當或物受力適中，就可維持能流穩(wěn)定而不偏離，便可安全地生產(chǎn)。反之，如果行為者行為不當或發(fā)生故障，則對上述平衡產(chǎn)生擾動，就會破壞和結(jié)束自動動態(tài)平衡而開始事故的進程，導(dǎo)致

15、終了事件傷害或損壞。這種傷害或損壞又會依次引起其他變化或能量釋放。所以，該理論認為事故是從相繼事件過程中的擾動開始，最后以傷害或損壞而告終。這可稱之為“P理論”（Perturbation理論）。271.3 事故致因理論擾動起源事故理論 案例：2002年10月9日9時，某化工股份有限公司氯堿分廠液氯充裝現(xiàn)場，突然從氯壓機房內(nèi)冒出大量氯氣，現(xiàn)場人員立即帶上防毒面具，及時關(guān)閉各個正在充裝的液氯鋼瓶閥門，然后報告了公司應(yīng)急救援人員。公司迅速組織現(xiàn)場人員搶險。首先，使用2臺氯氣抽消器對泄露的氯氣進行吸收，然后組織3名應(yīng)急人員穿上防護服并佩戴空氣呼吸器進入泄露現(xiàn)場，查明泄露原因后，對泄露點進行堵漏，避免了

16、事故的進一步惡化。10時，現(xiàn)場恢復(fù)正常生產(chǎn)。281.3 事故致因理論能量意外轉(zhuǎn)移理論 事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)移于人體的過程。 人類在利用能量的同時必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發(fā)生能量違背人的意志的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發(fā)生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過了人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過來它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。291.3 事故致因理論能量意外轉(zhuǎn)移理論 能量類型產(chǎn)生的傷害事

17、故類型機械能刺傷、割傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸熱能皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身灼燙、火災(zāi)電能干擾神經(jīng)-肌肉功能、電傷觸電化學能化學性皮炎、化學性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火災(zāi)電離輻射細胞核亞細胞成分與功能的破壞反應(yīng)堆事故中，治療性與診斷性照射，濫用同位素、輻射性粉塵的作用。具體傷害結(jié)果取決于輻射作用部位和方式301.3 事故致因理論能量意外轉(zhuǎn)移理論案例：1993年年底，上海市青浦縣盈中鄉(xiāng)創(chuàng)新村某打火機廠，以“試生產(chǎn)”的名義承接了上海某

18、打火機廠25萬只一次性氣體打火機的生產(chǎn)業(yè)務(wù)。該廠房為2層樓房，樓上是辦公室，樓下是車間，其面積約為50m2，中間用玻璃隔為2間，一間為裝配間，一間為檢驗室。1月8日，在返修漏氣的打火機時，由于天氣寒冷，車間門窗緊閉。根據(jù)估算，到出事時為止，當天至少修理了15000余只打火機。12時15分左右，車間突然爆炸，房屋隨之倒塌并起火，造成樓下14人及樓上3人死亡、3人受傷的特大事故。 311.3 事故致因理論系統(tǒng)安全觀點理論 系統(tǒng)中存在危險源是事故發(fā)生的根本原因。系統(tǒng)中存在兩類危險源，一是可能發(fā)生意外釋放的能量和危險物質(zhì)；二是能量和危險物質(zhì)約束或限制措施破壞或失效的各種因素。 一起事故的發(fā)生是兩類危險

19、源共同起作用的結(jié)果。第一類危險源的存在是事故發(fā)生的前提，沒有第一類危險源就談不上能量或危險物質(zhì)的意外釋放，也就無所謂事故。另一方面，如果沒有第二類危險源破壞對第一類危險源的控制，也不會發(fā)生能量或危險物質(zhì)的意外釋放。所以，第二類危險源的出現(xiàn)是第一類危險源導(dǎo)致事故的必要條件。 在企業(yè)的實際事故預(yù)防工作中，第一類危險源客觀上已經(jīng)存在并且在設(shè)計、建造時已經(jīng)采取了必要的控制措施，因此事故預(yù)防工作的重點乃是第二類危險源的控制問題，包括對人的失誤、物的故障和外部事件進行控制。 321.3 事故致因理論系統(tǒng)安全觀點理論案例：1999年9月6日，某造紙印刷包裝集團公司污水處理分廠職工劉某，發(fā)現(xiàn)抽水泵堵塞。經(jīng)匯報

20、后，劉某到維修車間找到班長曹某。曹某下到污水池底清理，劉某和另一名職工陳某在池上邊觀看。曹某突然昏倒在池里，陳某見狀大聲呼喊“快救人”。為了救曹某，先后有5人下到池內(nèi)，并相繼昏倒。最后，職工劉某急忙帶上一個防毒面具，用繩子先后將池內(nèi)人拉了上來。經(jīng)搶救，除1人脫險外，其余4人經(jīng)搶救無效死亡。 332. 典型事故原因分析從思想上加強安全意識實行科學管理重視科學技術(shù)342. 典型事故原因分析352. 典型事故原因分析2.1 事故處置不當案例：2004年4月15日，某化工廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位1號氯冷凝器發(fā)生氯氣管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含有一定銨的冷凍鹽水進入氯氣液化系統(tǒng)，銨與氯氣發(fā)生反應(yīng)生成極易分解爆炸

21、的NCl3。16日，氯氣液化系統(tǒng)的排污罐因NCl3過量而發(fā)生首次爆炸，數(shù)厘米厚的排污罐炸出十幾米遠，成了喇叭狀。此后，全長停車，并啟動了化學事故應(yīng)急救援預(yù)案。但是，在排險過程中，有關(guān)人員為了加快氯氣處理速度，擅自對液氯儲槽進行抽吸處理，結(jié)果攪拌和振動了儲槽中的NCl3，導(dǎo)致3個液氯儲槽的連續(xù)爆炸，致使9人死亡。362. 典型事故原因分析2.2 人員安全防范意識淡化案例：2003年8月9日，淄博市臨淄區(qū)某化工企業(yè)操作工王某，在未佩戴防護面罩的情況下，清理醇酸樹酯反應(yīng)罐內(nèi)殘渣，約10min后感到頭暈、惡心，出罐休息5min，癥狀好轉(zhuǎn)后進罐繼續(xù)工作。約15min后眩暈、乏力、站立不穩(wěn)，隨即意識喪失。

22、李某發(fā)現(xiàn)后立即將其托出罐外，出罐后李某也出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、步態(tài)蹣跚現(xiàn)象。廠方立即將他們送入齊魯石化中心醫(yī)院進行搶救，確診為急性甲苯中毒。372. 典型事故原因分析2.3 裝置的本質(zhì)安全性差 本質(zhì)安全的工廠，依靠化學和物理學來預(yù)防事故，而不是依靠控制系統(tǒng)、聯(lián)鎖和冗長而特殊的操作程序來預(yù)防事故。 一般情況下，過程的安全依賴于多層次的保護。第一層保護是過程設(shè)計特征，接下來的層次包括控制系統(tǒng)、聯(lián)鎖、安全切斷系統(tǒng)、保護系統(tǒng)、警報和應(yīng)急反應(yīng)計劃。本質(zhì)安全是所有保護層次的一部分，直接面向過程設(shè)計特征。預(yù)防事故的最好方法就是增加過程設(shè)計的安全特征來防止危險情形。382. 典型事故原因分析2.3 裝置的本質(zhì)安全性差案例：1994年6月24日，四川自貢某化工公司綜合樓外的氫氣管產(chǎn)生兩處銹蝕，發(fā)生泄漏。由于氫氣管埋于地下，又從地溝上鋪過，氫氣竄入地溝，在綜合樓段地溝中大量積聚。在氫氣沿地溝中電纜管進入底樓房間的電源插座箱中后，達到爆炸范圍。當開合電源插座箱的開關(guān)時，產(chǎn)生電火花，引爆混合氣體，發(fā)生劇烈爆炸，導(dǎo)